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【摘要】 目的：了解鲍曼不动杆菌的感染情况及其耐药性，为临床合理应用抗生素提供科学依据。方法：收集本院临床分离的鲍曼不动杆菌91株，分析其科室分布、标本来源及耐药情况。结果：鲍曼不动杆菌主要分布在神经外科病房、干诊三病房和呼吸病房，均为26.4%，以痰液分离最多，为87.9%；哌来西林/他唑巴坦耐药率为32.8%、亚胺培南和美罗培南耐药率为34.0%。结论：鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，应加强医院耐药菌株的监测，指导临床合理使用抗生素，采取有效的防范措施最大限度减少鲍曼不动杆菌感染。
【关键词】 鲍曼不动杆菌； 耐药性； 分布
鲍曼不动杆菌为革兰阴性非发酵菌，常存在于人的皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，是重要的条件致病菌。近年来，随着大量广谱抗菌药物的应用，由鲍曼不动杆菌引起的感染特别是多重耐药菌株的感染有增多的趋势[1]。为了给临床医生合理使用抗生素提供依据，现对本院2013年分离自门诊及住院患者标本的鲍曼不动杆菌临床分布及耐药情况进行回顾性分析，现将耐药情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2013年门诊及住院患者各类标本如痰、脓液、尿液、腹腔引流液等临床标本中分离的鲍曼不动杆菌91株（排除重复菌株），其中痰液标本最多，占87.9%（80/91），其次为尿液5.5%（5/91）、伤口分泌物4.4%（4/91）、其他2.2%（2/91）。标本采集严格按照无菌操作进行，并立即送检。
1.2 细菌鉴定及药敏试验 所有分离菌株严格按《全国检验技术操作规程》及采用法国生物梅里埃ATB Expression半自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验[2]。结果参照2012年美国临实验室标准化协会药敏判断标准判读结果[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853（购自辽宁省临检中心）。
1.3 统计学处理 采用WHONET 5.6统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示。
2 结果
2.1 科室分布情况 依次为神经外科病房、干诊三病房和呼吸病房，均为26.4%（24/91）；干诊二病房和肾内病房均为6.6%（6/91）；循环二病房4.4%（4/91）；神经内一科病房1.1%（1/91）；泌尿外科病房1.1%（1/91）；普外科病房1.1%（1/91）。
2.2 91株鲍曼不动杆菌药敏结果 亚胺培南和美罗培南的敏感率最高，为64.0%，其次是阿米卡星59.2%、哌来西林/他唑巴坦为59.2%、左氧氟沙星56.1%、环丙沙星56.0%；耐药率最高的为头孢吡肟75.0%、头孢他啶70.0%；其次分别为为哌拉西林54.0%、庆大霉素50.0%、妥布霉素48.0%、复方新诺明46.0%，见表1。
3 讨论
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii BA）为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等[4]。随着鲍曼不动杆菌的耐药率有逐年增加的趋势，因此有必要定期对一定地区一定医院分离的鲍曼不动杆菌的流行情况及药敏结果进行分析，以指导临床用药。
本研究结果显示本院分离的鲍曼不动杆菌大部分以痰液为主，来自呼吸道，分离科室主要为神经外科病房、干诊三病房和呼吸病房，均为26.4%（24/91），这与国内的报道基本相一致[5-9]。这可能是由于这些科室的或者病情较重、或伴有呼吸道疾患，痰液易淤积于肺内，有利于鲍曼不动杆菌滋生，尤其使用呼吸机的患者可能其呼吸道黏膜屏障受损，更容易发生鲍曼不动杆菌或其他细菌感染。
本研究药敏结果提示本院鲍曼不动杆菌的耐药现象非常严重，对三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）的耐药率达到75.0%、70.0%；对四代头孢菌素（头孢吡肟）等耐药率也高达45.4%。曾作为治疗革兰阴性菌感染首选药物的碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南其耐药率为34.0%，低于2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测结果[10]。因此目前还可以作为本院治疗鲍曼不动杆菌的首选药物。另外本研究结果显示哌来西林/他唑巴坦的耐药率为32.8%，也低于2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测结果[10]，这可能与本院较少使用此药有关。值得注意的是在本次研究中出现35株（38.5%）多重耐药（MDR）和22株（24.2%）泛耐药（PDR）鲍曼不动杆菌菌株。目前临床上治疗MDR株感染主要采用酶抑制剂、米诺环素，或两者合用[11]，但耐药率也呈逐年上升趋势。多黏菌素作为抗鲍曼不动杆菌感染最后杀手锏，由于其毒副作用较强未在临床上广泛使用，但国外有文献[12]报道已有对多黏菌素耐药的菌株出现。
鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有天然的耐药性，且具有复杂的耐药机制，主要机制：碳青霉烯酶的产生，苯唑西林酶是鲍曼不动杆菌中最重要的碳青霉烯酶，可以水解碳青霉烯类药物；与青霉素结合蛋白的亲和力下降；药物外排泵的过度表达，可以将氨基糖苷类、氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类抗菌药物泵出细菌细胞外；对高产AmpC酶伴外膜孔蛋白的丢失，使得细胞内有效药物浓度减少，而耐药等因素导致头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类交叉耐药，甚至出现“全耐药”的菌株[13-14]。
总之，应合理使用抗菌药物，以延迟细菌产生耐药性，加强细菌耐药性监测和流行病学调查，加强对新型有效抗菌药物的研制，才能更好应对鲍曼不动杆菌及其所致感染带来的挑战。
参考文献
[1]马玲，袁酷.2006-2009年鲍曼不动杆菌感染分布特征及耐药性变迁[J].重庆医科大学学报，2010，35（11）：1737-1741. [2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：827-829.
