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【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】本文论述了维生素、健脑、保肝药物、盐酸苯海索、氯丙嗦、氯氮平、碳酸铿、三环类抗忧郁剂、抗焦虑和镇静催眠药在精神科临床应用的利弊，及药物的联合应用。
【关键词】精神科；药物疗法；药物评述
本人经过多年工作实践，发现临床用药存在一定的问题。现结合本人多年工作经验所得及本人的临床经验，对有关问题谈一些粗浅的看法。
1.维生素、健脑、保肝药物的使用
很多临床医师对各类精神疾病习惯于合用维生素、健脑、保肝药物，如维生素C、脑复康、肌昔片等。这些药物固然没有严重的副反应，但与治疗目的并无直接关系，同时增加了病人的医疗负担。此外药品过多病人有抵触甚至反感情绪，因此而拒药、藏药、丢药，得不尝失。当然如果病人有肝损害、脑萎缩，使用这类药物则另当别论。有报道称vE对迟发性运动障碍（TD）、月经紊乱、周期性发作和加重的精神疾病有效，但缺乏严格的对照，结果难以依赖。另有人报道VB。和异丙嗦合用对TD有效，但均只是零星的报道缺乏统计学意义。维生素、健脑、保肝药物对精神疾病特别重性精神病没有肯定的治疗效果，不宜常规使用。
2.盐酸苯海索（安坦）
使用传统抗精神病药物加用安坦似乎已成了一种医疗常规，但事实上并非每个病人都出现锥体外系反应，而且锥体外系反应极少导致严重的后果，即便出现也容易处理。另有报道安坦可能降低抗精神病药物的疗效，故对住院病人不宜常规合用安坦。有些医院已下放安坦的使用权给护士，出现锥体外系反应由护士给药有其可取之处。氯氮平本身具有较强的抗胆碱作用，且中枢作用的主要部位并不在黑质纹状体，因而少见锥体外系反应。氯氮平和安坦同时使用在理论上来讲是难以行通的甚至于是错误的，二者并用易致大便秘结甚至麻痹性肠梗阻。然而临床上确实可见氯氮平致锥体外系反应，但比例不超过5环，通常反应也相当轻微，因此没有必要预防性地使用安坦。笔者主张门诊病人在使用经典抗精神病药物的同时常规合用安坦，以免在院外出现锥体外系反应引起病人恐惧难受而拒绝治疗。
此外，病人在服用三环类抗忧郁剂的情况下要慎用安坦，因为三环类药物亦有较强的抗胆碱作用，二者原则上不要合用。
3.氯丙嗦
氯丙嗦仍是世界上使用最广泛的抗精神病药物。目前，氯丙嗓的使用频度仍居第一，但比例比前明显下降。氯丙嘻的疗效非常肯定.对以阳性症状为主的初发病例，笔者主张首选。精神药物的选用并无严格的等级秩序，但临床上可见某些用各种药物（包括氯氮平）无效者用氯丙嗓反而有效。氯丙嚓对于精神病正如青霉素对于躯体感染一样，至少20～30年内不会被淘汰，仍具有旺盛的生命力。另有报道大剂量氯丙嗦突然停药出现急性戒断反应导致澹妄状态，氯丙嗦使血液粘度增高出现下肢静脉血栓应引起注意。体位性低血压是氛丙嚓的一个常见但又被忽视的副反应。湖北某医院对2例急性分裂症静脉滴注氯丙嗓，输液结束后病人下床活动栽倒在地，导致颅内血肿死亡。因此静脉或肌肉注射氯丙嗓后一定要保证足够的卧床时间。
4.氛氮平
氯氮平由于疗效肯定，少见锥体外系反应，特别是对面部表情的影响较小，医生、病人和家属均乐于接受，因此而广泛使用。国内调查其使用频度已居第2位，仅次于氯丙嗓，在很多基层医院已居第1位。但氯氮平相对容易导致白细胞减少和粒细胞缺乏，因此最好不要首选。很多医生连基本的白细胞计数亦未检查，这毕竟是危险的。另有儿点提请读者注意：不同病人同一剂量血药浓度可相差8倍之多；大量抽烟者血药浓度相对较高；女性月经期血药浓度比非行经期高20%～30%；老年与青年同等剂量下血药浓度可达2：1；氯氮平与碳酸锉或卡马西平合用可导致恶性症状群；氯氮平的治疗窗为150～300ng/ml（血浆），在治疗窗之外增加浓度并不一定增加疗效，某些基层医院氯氮平用量达千余毫克，其必要性有待审查。