DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.157
　　作者单位:314000浙江省嘉兴市武警浙江总队医院特检科
　　
　　1 病例报告
　　患者女,40岁。3个月前无明显诱因下出现上腹阵发性胀痛,无明显放射痛,未予特殊治疗症状自行缓解。1周前患者再次出现右上腹疼痛,并伴有发热、咳嗽、咳痰,外院MRI及超声检查提示:肝内占位,考虑肝脓肿。经抗生素及退热治疗无效,后转至我院,门诊拟“肝脓肿”收治入院。查体:T 38.9℃,P 75次/min,腹平软,右上腹压痛,全身皮肤、巩膜无黄染,心肺无殊。CT提示:肝脏巨大型癌,胆囊影未见,不排除胆囊浸润。超声表现:胆囊影模糊,大小约48 mm×25 mm,囊壁不规则增厚,最厚处12 mm,囊内可见一枚大小12 mm×9 mm强光团,伴声影。胆囊周围及肝门部见约120 mm×100 mm不均质的低回声区,形态不规则,边界不清,其内见少量不规则液性暗区,CDFI示肿块内见少量血流信号(图1)。超声提示:胆囊炎、胆石症,胆囊周围及肝门部实性占位样病变。
　　病理诊断:胆囊低分化、浸润型腺癌,肝内浸润性中-低分化腺癌。
　　2 讨论
　　胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤,生长快,转移早。声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为五种类型,即小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。该例患者超声诊断误诊原因分析如下:①早期症状不典型该患者早期仅出现发热、肝区疼痛、白细胞计数升高等炎症感染症状,无黄疸及其他不适症状,此类表现往往倾向于肝脓肿的诊断;②声像图表现不典型该例胆囊壁不规则增厚,囊腔缩小甚至消失,尤其癌肿浸润肝脏时,使肝与胆囊之间的正常高回声带被破坏、中断甚至消失,胆囊轮廓不清,早期合并肝转移且声像图不典型者极易误诊为早期不典型肝脓肿[1,2]。后者根据不同的发展阶段超声表现各不相同,可表现为实性低回声、等回声及偏高回声,与周围肝组织分界不清,内部回声强弱不等,分布极不均匀,可见形态不规则的小片状液性暗区,部分病灶内可见正常肝内门脉血管穿行[3]。但是,随病理过程的发展,脓肿恢复期无回声区逐渐变小至逐渐消失,病变组织恢复接近正常肝组织;③经验不足超声医师在检查时应多切面、多方位仔细探查,尤其发现肝区肿块而又探查不到胆囊时,更应高度警惕胆囊癌的可能,若肿块中有结石强回声团,且位于胆囊区,则有助于诊断。同时结合病史、化验和诊断性穿刺进行鉴别,减少此类病的误诊率。
　　
　　图1 胆囊癌伴肝浸润二维声像图
　　参考文献
　　[1] 喻尊信,陈孝平,等.超声检查在原发性胆囊癌诊断中的价值探讨.腹部部外科,2003,16(6):375-376.
　　[2] 朱憶民.原发性胆囊癌的超声误诊分析.上海医学影像杂志,1996,5(2):68.
　　[3] 张龙方,姚克纯,等.不典型肝脓肿超声诊断的应用.医学影像学杂志,2007,17(4):377-380.