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[摘要]目的探讨单侧颈内动脉闭塞（ICAO）的临床表现及影像学特征。方法总结29例颈部CTA提示单侧ICAO患者的临床表现及影像学特征。结果29例单侧ICAO的患者中无症状2例，短暂性脑缺血发作5例，同侧脑梗死22例。22例脑梗死患者临床表现为肢体无力、肢体感觉障碍、言语不清、智能减退、症状性癫痫。29例单侧ICAO的患者中右侧颈内动脉闭塞16例，左侧颈内动脉闭塞13例；颈内动脉颅外段闭塞21例，颅内段闭塞8例。合并大脑中动脉闭塞3例，大脑前动脉闭塞2例。脑梗死发生在皮层梗死3例、前分水岭梗死2例、后分水岭梗死2例、内分水岭梗死3例，基底节梗死2例、混合型梗死10例。结论单侧ICAO患者的临床表现多样，脑梗死发生在同侧，以混合型为主。
[关键词]单侧颈内动脉闭塞；脑梗死；影像学
中图分类号：R543.4；R445文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0406_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.18颈动脉闭塞（ICAO）是缺血性脑血管病发病的重要原因之一，脑供血动脉狭窄的最多发部位是颈内动脉（ICA）[1]。Burke等[2]研究表明，ICAO患者的神经功能缺损及死亡的危险性明显高于颈内动脉中、重度狭窄的患者。然而，ICAO的临床症状及影像学特征却有很大差异，有些可出现大面积脑梗死以致造成严重后果，而有些仅出现轻微症状，甚至无任何症状。本研究通过颈部多排螺旋CT血管造影（CTA）、颈动脉超声、头颅核磁共振成像（MRI）、头颅核磁共振血管造影（MRA）对ICAO患者进行分析，观察其临床表现及影像学特征。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年1月至2013年12月我院所有行头颈部CTA检查的398例患者中，选出有单侧ICAO的患者共29例。其中男21例，女8例，年龄42～88岁，平均（68.95±9.21）岁。合并有高血压6例，糖尿病1例，高脂血症3例，冠心病4例，肥厚性心肌病1例，肺癌1例，慢性支气管炎2例，高血压并糖尿病1例，高血压并高脂血症3例，高血压并糖尿病、冠心病3例，高血压并高脂血症、冠心病2例，高血压并慢性支气管炎1例，糖尿病并冠心病1例。既往有脑梗死史11例，脑出血史2例，短暂性脑缺血发作史5例。吸烟史20例，饮酒史19例。所有患者入院后均行心电监护及动态心电图、超声心动图检查排除心房颤动、心脏内血栓和赘生物。
1.2方法：ICAO的诊断经颈部CTA及颈动脉超声证实，所有患者均行头颅MRI及全面的神经系统检查。ICAO均为引起症状和体征的责任血管。脑梗死诊断标准符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议制订的诊断标准并经头颅MRI证实。
1.2.1影像学评定：所有患者入院后72h内行CTA，扫描范围自主动脉弓下缘至颅顶。采用对比剂自动跟踪技术，监测扫描层面位于主动脉弓下，监测区（ROI）置于降主动脉。将所获图像数据信息传送至GE64排螺旋CT图像工作站进行后处理。同时行颈部超声检查颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉。MRI、MRA检查使用3.0T型GE核磁共振仪，头部阵列线圈，扫描序列包括T1加权像、T2加权像及DWI。DWI呈现高信号为急性脑梗死。病灶侧半球分为6个受累区域：①皮层梗死；②前皮质分水岭区梗死；③后皮质分水岭区梗死；④内分水岭区梗死；⑤基底节梗死；⑥混合型梗死。
1.2.2临床症状评价：①无症状：患者只表现无特征性的头昏、头痛、失眠等症状，神经系统检查无阳性体征，头颅MRI检查未见脑梗死病灶。②颈内动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）：表现为对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫及同侧单眼一过性黑？或失明，头颅MR颈动脉供血区域无脑缺血病灶。③颈内动脉系统脑梗死：可表现为大脑中动脉血栓形成、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲，失语、凝视及意识障碍等，头颅MR证实有颈动脉供血区域脑梗死病灶。
2结果
