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[摘要]目的：探讨部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂的方法和疗效。方法：对15例（2007年～2011年）（19只眼）中重度上睑下垂患者行部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术。结果：术后随访6个月～3年，本组15例（19只眼）中重度上睑下垂均矫正满意（外观满意，弧度自然）。早期均有不同程度的眼睑闭合不全的情况，一般术后1～3个月内完全恢复，无并发症发生。结论：部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术，此手术操作简单，并发症少，而且疗效确切。
[关键词]部分睑板全层切除；提上睑肌缩短；中重度上睑下垂
[中图分类号]R777.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-0917-02
上睑下垂是指上睑的提上睑肌和Müller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂，即在向前方注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2mm。上睑下垂向前注视时，上睑缘位置异常降低，轻度下垂者不遮盖瞳孔，但影响外观，严重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。上睑下垂是一种眼科常见病，大多数为先天性，少数为后天性的，是提上睑肌功能不全或完全丧失所致的外眼畸形，由于对外貌的影响较大甚至影响视功能，因而患者求治迫切。正常人在无额肌参与的情况下双眼自然平视时，上睑覆盖上方角膜1.5～2mm，各种原因造成的上睑缘位置低于此界为上睑下垂。正常位置（位于瞳孔上缘与角膜缘之间的中间水平线上）以下2mm内为轻度下垂，正常位置下2～4mm为中度，正常位置下大于4mm为重度。上睑下垂多采取手术治疗，并根据测量提上睑肌功能和睑裂的情况来决定手术方法。临床上常用的矫正术主要有两种：提上睑肌缩短术和借助额肌力量手术。对于轻中度上睑下垂常采用提上睑肌缩短术，而重度上睑下垂采用借助额肌力量的手术，因各种方法都有一定的优缺点和适应证以及手术后经常存在一些问题，如矫正不足或过度矫正等，影响手术后效果。我院2007年3月～2011年6月，采用部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术治疗中重度上睑下垂取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组上睑下垂15例，中度8例，重度7例，共19只眼，其中男性9例，女性6例，单侧11例，双侧4例，年龄7～38岁，所有患者提上睑肌肌力存在，约1～7mm，bell氏征阳性。
1.2 手术方法：完善术前检查，明确无手术禁忌症。患者取仰卧位，轻闭双眼，用美蓝画出患眼重睑切口线。如为单眼上睑下垂则参考健眼，画线略低于健眼1mm为佳，如为双眼上睑下垂，画线距睑缘4～6mm。术眼结膜腔内滴表麻药爱尔凯因2～3滴，2%利多卡因（含1/10000盐酸肾上腺素）做上睑皮下及穹窿部结膜下局部浸润麻醉。麻醉起效，沿美兰画线于上睑皱襞处切开皮肤，分离睑缘皮肤和眼轮匝肌，轻轻提起切口下眼轮匝肌，剪除睑板前部眼轮匝肌，充分暴露睑板，去除眶隔内多余脂肪，并沿眶隔后壁向上分离提上睑肌至所需缩短长度。在睑板和提上睑肌腱膜交界处横行剪开睑板和睑结膜全层，按上睑下垂程度梭型去除1～3mm全层睑板及结膜，睑板去除不宜超过睑板宽度的1/2，提起切口上缘，结膜下注射2%利多卡因（含1/10 000盐酸肾上腺素），便于结膜、Müller肌及上睑提肌分离，用眼科剪沿结膜、Müller肌下平面游离提上睑肌，在内外眦处纵行剪开提上睑肌所需长度，必要时剪开内、外侧角，并去除切口上缘Müller氏肌、部分结膜以防结膜脱垂，切口下缘结膜用8-0丝线做结膜下缝合，勿使缝线穿透睑结膜，根据预先计算，用6-0丝线将缩短已游离的提上睑肌和睑板中上段褥式缝合，暂打活结，调整缩短提上睑肌量应使平视时上睑在角膜上缘水平。观察上睑弧度良好，无睑球分离，无上睑内外翻畸形，三角眼等，去除多余上睑提肌，皮肤切口按常规重睑术缝合，再次和睑板前上睑提肌固定，形成重睑线。术后外涂抗生素眼膏，加压包扎24h，术后48h内间断冰敷。对于单眼上睑下垂，为保持对眼一致，一般可行对侧眼上睑提肌折叠或单纯重睑术。白天术眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，术后6天拆除皮肤缝线。
