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摘 要 目的：总结剖宫产术后子宫切口部位妊娠的诊治经验，提高诊治剖宫产术后子宫切口部位妊娠的水平。方法：收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者85例，根据患者的经济状况、血β-HCG水平、病灶大小、浸润肌层深度、阴道流血量等指标的不同，分别采用次全子宫切除术、直视下病灶切除+清宫+子宫修补术、药物治疗后宫腔镜下清宫治疗、子宫动脉栓塞术+清宫、子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤、射频自凝刀治疗方法进行治疗。结果：85例患者，直接行次全子宫切除术1例，直视下病灶切除+清宫+子宫修补术2例，药物治疗后宫腔镜下清宫治疗41例，子宫动脉栓塞术+清宫22例，子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤18例，射频自凝刀治疗1例，所有患者均痊愈，治愈率为100.0%，无死亡及严重并发症发生。结论：对于HCG不太高、局部包块较小、肌层浸润不深患者，采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后清宫，疗效较好，费用较低；对于HCG高、肌层浸润深且包块较大的患者，采用子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤治疗，效果相对较好、安全，但费用较高。
关键词 剖宫产术 子宫切口部位妊娠 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.101
近年来，由于种种因素，剖宫产率呈上升趋势［1］，剖宫产术后子宫切口部位妊娠(CSP)的发生率也不断上升，CSP早期无特异性，临床误诊率较高，如果治疗不当，盲目刮宫，多导致大出血［2］，病情十分严重，甚至危及生命。2007年2月～2011年7月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者84例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年2月～2011年7月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者84例，均采用阴道B超或阴道彩超结合血β-HCG明确诊断。85例患者均有子宫下段横切口剖宫产史，至今已达1～10年，平均4.9年；年龄24～41岁，平均29.6岁；停经时间45～64天，平均52.6天；HCG中位值2434.7U/L；局部病灶直径0.8～10.5cm，平均2.8cm；住院时间8～33天，平均13.4天。
治疗方法：①手术治疗：次全子宫切除术，1例患者入院时大量活动性阴道流血，局部病灶直径6.5cm，血红蛋白69g/L，血压89/70mmHg，心率119次/分，急诊在全麻下行次全子宫切除术。直视下病灶切除+清宫+子宫修补术，2例患者血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层，阴道有活动性出血，在急诊情况下行病灶切除+清宫+子宫修补术。②保守治疗：米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后清宫，米非司酮25mg，日2次，3天；5%葡萄糖注射液500ml+甲氨蝶呤50mg/m2快速静滴，1周后复查血β-HCG下降20%以上者在宫腔镜下清宫。如果下降幅度较小，可再次重复使用1次甲氨蝶呤，待β-HCG下降明显后再行清宫术。该方法用于生命体征平稳、血β-HCG在5000U/L以下、无活动性出血或出血不多的CSP患者。治疗前检查血像正常，肝肾功正常，凝血功能正常，本组有41例，其中1例患者包块位于子宫肌层内，直径10.5cm，血β-HCG 151273.5U/L，34岁，有生育要求，在治疗初期选用该方法。子宫动脉栓塞术+清宫术，子宫动脉用明胶海绵栓塞，3～7天后再行腹腔镜下清宫术。选择经济条件较好、血β-HCG较高、包块向宫腔方向生长、肌层浸润较浅者。治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者有22例。子宫动脉明胶海绵栓塞术+甲氨蝶呤治疗，在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术，选择经济条件较好、血β-HCG较高、包块向子宫肌层浸润较深的患者，治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者18例。射频自凝刀治疗，在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50W电凝约3分钟，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后，本组1例。
结 果
本组85例患者，直接次全子宫切除术1例，直视下病灶切除+清宫+子宫修补术2例，术后恢复良好。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗后宫腔镜下清宫治疗41例，40例治疗成功，其中1例因血β-HCG 151273.5U/L，包块直径10.5cm，且位于肌层内，直达浆膜层，治疗过程中出现大出血，急诊行次全子宫切除术，术后恢复良好；41例患者中1例出现轻度骨髓抑制，1例出现口腔溃疡。子宫动脉栓塞术+清宫术22例，成功22例，其中1例患者反复阴道少量流血时间长，局部包块消退慢，住院时间长达33天。子宫动脉栓塞+子宫动脉灌注甲氨蝶呤治疗18例，成功18例，住院时间7～12天。18例患者中1例出现轻度肝脏转氨酶升高。射频自凝刀治疗1例，治疗1周后血β-HCG迅速下降均超过1个对数。84例患者治愈率100.0%，无死亡及严重并发症发生。
讨 论