2.1临床表现：29例ICAO患者中，无症状2例，TIA5例，同侧脑梗死22例。22例脑梗死患者中出现肢体无力20例，其中轻偏瘫（肌力>Ⅱ级）9例，重偏瘫（肌力≤Ⅱ级）11例。肢体感觉障碍4例，言语不清15例，智能减退7例，症状性癫痫1例。既往TIA发作史5例，病变同侧非习惯性头痛史9例。
2.2颈动脉超声及影像学特征：29例颈部CTA示单侧ICAO的患者均经颈动脉超声证实为完全闭塞，其中右侧颈内动脉闭塞16例，左侧颈内动脉闭塞13例；颈内动脉颅外段闭塞21例，颅内段闭塞8例；合并大脑中动脉闭塞3例，大脑前动脉闭塞2例。脑梗死发生在皮层梗死3例、前分水岭梗死2例、后分水岭梗死2例、内分水岭梗死3例，基底节梗死2例、混合型梗死10例。混合型梗死中皮层梗死合并前分水岭梗死2例；皮层梗死合并后分水岭梗死2例；皮层梗死合并内分水岭梗死1例；皮层梗死合并基底节梗死3例；前分水岭合并后分水岭梗死2例。
3讨论
颈内动脉慢性闭塞，血管狭窄程度是一个逐渐加重的过程，有足够的时间来建立侧支循环，闭塞侧大脑半球可以依赖侧支循环来维持正常的脑血流，患者可以没有临床症状。而急性ICAO因为侧支循环不能在短时间里充分建立，会使患侧大脑半球血液灌注量明显不足，从而发生严重的脑缺血事件，甚至危及生命。ICAO颅内侧枝循环途径包括初级途径及次级途径，初级途径主要由Wills环组成；次级途径包括皮层软脑膜动脉吻合、脑外代偿如眼动脉代偿等[3]。侧支循环代偿出现需要必备的两个条件：血流动力学改变形成的压力不均衡性及组成侧支血管的完整性。国内文献报道：当血流动力学受损严重时，侧枝循环出现几率增加[4]。如Wills环完整性好，在供血动脉狭窄时迅速代偿，可以改善脑灌注压，减少卒中发生的风险[5]；当Wills环的完整性因发育异常或环上病变而遭到破坏时，其血管代偿能力下降，此时还需要依赖脑膜支吻合及硬膜与软膜的吻合等次级侧枝循环代偿[6]。该代偿途径是在初级代偿不发育或仍无法维持正常灌注时才得以出现，提供额外的血液供应，此时的脑血管调节能力已经受损，致脑灌注不足。本文无症状ICAO 2例，占全部ICAO的6.90%。本文有一例患者右侧肢体偏瘫前2小时有一次头晕、意识丧失发作，头颅MRI提示左侧基底节区梗死，MRA可见后循环管壁光滑，未见明显狭窄，后交通完全开放，考虑为颈内动脉慢性闭塞，后交通动脉代偿，出现后循环TIA。后交通开放为缓慢过程，左侧颈内动脉长期存在狭窄并逐渐加重，因有侧枝循环代偿，临床表现不明显。当颈内动脉完全闭塞时，在前循环缺血的同时，因后循环分流增加也出现缺血表现。故ICAO时，临床症状既可先出现颈内动脉闭塞的表现，也可先出现为病变血管代偿的供血动脉缺血症状；临床症状既可先出现前循环的症状，也可先出现后循环的症状，或者前后循环症状同时出现。当不能用单一前循环或后循环缺血解释临床表现时，要考虑是否存在ICAO的可能。本文29例ICAO患者中有5例（17.24%）表现为TIA，未出现脑梗死。22例脑梗死患者中有5例患者（22.72%）有TIA发作史。因此，TIA患者应及时查清血管病变情况，及时干预处理，以防责任血管病变继续进展或合并存在其他颅内血管狭窄、闭塞而导致患侧脑组织灌注不足或衰竭，出现严重的不可逆的症状。 本研究22例脑梗死患者中，以肢体无力为首发症状就诊的患者最多（20例，90.91%）。29例ICAO患者中有9例（31.03%）有病变部位同侧非习惯性头痛史，多位于颞顶部，持续性胀痛；22例脑梗死患者中，有6例（27.27%）在梗死症状发生前有过头痛，说明ICAO初期可能存在颅外的侧支循环代偿。临床上对于非习惯性头痛的患者要警惕颈内动脉狭窄或闭塞的可能。
ICAO病变中，来自于ICA的大栓子可能阻塞大脑前、中动脉主干或由于闭塞后顺行血栓向上延伸通过Willis环至大脑前、中动脉主干而发生闭塞，本文合并大脑中动脉闭塞3例，大脑前动脉闭塞2例。脑梗死部位有皮层、前分水岭、后分水岭、内分水岭、基底节、混合型。大的栓子（脱落的斑块）导致皮层梗死；微小栓子大量出现时，分水岭区血流灌注差，导致栓子清除能力下降，促进其堆积而造成脑梗死。内分水岭为颈内动脉供血最远端区域，国内文献报道：ICAO同侧半球内分水岭梗死最多（44.2%），提示内分水岭是对血流灌注下降最敏感的区域[7]；国外文献报道其发生率为26～41%[8]。本研究中发生在内分水岭梗死4例（其中1例合并皮层梗死），占18.18%，可能与样本量不够大有关。因此，ICA病变者，治疗上既要改善灌注也要抗动脉粥样硬化，但相比之下抗动脉粥样硬化和稳定斑块是更为重要的治疗策略。
参考文献
[1]李东波，田彦龙，宋冬雷，等.120例颅内外脑供血动脉严重狭窄或闭塞患者全脑血管造影分析[J].国际脑血管病杂志，2009，17（2）：98-103.