尽管治疗窗对临床用药有一定指导意义，但它并不是通用法则，有其局限性和相对性。有一分裂病人长期由笔者随访治疗，每月服用氯氮平25mg便达到满意的维持治疗效果。曾试验性地停用氯氮平，但停用后失眠、幻觉妄想复现，加服氯氮平25mg/d症状消失，至今3年不曾发作并且完成了大学学业。维持治疗应以最小剂量维持最佳效果。至于用药量小到多少因人而异，不要过多地受理论框架的束缚。
5.碳酸锉
碳酸铿对躁狂症具有肯定的疗效，但由于其治疗量中毒量十分接近以及频发的消化道反应而受到精神科医生的冷落。对躁狂症很多医生单纯用氯丙嗦、氯氮平或氟呱陡醇治疗，疗效同样是肯定的。但多数专家认为抗精神病药物对躁狂症有治疗作用但无预防作用，因此碳酸铿的使用仍然是必要的。有报告称氯丙哮和碳酸铿合用，突然停用氯丙嗦，碳酸锉血药浓度急剧增加，应引起注意。
6.三环类抗忧郁剂
丙咪嗓和阿米替林的适应证大体相同，但毕竟有所区别。阿米替林具有较强的镇静作用，适合于激越性忧郁，而丙咪嚓则具有相对的"激活"作用.适应于迟滞性忧郁，而很多医生对此不加选择而达不到最理想的治疗效果。很多医院的服药基本是中晚各1次，但象丙咪嗓这一类对睡眠有一定不利影响的药物采用早晨、中午各一次似乎更为合适。
7.抗焦虑药和镇静催眠药
精神病人的睡眠障碍十分多见，因此这类药物的使用也十分广泛。临床上用药不当主要表现：一是没有考虑药物的半衰期，对入睡困难者选择半衰期长而早醒者却选择半衰期很短的药物，达不到应有的效果，二是药物滥用，形成依赖，有的病人服某一种抗焦虑药和镇静催眠药一服就是几年，这可能形成依赖。另外，抗焦虑药的代谢可分为I相（氧化、脱烃和经化）I相代谢（和葡萄糖醛酸结合由尿排出）。老年、儿童和肝病患者l相代谢不完善而，相代谢具有较强的代偿潜力。因此对老年、儿童和肝功能损害者应选用以I相代谢为主的药物，如去甲经安定（舒宁）、氛去甲经安定（安定的终产物）等，以免导致蓄积中毒。
8.药物的联合应用
联合用药是指为了同一治疗目的而使用2种或2种以上的药物。药物的联合应用可能出现：作用1+l～2，1+l<2，1+l>2；副作用1+1二2，1+1<2，l十l>2。最理想的联合用药当然是作用1+1>2，而副作用l十1<2，但就目前临床现状而言，很难达到这种效果，也难以根据药理特性来推断二药合用后出现什么结果，合用后的效应和副反应目前多是一种经验和教训的总结。现将几次讨论会多数专家和同仁的意见归纳如下：多数人不主张合并用药，如果有效，说不清哪个有效，出现副反应亦不知撤什么药好。如果合并用药至少其中一种应达到有效治疗量，而不应该二者都是半量，原则上不超过2种，3种以上应尽量避免。目前有些医生撤胡椒面，什么药都用一点是不可取的。化学结构相似者不宜合用，如阿米替林十丙咪嗓，其疗效不会超过单一用某一种药物。作用谱相似的药物不宜合用，如氯丙啼和氯氮平，碳酸锉和卡马西平不主张合用。作用相反的药物不宜合用。副反应相似的药物不宜合用，如氟呱吮醇和氟奋乃静合用出现严重锥体外系反应，氛氮平和氛丙嗓合用更易导致过度镇静，体位性低血压及粒细胞缺乏长效、短效制剂原则上不合用，长短效制剂合用的好处是显而易见的，如果少服或漏服抗精神病药物可以保持药物的持续效应。但一旦出现严重副反应，撤除短效制剂后长效制剂仍发挥作用，故二者的合用应慎重。
参考文献
[1]安秀峰，张雨生. 住院精神科患者镇静催眠药的用药分析[J]. 天津药学. 2006（05）
[2]陈琼萍，谢育勤. 抗抑郁药在我院精神科门诊用药情况分析[J]. 福建医药杂志. 2004（04）
[3]倪红，秦红. 精神科住院患者用药特点分析[J]. 兵团医学. 2004（01）