2 结果
本组15例19只眼，术后6天拆线时均有轻度眼睑闭合不全，其中13例术后1个月眼睑逐渐闭合正常，2例术后3个月眼睑闭合正常。均随访6个月至3年，均弧度优美，外形自然，效果满意，均未再发上睑下垂，无暴露性角膜炎或睑内翻畸形等并发症发生。典型病例如图1、2。
3 讨论
中重度上睑下垂往往通过额肌过分收缩或仰头视物来摆脱下垂时上睑对视物的遮挡，多数患者造成额部皱纹增多增深，眉毛上抬，影响外观，并可致儿童弱视。应及早手术治疗。
上睑下垂修复治疗方法很多，各有利弊，额肌瓣法和提上睑肌缩短术是上睑下垂矫正手术的基本术式，其中提上睑肌缩短术式较为常见，但术后矫正不足的现象时有发生，发生原因多为手术经验不足，术中提上睑肌切除量不够等。
临床重度上睑下垂因提上睑肌缩短难达到上睑缩短量，通常采用额肌筋膜瓣法及额及悬吊法，但额肌瓣法因提上睑肌方向垂直向上，不符合正常生理结构术，中出血量较多，且有可能损伤面神经额支。额肌筋膜瓣法因肌瓣较厚伸缩性较差，通常术后上睑臃肿，易发生上睑迟滞、上睑闭合不全现象。笔者利用部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂，符合生理要求，术后外形自然上睑不臃肿。
提上睑肌肌力通常和下垂的程度成正比，肌力越差需缩短提上睑肌量越多。通常每缩短提上睑肌4～6mm可提高上睑1mm。而切除睑板1mm即可提高上睑1mm，大大减少了上睑提肌缩短量。Müller氏肌上下睑各一块，长约12mm 宽约15 mm，受交感神经支配。Müller氏肌兴奋时，可增宽睑裂3mm左右。术前笔者采用新福林实验测定Müller氏肌功能，于上睑穹窿滴10%新福林2次，其中间隔1min，观察5min，测量原位注视时角膜中央反光到上睑缘的距离而不是测睑裂高度。因为后者反映新福林对上下睑Müller氏肌的兴奋作用，故用前者来判断较后者更为正确。通常切除Müller氏肌3mm，可矫正上睑下垂1mm，去除一定量上睑结膜可有效防止术后睑结膜脱垂这一并发症，本术式在缩短提上睑肌的同时，联合切除上睑部分皮肤、部分睑板，结膜及Müller肌，更能增强提上睑效果，弥补提上睑肌肌力差的缺陷。
本术式亦有其局限性，睑板是眼睑的支架，部分睑板结膜切除并不影响其对眼睑的支撑作用，但切除睑板的量不能超过60%。如切除过多会导致上睑内翻，女性睑板宽度一般为6～8mm，男性为7～9mm，睑板切除约在2～4mm。对结膜缝合要求也比较高，一定不能穿透结膜全层，可连续缝合，否则缝线易摩擦角膜，形成角膜炎。术后患者都会出现程度不等的眼睑闭合不全，术后加强护理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，完全可以避免出现暴露性角膜炎。拆线1～3个月后眼睑闭合正常。部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂，并发症少，疗效确切，符合生理需要，对上睑提肌尚存的中重度上睑下垂患者是一种较理想术式。
[参考文献]
[1]张涤生,赵平萍,王恩远,等.实用美容外科学[Ｍ].上海：上海科学技术出版社,1990:29.
[2]毛海燕.眼科手术学[M],2版.北京：人民卫生出版社,1997:168- 182.
[3]倪卓,眼的解剖组织学及其临床应用[Ｍ].上海医科大学出版社,1993:32.
[4]徐乃江.眼整形手术技术[Ｍ].上海：同济大学出版社,1990:312.
[5]吴静,徐能武,周晶,等.睑板部分切除联合上睑提肌缩短治疗中重度上睑下垂临床观察[J].山西医药杂志,2009:38（11）：979-980.