[2]Burke MJ， Vergouwen MD， Fang J， et al. For Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network， Short_term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion[J]. Stroke，2011，42（9）：2419-2424.
[3]赵云辉，马著彬，庄磊，等.单侧和双侧颈内动脉狭窄或闭塞侧支循环途径的研究[J].影像诊断与介入放射学，2006，15（4）：155-158.
[4]李尧，恭浠平，王拥军，等.颈动脉狭窄闭塞性病变时侧支循环的开放特征[J].中国临床康复，2006（28），10：40-42.
[5]Derdeyn CP， Videen TO， Yundt KD， et al. Variability of cerebral blood volume and oxygen extraction： stages of cerebral haemodynamic impairment revisited[J]. Brain，2002，125（3）：595-607.
[6]Karazincir S， Ada E， Sarsilmaz A， et al. Frequency of vascular variations and anomalies accompanying intracranial aneurysms[J]. Tani Girisim Radyol，2004，10（2）：103-109.
[7]李尧，何晋涛，吴断星，等.单侧颈动脉闭塞脑梗死和侧支代偿情况分析[J].中国卒中杂志，2011，6（5）：366-370.
[8]Forster A， Szabo K， Hennerici MG.Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones_do hypoperfusion and embolism interact[J]. Nature Clinical Practice Neurology，2008，4（4）：216-225.
（收稿日期：2014_3_3）
[关键词]单侧颈内动脉闭塞；脑梗死；影像学
中图分类号：R543.4；R445文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0406_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.18颈动脉闭塞（ICAO）是缺血性脑血管病发病的重要原因之一，脑供血动脉狭窄的最多发部位是颈内动脉（ICA）[1]。Burke等[2]研究表明，ICAO患者的神经功能缺损及死亡的危险性明显高于颈内动脉中、重度狭窄的患者。然而，ICAO的临床症状及影像学特征却有很大差异，有些可出现大面积脑梗死以致造成严重后果，而有些仅出现轻微症状，甚至无任何症状。本研究通过颈部多排螺旋CT血管造影（CTA）、颈动脉超声、头颅核磁共振成像（MRI）、头颅核磁共振血管造影（MRA）对ICAO患者进行分析，观察其临床表现及影像学特征。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年1月至2013年12月我院所有行头颈部CTA检查的398例患者中，选出有单侧ICAO的患者共29例。其中男21例，女8例，年龄42～88岁，平均（68.95±9.21）岁。合并有高血压6例，糖尿病1例，高脂血症3例，冠心病4例，肥厚性心肌病1例，肺癌1例，慢性支气管炎2例，高血压并糖尿病1例，高血压并高脂血症3例，高血压并糖尿病、冠心病3例，高血压并高脂血症、冠心病2例，高血压并慢性支气管炎1例，糖尿病并冠心病1例。既往有脑梗死史11例，脑出血史2例，短暂性脑缺血发作史5例。吸烟史20例，饮酒史19例。所有患者入院后均行心电监护及动态心电图、超声心动图检查排除心房颤动、心脏内血栓和赘生物。
1.2方法：ICAO的诊断经颈部CTA及颈动脉超声证实，所有患者均行头颅MRI及全面的神经系统检查。ICAO均为引起症状和体征的责任血管。脑梗死诊断标准符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议制订的诊断标准并经头颅MRI证实。