[4]钱建明，马鸣晓. 精神科门诊用药分析和经济学评价[J]. 实用全科医学. 2003（01）
【摘要】本文论述了维生素、健脑、保肝药物、盐酸苯海索、氯丙嗦、氯氮平、碳酸铿、三环类抗忧郁剂、抗焦虑和镇静催眠药在精神科临床应用的利弊，及药物的联合应用。
【关键词】精神科；药物疗法；药物评述
本人经过多年工作实践，发现临床用药存在一定的问题。现结合本人多年工作经验所得及本人的临床经验，对有关问题谈一些粗浅的看法。
1.维生素、健脑、保肝药物的使用
很多临床医师对各类精神疾病习惯于合用维生素、健脑、保肝药物，如维生素C、脑复康、肌昔片等。这些药物固然没有严重的副反应，但与治疗目的并无直接关系，同时增加了病人的医疗负担。此外药品过多病人有抵触甚至反感情绪，因此而拒药、藏药、丢药，得不尝失。当然如果病人有肝损害、脑萎缩，使用这类药物则另当别论。有报道称vE对迟发性运动障碍（TD）、月经紊乱、周期性发作和加重的精神疾病有效，但缺乏严格的对照，结果难以依赖。另有人报道VB。和异丙嗦合用对TD有效，但均只是零星的报道缺乏统计学意义。维生素、健脑、保肝药物对精神疾病特别重性精神病没有肯定的治疗效果，不宜常规使用。
2.盐酸苯海索（安坦）
使用传统抗精神病药物加用安坦似乎已成了一种医疗常规，但事实上并非每个病人都出现锥体外系反应，而且锥体外系反应极少导致严重的后果，即便出现也容易处理。另有报道安坦可能降低抗精神病药物的疗效，故对住院病人不宜常规合用安坦。有些医院已下放安坦的使用权给护士，出现锥体外系反应由护士给药有其可取之处。氯氮平本身具有较强的抗胆碱作用，且中枢作用的主要部位并不在黑质纹状体，因而少见锥体外系反应。氯氮平和安坦同时使用在理论上来讲是难以行通的甚至于是错误的，二者并用易致大便秘结甚至麻痹性肠梗阻。然而临床上确实可见氯氮平致锥体外系反应，但比例不超过5环，通常反应也相当轻微，因此没有必要预防性地使用安坦。笔者主张门诊病人在使用经典抗精神病药物的同时常规合用安坦，以免在院外出现锥体外系反应引起病人恐惧难受而拒绝治疗。
此外，病人在服用三环类抗忧郁剂的情况下要慎用安坦，因为三环类药物亦有较强的抗胆碱作用，二者原则上不要合用。
3.氯丙嗦
氯丙嗦仍是世界上使用最广泛的抗精神病药物。目前，氯丙嗓的使用频度仍居第一，但比例比前明显下降。氯丙嘻的疗效非常肯定.对以阳性症状为主的初发病例，笔者主张首选。精神药物的选用并无严格的等级秩序，但临床上可见某些用各种药物（包括氯氮平）无效者用氯丙嗓反而有效。氯丙嚓对于精神病正如青霉素对于躯体感染一样，至少20～30年内不会被淘汰，仍具有旺盛的生命力。另有报道大剂量氯丙嗦突然停药出现急性戒断反应导致澹妄状态，氯丙嗦使血液粘度增高出现下肢静脉血栓应引起注意。体位性低血压是氛丙嚓的一个常见但又被忽视的副反应。湖北某医院对2例急性分裂症静脉滴注氯丙嗓，输液结束后病人下床活动栽倒在地，导致颅内血肿死亡。因此静脉或肌肉注射氯丙嗓后一定要保证足够的卧床时间。
4.氛氮平
氯氮平由于疗效肯定，少见锥体外系反应，特别是对面部表情的影响较小，医生、病人和家属均乐于接受，因此而广泛使用。国内调查其使用频度已居第2位，仅次于氯丙嗓，在很多基层医院已居第1位。但氯氮平相对容易导致白细胞减少和粒细胞缺乏，因此最好不要首选。很多医生连基本的白细胞计数亦未检查，这毕竟是危险的。另有儿点提请读者注意：不同病人同一剂量血药浓度可相差8倍之多；大量抽烟者血药浓度相对较高；女性月经期血药浓度比非行经期高20%～30%；老年与青年同等剂量下血药浓度可达2：1；氯氮平与碳酸锉或卡马西平合用可导致恶性症状群；氯氮平的治疗窗为150～300ng/ml（血浆），在治疗窗之外增加浓度并不一定增加疗效，某些基层医院氯氮平用量达千余毫克，其必要性有待审查。尽管治疗窗对临床用药有一定指导意义，但它并不是通用法则，有其局限性和相对性。有一分裂病人长期由笔者随访治疗，每月服用氯氮平25mg便达到满意的维持治疗效果。曾试验性地停用氯氮平，但停用后失眠、幻觉妄想复现，加服氯氮平25mg/d症状消失，至今3年不曾发作并且完成了大学学业。维持治疗应以最小剂量维持最佳效果。至于用药量小到多少因人而异，不要过多地受理论框架的束缚。