[6]返西宁.提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂临床分析[J].国际眼科杂志,2004,4（3）：1738-1739.
[收稿日期]2012-02-28 [修回日期]2012-04-19
编辑/张惠娟
[关键词]部分睑板全层切除；提上睑肌缩短；中重度上睑下垂
[中图分类号]R777.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-0917-02
上睑下垂是指上睑的提上睑肌和Müller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂，即在向前方注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2mm。上睑下垂向前注视时，上睑缘位置异常降低，轻度下垂者不遮盖瞳孔，但影响外观，严重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。上睑下垂是一种眼科常见病，大多数为先天性，少数为后天性的，是提上睑肌功能不全或完全丧失所致的外眼畸形，由于对外貌的影响较大甚至影响视功能，因而患者求治迫切。正常人在无额肌参与的情况下双眼自然平视时，上睑覆盖上方角膜1.5～2mm，各种原因造成的上睑缘位置低于此界为上睑下垂。正常位置（位于瞳孔上缘与角膜缘之间的中间水平线上）以下2mm内为轻度下垂，正常位置下2～4mm为中度，正常位置下大于4mm为重度。上睑下垂多采取手术治疗，并根据测量提上睑肌功能和睑裂的情况来决定手术方法。临床上常用的矫正术主要有两种：提上睑肌缩短术和借助额肌力量手术。对于轻中度上睑下垂常采用提上睑肌缩短术，而重度上睑下垂采用借助额肌力量的手术，因各种方法都有一定的优缺点和适应证以及手术后经常存在一些问题，如矫正不足或过度矫正等，影响手术后效果。我院2007年3月～2011年6月，采用部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术治疗中重度上睑下垂取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组上睑下垂15例，中度8例，重度7例，共19只眼，其中男性9例，女性6例，单侧11例，双侧4例，年龄7～38岁，所有患者提上睑肌肌力存在，约1～7mm，bell氏征阳性。
1.2 手术方法：完善术前检查，明确无手术禁忌症。患者取仰卧位，轻闭双眼，用美蓝画出患眼重睑切口线。如为单眼上睑下垂则参考健眼，画线略低于健眼1mm为佳，如为双眼上睑下垂，画线距睑缘4～6mm。术眼结膜腔内滴表麻药爱尔凯因2～3滴，2%利多卡因（含1/10000盐酸肾上腺素）做上睑皮下及穹窿部结膜下局部浸润麻醉。麻醉起效，沿美兰画线于上睑皱襞处切开皮肤，分离睑缘皮肤和眼轮匝肌，轻轻提起切口下眼轮匝肌，剪除睑板前部眼轮匝肌，充分暴露睑板，去除眶隔内多余脂肪，并沿眶隔后壁向上分离提上睑肌至所需缩短长度。在睑板和提上睑肌腱膜交界处横行剪开睑板和睑结膜全层，按上睑下垂程度梭型去除1～3mm全层睑板及结膜，睑板去除不宜超过睑板宽度的1/2，提起切口上缘，结膜下注射2%利多卡因（含1/10 000盐酸肾上腺素），便于结膜、Müller肌及上睑提肌分离，用眼科剪沿结膜、Müller肌下平面游离提上睑肌，在内外眦处纵行剪开提上睑肌所需长度，必要时剪开内、外侧角，并去除切口上缘Müller氏肌、部分结膜以防结膜脱垂，切口下缘结膜用8-0丝线做结膜下缝合，勿使缝线穿透睑结膜，根据预先计算，用6-0丝线将缩短已游离的提上睑肌和睑板中上段褥式缝合，暂打活结，调整缩短提上睑肌量应使平视时上睑在角膜上缘水平。观察上睑弧度良好，无睑球分离，无上睑内外翻畸形，三角眼等，去除多余上睑提肌，皮肤切口按常规重睑术缝合，再次和睑板前上睑提肌固定，形成重睑线。术后外涂抗生素眼膏，加压包扎24h，术后48h内间断冰敷。对于单眼上睑下垂，为保持对眼一致，一般可行对侧眼上睑提肌折叠或单纯重睑术。白天术眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，术后6天拆除皮肤缝线。