[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；twenty-second informational supplement[S].CISI，2012：M100-S22.
[4]吴春阳.顾国浩，钱雪峰.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展[J].国际检验医学杂志，2013，34（2）：174-176.
[5]侯德凤，姜友珍，刘海燕，等.多重耐药鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].临床合理用药，2013，6（5）：95-96.
[6]王虹，白瑞霞，贾海琴.医院感染鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].新疆医科大学学报，2013，36（2）：235-238.
[7] Cortes J A，Leal A L，Montaz A M，et al.Frequency of microorganisms isolated in patients with bacteremia in intensive care units in Colombia and their resistance profiles[J].Braz J Infect Dis，2013，14（5）：25-26.
[8]汪亚丽，张姚，魏世刚.244株鲍曼不动杆菌临床分布特点及药敏结果分析[J].医学检验与临床，2013，3（24）：39-40.
[9]杨仲花，胡玫，刘凤，等.鲍曼不动杆菌241株的临床分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，3（10）：518-519.
[10]张辉，张小江，徐英春，等.2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂，2013，5（13）：342-348.
[11]林梅瑟，许建平，张贻雯.头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗鲍曼不动杆菌呼吸机相关肺炎临床观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21（3）：554-556.
[12] Napier B A，Burd E M，Satola S W，et al.Clinical use of colistin induces cross-resistance to host antimicrobials in acinetobacter baumannii[J].NCBI，2013，4（3）：21.
[13]杨超，刘大钺，张恒，等.神经外科重症监护病房鲍氏不动杆菌感染与耐药性分析[J].中华医院感染杂志，2011，21（17）：3719-3721.
[14]胡巧娟，胡志东，李静，等.耐亚胺培南鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶及整合子分布[J].中华检验医学杂志，2011，34（4）：363-366.
（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 鲍曼不动杆菌； 耐药性； 分布
鲍曼不动杆菌为革兰阴性非发酵菌，常存在于人的皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，是重要的条件致病菌。近年来，随着大量广谱抗菌药物的应用，由鲍曼不动杆菌引起的感染特别是多重耐药菌株的感染有增多的趋势[1]。为了给临床医生合理使用抗生素提供依据，现对本院2013年分离自门诊及住院患者标本的鲍曼不动杆菌临床分布及耐药情况进行回顾性分析，现将耐药情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2013年门诊及住院患者各类标本如痰、脓液、尿液、腹腔引流液等临床标本中分离的鲍曼不动杆菌91株（排除重复菌株），其中痰液标本最多，占87.9%（80/91），其次为尿液5.5%（5/91）、伤口分泌物4.4%（4/91）、其他2.2%（2/91）。标本采集严格按照无菌操作进行，并立即送检。
1.2 细菌鉴定及药敏试验 所有分离菌株严格按《全国检验技术操作规程》及采用法国生物梅里埃ATB Expression半自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验[2]。结果参照2012年美国临实验室标准化协会药敏判断标准判读结果[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853（购自辽宁省临检中心）。
1.3 统计学处理 采用WHONET 5.6统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示。
2 结果
2.1 科室分布情况 依次为神经外科病房、干诊三病房和呼吸病房，均为26.4%（24/91）；干诊二病房和肾内病房均为6.6%（6/91）；循环二病房4.4%（4/91）；神经内一科病房1.1%（1/91）；泌尿外科病房1.1%（1/91）；普外科病房1.1%（1/91）。
2.2 91株鲍曼不动杆菌药敏结果 亚胺培南和美罗培南的敏感率最高，为64.0%，其次是阿米卡星59.2%、哌来西林/他唑巴坦为59.2%、左氧氟沙星56.1%、环丙沙星56.0%；耐药率最高的为头孢吡肟75.0%、头孢他啶70.0%；其次分别为为哌拉西林54.0%、庆大霉素50.0%、妥布霉素48.0%、复方新诺明46.0%，见表1。
3 讨论
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii BA）为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等[4]。随着鲍曼不动杆菌的耐药率有逐年增加的趋势，因此有必要定期对一定地区一定医院分离的鲍曼不动杆菌的流行情况及药敏结果进行分析，以指导临床用药。