5.碳酸锉
碳酸铿对躁狂症具有肯定的疗效，但由于其治疗量中毒量十分接近以及频发的消化道反应而受到精神科医生的冷落。对躁狂症很多医生单纯用氯丙嗦、氯氮平或氟呱陡醇治疗，疗效同样是肯定的。但多数专家认为抗精神病药物对躁狂症有治疗作用但无预防作用，因此碳酸铿的使用仍然是必要的。有报告称氯丙哮和碳酸铿合用，突然停用氯丙嗦，碳酸锉血药浓度急剧增加，应引起注意。
6.三环类抗忧郁剂
丙咪嗓和阿米替林的适应证大体相同，但毕竟有所区别。阿米替林具有较强的镇静作用，适合于激越性忧郁，而丙咪嚓则具有相对的"激活"作用.适应于迟滞性忧郁，而很多医生对此不加选择而达不到最理想的治疗效果。很多医院的服药基本是中晚各1次，但象丙咪嗓这一类对睡眠有一定不利影响的药物采用早晨、中午各一次似乎更为合适。
7.抗焦虑药和镇静催眠药
精神病人的睡眠障碍十分多见，因此这类药物的使用也十分广泛。临床上用药不当主要表现：一是没有考虑药物的半衰期，对入睡困难者选择半衰期长而早醒者却选择半衰期很短的药物，达不到应有的效果，二是药物滥用，形成依赖，有的病人服某一种抗焦虑药和镇静催眠药一服就是几年，这可能形成依赖。另外，抗焦虑药的代谢可分为I相（氧化、脱烃和经化）I相代谢（和葡萄糖醛酸结合由尿排出）。老年、儿童和肝病患者l相代谢不完善而，相代谢具有较强的代偿潜力。因此对老年、儿童和肝功能损害者应选用以I相代谢为主的药物，如去甲经安定（舒宁）、氛去甲经安定（安定的终产物）等，以免导致蓄积中毒。
8.药物的联合应用
联合用药是指为了同一治疗目的而使用2种或2种以上的药物。药物的联合应用可能出现：作用1+l～2，1+l<2，1+l>2；副作用1+1二2，1+1<2，l十l>2。最理想的联合用药当然是作用1+1>2，而副作用l十1<2，但就目前临床现状而言，很难达到这种效果，也难以根据药理特性来推断二药合用后出现什么结果，合用后的效应和副反应目前多是一种经验和教训的总结。现将几次讨论会多数专家和同仁的意见归纳如下：多数人不主张合并用药，如果有效，说不清哪个有效，出现副反应亦不知撤什么药好。如果合并用药至少其中一种应达到有效治疗量，而不应该二者都是半量，原则上不超过2种，3种以上应尽量避免。目前有些医生撤胡椒面，什么药都用一点是不可取的。化学结构相似者不宜合用，如阿米替林十丙咪嗓，其疗效不会超过单一用某一种药物。作用谱相似的药物不宜合用，如氯丙啼和氯氮平，碳酸锉和卡马西平不主张合用。作用相反的药物不宜合用。副反应相似的药物不宜合用，如氟呱吮醇和氟奋乃静合用出现严重锥体外系反应，氛氮平和氛丙嗓合用更易导致过度镇静，体位性低血压及粒细胞缺乏长效、短效制剂原则上不合用，长短效制剂合用的好处是显而易见的，如果少服或漏服抗精神病药物可以保持药物的持续效应。但一旦出现严重副反应，撤除短效制剂后长效制剂仍发挥作用，故二者的合用应慎重。
参考文献
[1]安秀峰，张雨生. 住院精神科患者镇静催眠药的用药分析[J]. 天津药学. 2006（05）
[2]陈琼萍，谢育勤. 抗抑郁药在我院精神科门诊用药情况分析[J]. 福建医药杂志. 2004（04）
[3]倪红，秦红. 精神科住院患者用药特点分析[J]. 兵团医学. 2004（01）
[4]钱建明，马鸣晓. 精神科门诊用药分析和经济学评价[J]. 实用全科医学. 2003（01）