2 结果
本组15例19只眼，术后6天拆线时均有轻度眼睑闭合不全，其中13例术后1个月眼睑逐渐闭合正常，2例术后3个月眼睑闭合正常。均随访6个月至3年，均弧度优美，外形自然，效果满意，均未再发上睑下垂，无暴露性角膜炎或睑内翻畸形等并发症发生。典型病例如图1、2。
3 讨论
中重度上睑下垂往往通过额肌过分收缩或仰头视物来摆脱下垂时上睑对视物的遮挡，多数患者造成额部皱纹增多增深，眉毛上抬，影响外观，并可致儿童弱视。应及早手术治疗。
上睑下垂修复治疗方法很多，各有利弊，额肌瓣法和提上睑肌缩短术是上睑下垂矫正手术的基本术式，其中提上睑肌缩短术式较为常见，但术后矫正不足的现象时有发生，发生原因多为手术经验不足，术中提上睑肌切除量不够等。
临床重度上睑下垂因提上睑肌缩短难达到上睑缩短量，通常采用额肌筋膜瓣法及额及悬吊法，但额肌瓣法因提上睑肌方向垂直向上，不符合正常生理结构术，中出血量较多，且有可能损伤面神经额支。额肌筋膜瓣法因肌瓣较厚伸缩性较差，通常术后上睑臃肿，易发生上睑迟滞、上睑闭合不全现象。笔者利用部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂，符合生理要求，术后外形自然上睑不臃肿。
提上睑肌肌力通常和下垂的程度成正比，肌力越差需缩短提上睑肌量越多。通常每缩短提上睑肌4～6mm可提高上睑1mm。而切除睑板1mm即可提高上睑1mm，大大减少了上睑提肌缩短量。Müller氏肌上下睑各一块，长约12mm 宽约15 mm，受交感神经支配。Müller氏肌兴奋时，可增宽睑裂3mm左右。术前笔者采用新福林实验测定Müller氏肌功能，于上睑穹窿滴10%新福林2次，其中间隔1min，观察5min，测量原位注视时角膜中央反光到上睑缘的距离而不是测睑裂高度。因为后者反映新福林对上下睑Müller氏肌的兴奋作用，故用前者来判断较后者更为正确。通常切除Müller氏肌3mm，可矫正上睑下垂1mm，去除一定量上睑结膜可有效防止术后睑结膜脱垂这一并发症，本术式在缩短提上睑肌的同时，联合切除上睑部分皮肤、部分睑板，结膜及Müller肌，更能增强提上睑效果，弥补提上睑肌肌力差的缺陷。
本术式亦有其局限性，睑板是眼睑的支架，部分睑板结膜切除并不影响其对眼睑的支撑作用，但切除睑板的量不能超过60%。如切除过多会导致上睑内翻，女性睑板宽度一般为6～8mm，男性为7～9mm，睑板切除约在2～4mm。对结膜缝合要求也比较高，一定不能穿透结膜全层，可连续缝合，否则缝线易摩擦角膜，形成角膜炎。术后患者都会出现程度不等的眼睑闭合不全，术后加强护理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，完全可以避免出现暴露性角膜炎。拆线1～3个月后眼睑闭合正常。部分睑板全层切除联合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂，并发症少，疗效确切，符合生理需要，对上睑提肌尚存的中重度上睑下垂患者是一种较理想术式。
[参考文献]
[1]张涤生,赵平萍,王恩远,等.实用美容外科学[Ｍ].上海：上海科学技术出版社,1990:29.
[2]毛海燕.眼科手术学[M],2版.北京：人民卫生出版社,1997:168- 182.
[3]倪卓,眼的解剖组织学及其临床应用[Ｍ].上海医科大学出版社,1993:32.
[4]徐乃江.眼整形手术技术[Ｍ].上海：同济大学出版社,1990:312.
[5]吴静,徐能武,周晶,等.睑板部分切除联合上睑提肌缩短治疗中重度上睑下垂临床观察[J].山西医药杂志,2009:38（11）：979-980.
[6]返西宁.提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂临床分析[J].国际眼科杂志,2004,4（3）：1738-1739.
[收稿日期]2012-02-28 [修回日期]2012-04-19
编辑/张惠娟