1.2.1影像学评定：所有患者入院后72h内行CTA，扫描范围自主动脉弓下缘至颅顶。采用对比剂自动跟踪技术，监测扫描层面位于主动脉弓下，监测区（ROI）置于降主动脉。将所获图像数据信息传送至GE64排螺旋CT图像工作站进行后处理。同时行颈部超声检查颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉。MRI、MRA检查使用3.0T型GE核磁共振仪，头部阵列线圈，扫描序列包括T1加权像、T2加权像及DWI。DWI呈现高信号为急性脑梗死。病灶侧半球分为6个受累区域：①皮层梗死；②前皮质分水岭区梗死；③后皮质分水岭区梗死；④内分水岭区梗死；⑤基底节梗死；⑥混合型梗死。
1.2.2临床症状评价：①无症状：患者只表现无特征性的头昏、头痛、失眠等症状，神经系统检查无阳性体征，头颅MRI检查未见脑梗死病灶。②颈内动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）：表现为对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫及同侧单眼一过性黑？或失明，头颅MR颈动脉供血区域无脑缺血病灶。③颈内动脉系统脑梗死：可表现为大脑中动脉血栓形成、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲，失语、凝视及意识障碍等，头颅MR证实有颈动脉供血区域脑梗死病灶。
2结果
2.1临床表现：29例ICAO患者中，无症状2例，TIA5例，同侧脑梗死22例。22例脑梗死患者中出现肢体无力20例，其中轻偏瘫（肌力>Ⅱ级）9例，重偏瘫（肌力≤Ⅱ级）11例。肢体感觉障碍4例，言语不清15例，智能减退7例，症状性癫痫1例。既往TIA发作史5例，病变同侧非习惯性头痛史9例。
2.2颈动脉超声及影像学特征：29例颈部CTA示单侧ICAO的患者均经颈动脉超声证实为完全闭塞，其中右侧颈内动脉闭塞16例，左侧颈内动脉闭塞13例；颈内动脉颅外段闭塞21例，颅内段闭塞8例；合并大脑中动脉闭塞3例，大脑前动脉闭塞2例。脑梗死发生在皮层梗死3例、前分水岭梗死2例、后分水岭梗死2例、内分水岭梗死3例，基底节梗死2例、混合型梗死10例。混合型梗死中皮层梗死合并前分水岭梗死2例；皮层梗死合并后分水岭梗死2例；皮层梗死合并内分水岭梗死1例；皮层梗死合并基底节梗死3例；前分水岭合并后分水岭梗死2例。
3讨论
颈内动脉慢性闭塞，血管狭窄程度是一个逐渐加重的过程，有足够的时间来建立侧支循环，闭塞侧大脑半球可以依赖侧支循环来维持正常的脑血流，患者可以没有临床症状。而急性ICAO因为侧支循环不能在短时间里充分建立，会使患侧大脑半球血液灌注量明显不足，从而发生严重的脑缺血事件，甚至危及生命。ICAO颅内侧枝循环途径包括初级途径及次级途径，初级途径主要由Wills环组成；次级途径包括皮层软脑膜动脉吻合、脑外代偿如眼动脉代偿等[3]。侧支循环代偿出现需要必备的两个条件：血流动力学改变形成的压力不均衡性及组成侧支血管的完整性。国内文献报道：当血流动力学受损严重时，侧枝循环出现几率增加[4]。如Wills环完整性好，在供血动脉狭窄时迅速代偿，可以改善脑灌注压，减少卒中发生的风险[5]；当Wills环的完整性因发育异常或环上病变而遭到破坏时，其血管代偿能力下降，此时还需要依赖脑膜支吻合及硬膜与软膜的吻合等次级侧枝循环代偿[6]。该代偿途径是在初级代偿不发育或仍无法维持正常灌注时才得以出现，提供额外的血液供应，此时的脑血管调节能力已经受损，致脑灌注不足。本文无症状ICAO 2例，占全部ICAO的6.90%。本文有一例患者右侧肢体偏瘫前2小时有一次头晕、意识丧失发作，头颅MRI提示左侧基底节区梗死，MRA可见后循环管壁光滑，未见明显狭窄，后交通完全开放，考虑为颈内动脉慢性闭塞，后交通动脉代偿，出现后循环TIA。后交通开放为缓慢过程，左侧颈内动脉长期存在狭窄并逐渐加重，因有侧枝循环代偿，临床表现不明显。当颈内动脉完全闭塞时，在前循环缺血的同时，因后循环分流增加也出现缺血表现。故ICAO时，临床症状既可先出现颈内动脉闭塞的表现，也可先出现为病变血管代偿的供血动脉缺血症状；临床症状既可先出现前循环的症状，也可先出现后循环的症状，或者前后循环症状同时出现。