本研究结果显示本院分离的鲍曼不动杆菌大部分以痰液为主，来自呼吸道，分离科室主要为神经外科病房、干诊三病房和呼吸病房，均为26.4%（24/91），这与国内的报道基本相一致[5-9]。这可能是由于这些科室的或者病情较重、或伴有呼吸道疾患，痰液易淤积于肺内，有利于鲍曼不动杆菌滋生，尤其使用呼吸机的患者可能其呼吸道黏膜屏障受损，更容易发生鲍曼不动杆菌或其他细菌感染。
本研究药敏结果提示本院鲍曼不动杆菌的耐药现象非常严重，对三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）的耐药率达到75.0%、70.0%；对四代头孢菌素（头孢吡肟）等耐药率也高达45.4%。曾作为治疗革兰阴性菌感染首选药物的碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南其耐药率为34.0%，低于2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测结果[10]。因此目前还可以作为本院治疗鲍曼不动杆菌的首选药物。另外本研究结果显示哌来西林/他唑巴坦的耐药率为32.8%，也低于2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测结果[10]，这可能与本院较少使用此药有关。值得注意的是在本次研究中出现35株（38.5%）多重耐药（MDR）和22株（24.2%）泛耐药（PDR）鲍曼不动杆菌菌株。目前临床上治疗MDR株感染主要采用酶抑制剂、米诺环素，或两者合用[11]，但耐药率也呈逐年上升趋势。多黏菌素作为抗鲍曼不动杆菌感染最后杀手锏，由于其毒副作用较强未在临床上广泛使用，但国外有文献[12]报道已有对多黏菌素耐药的菌株出现。
鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有天然的耐药性，且具有复杂的耐药机制，主要机制：碳青霉烯酶的产生，苯唑西林酶是鲍曼不动杆菌中最重要的碳青霉烯酶，可以水解碳青霉烯类药物；与青霉素结合蛋白的亲和力下降；药物外排泵的过度表达，可以将氨基糖苷类、氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类抗菌药物泵出细菌细胞外；对高产AmpC酶伴外膜孔蛋白的丢失，使得细胞内有效药物浓度减少，而耐药等因素导致头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类交叉耐药，甚至出现“全耐药”的菌株[13-14]。
总之，应合理使用抗菌药物，以延迟细菌产生耐药性，加强细菌耐药性监测和流行病学调查，加强对新型有效抗菌药物的研制，才能更好应对鲍曼不动杆菌及其所致感染带来的挑战。
参考文献
[1]马玲，袁酷.2006-2009年鲍曼不动杆菌感染分布特征及耐药性变迁[J].重庆医科大学学报，2010，35（11）：1737-1741. [2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：827-829.
[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；twenty-second informational supplement[S].CISI，2012：M100-S22.
[4]吴春阳.顾国浩，钱雪峰.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展[J].国际检验医学杂志，2013，34（2）：174-176.
[5]侯德凤，姜友珍，刘海燕，等.多重耐药鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].临床合理用药，2013，6（5）：95-96.
[6]王虹，白瑞霞，贾海琴.医院感染鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].新疆医科大学学报，2013，36（2）：235-238.
[7] Cortes J A，Leal A L，Montaz A M，et al.Frequency of microorganisms isolated in patients with bacteremia in intensive care units in Colombia and their resistance profiles[J].Braz J Infect Dis，2013，14（5）：25-26.
[8]汪亚丽，张姚，魏世刚.244株鲍曼不动杆菌临床分布特点及药敏结果分析[J].医学检验与临床，2013，3（24）：39-40.
[9]杨仲花，胡玫，刘凤，等.鲍曼不动杆菌241株的临床分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，3（10）：518-519.
[10]张辉，张小江，徐英春，等.2011年中国CHINA不动杆菌属细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂，2013，5（13）：342-348.
[11]林梅瑟，许建平，张贻雯.头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗鲍曼不动杆菌呼吸机相关肺炎临床观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21（3）：554-556.
[12] Napier B A，Burd E M，Satola S W，et al.Clinical use of colistin induces cross-resistance to host antimicrobials in acinetobacter baumannii[J].NCBI，2013，4（3）：21.
[13]杨超，刘大钺，张恒，等.神经外科重症监护病房鲍氏不动杆菌感染与耐药性分析[J].中华医院感染杂志，2011，21（17）：3719-3721.
[14]胡巧娟，胡志东，李静，等.耐亚胺培南鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶及整合子分布[J].中华检验医学杂志，2011，34（4）：363-366.
（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：蔡元元）