当不能用单一前循环或后循环缺血解释临床表现时，要考虑是否存在ICAO的可能。本文29例ICAO患者中有5例（17.24%）表现为TIA，未出现脑梗死。22例脑梗死患者中有5例患者（22.72%）有TIA发作史。因此，TIA患者应及时查清血管病变情况，及时干预处理，以防责任血管病变继续进展或合并存在其他颅内血管狭窄、闭塞而导致患侧脑组织灌注不足或衰竭，出现严重的不可逆的症状。 本研究22例脑梗死患者中，以肢体无力为首发症状就诊的患者最多（20例，90.91%）。29例ICAO患者中有9例（31.03%）有病变部位同侧非习惯性头痛史，多位于颞顶部，持续性胀痛；22例脑梗死患者中，有6例（27.27%）在梗死症状发生前有过头痛，说明ICAO初期可能存在颅外的侧支循环代偿。临床上对于非习惯性头痛的患者要警惕颈内动脉狭窄或闭塞的可能。
ICAO病变中，来自于ICA的大栓子可能阻塞大脑前、中动脉主干或由于闭塞后顺行血栓向上延伸通过Willis环至大脑前、中动脉主干而发生闭塞，本文合并大脑中动脉闭塞3例，大脑前动脉闭塞2例。脑梗死部位有皮层、前分水岭、后分水岭、内分水岭、基底节、混合型。大的栓子（脱落的斑块）导致皮层梗死；微小栓子大量出现时，分水岭区血流灌注差，导致栓子清除能力下降，促进其堆积而造成脑梗死。内分水岭为颈内动脉供血最远端区域，国内文献报道：ICAO同侧半球内分水岭梗死最多（44.2%），提示内分水岭是对血流灌注下降最敏感的区域[7]；国外文献报道其发生率为26～41%[8]。本研究中发生在内分水岭梗死4例（其中1例合并皮层梗死），占18.18%，可能与样本量不够大有关。因此，ICA病变者，治疗上既要改善灌注也要抗动脉粥样硬化，但相比之下抗动脉粥样硬化和稳定斑块是更为重要的治疗策略。
参考文献
[1]李东波，田彦龙，宋冬雷，等.120例颅内外脑供血动脉严重狭窄或闭塞患者全脑血管造影分析[J].国际脑血管病杂志，2009，17（2）：98-103.
[2]Burke MJ， Vergouwen MD， Fang J， et al. For Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network， Short_term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion[J]. Stroke，2011，42（9）：2419-2424.
[3]赵云辉，马著彬，庄磊，等.单侧和双侧颈内动脉狭窄或闭塞侧支循环途径的研究[J].影像诊断与介入放射学，2006，15（4）：155-158.
[4]李尧，恭浠平，王拥军，等.颈动脉狭窄闭塞性病变时侧支循环的开放特征[J].中国临床康复，2006（28），10：40-42.
[5]Derdeyn CP， Videen TO， Yundt KD， et al. Variability of cerebral blood volume and oxygen extraction： stages of cerebral haemodynamic impairment revisited[J]. Brain，2002，125（3）：595-607.
[6]Karazincir S， Ada E， Sarsilmaz A， et al. Frequency of vascular variations and anomalies accompanying intracranial aneurysms[J]. Tani Girisim Radyol，2004，10（2）：103-109.
[7]李尧，何晋涛，吴断星，等.单侧颈动脉闭塞脑梗死和侧支代偿情况分析[J].中国卒中杂志，2011，6（5）：366-370.
[8]Forster A， Szabo K， Hennerici MG.Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones_do hypoperfusion and embolism interact[J]. Nature Clinical Practice Neurology，2008，4（4）：216-225.
（收稿日期：2014_3_3）