子宫切口妊娠是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分，早期无特异性，临床误诊率较高，多导致大出血，病情十分严重，甚至危机生命。本病治疗的有效措施就是早期诊断，因此对于此类患者要进行超声学检查，尿HCG检查，一旦确诊，应立即终止妊娠［3］，终止妊娠的方法很多，有手术方法和保守治疗的方法，要根据患者的出血情况、经济状况、血β-HCG水平、局部包块大小、肌层浸润深度、危急情况来确定。
次全子宫切除术可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用［4］。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。本组有1例直接行次全子宫切除。直视下清宫+子宫修补术适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断，甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势，本组有2例。
保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。临床上保守治疗多采用甲氨蝶呤(或联合米非司酮)治疗后清宫、子宫动脉栓塞术(或+子宫动脉灌注甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤治疗后清宫，费用较低，比较安全，但对于包块较大、HCG较高、肌层浸润较深者效果较差。本资料选择β-HCG＜5000U/L、肌层浸润浅、无活动性阴道流血患者40例，治疗成功40例，1例因包块巨大、浸润肌层深、β-HCG太高，保守治疗失败而手术切除子宫。栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。栓塞治疗同时行子宫动脉灌注甲氨蝶呤，可明显缩短住院时间。射频自凝刀治疗适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后，本组有1例，该方法因报道不多，有待进一步观察、研究。
保守治疗可以保留子宫，保留生育能力，而且药物治疗方面，可以避免对子宫的损伤，比较适合于有生育要求的患者；对于急性大出血患者，选择手术治疗可取到立竿见影的效果。在选择治疗方式的时候，要根据患者的具体情况选择不同的治疗方式，要积极与患者沟通，减少医疗纠纷的发生。本组患者根据患者的具体情况选择不同的治疗方法，取得了良好的临床效果。
参考文献
1 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
2 朱鸿辉,王伟民,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志,2003,38(4):235-237.
3 Shamin Rajan,BSC DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar［J］.Journal of Diagnostic Medical Sonography,2006,22:395-398.
4 Yial Y,Petignat P.Pregnancy in acesaream scar［J］.Ultrasound Ohset Gynecol,2000,16(4):592-593.
关键词 剖宫产术 子宫切口部位妊娠 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.101
近年来，由于种种因素，剖宫产率呈上升趋势［1］，剖宫产术后子宫切口部位妊娠(CSP)的发生率也不断上升，CSP早期无特异性，临床误诊率较高，如果治疗不当，盲目刮宫，多导致大出血［2］，病情十分严重，甚至危及生命。2007年2月～2011年7月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者84例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年2月～2011年7月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者84例，均采用阴道B超或阴道彩超结合血β-HCG明确诊断。85例患者均有子宫下段横切口剖宫产史，至今已达1～10年，平均4.9年；年龄24～41岁，平均29.6岁；停经时间45～64天，平均52.6天；HCG中位值2434.7U/L；局部病灶直径0.8～10.5cm，平均2.8cm；住院时间8～33天，平均13.4天。
治疗方法：①手术治疗：次全子宫切除术，1例患者入院时大量活动性阴道流血，局部病灶直径6.5cm，血红蛋白69g/L，血压89/70mmHg，心率119次/分，急诊在全麻下行次全子宫切除术。直视下病灶切除+清宫+子宫修补术，2例患者血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层，阴道有活动性出血，在急诊情况下行病灶切除+清宫+子宫修补术。②保守治疗：米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后清宫，米非司酮25mg，日2次，3天；5%葡萄糖注射液500ml+甲氨蝶呤50mg/m2快速静滴，1周后复查血β-HCG下降20%以上者在宫腔镜下清宫。如果下降幅度较小，可再次重复使用1次甲氨蝶呤，待β-HCG下降明显后再行清宫术。该方法用于生命体征平稳、血β-HCG在5000U/L以下、无活动性出血或出血不多的CSP患者。治疗前检查血像正常，肝肾功正常，凝血功能正常，本组有41例，其中1例患者包块位于子宫肌层内，直径10.5cm，血β-HCG 151273.5U/L，34岁，有生育要求，在治疗初期选用该方法。子宫动脉栓塞术+清宫术，子宫动脉用明胶海绵栓塞，3～7天后再行腹腔镜下清宫术。选择经济条件较好、血β-HCG较高、包块向宫腔方向生长、肌层浸润较浅者。治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者有22例。子宫动脉明胶海绵栓塞术+甲氨蝶呤治疗，在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术，选择经济条件较好、血β-HCG较高、包块向子宫肌层浸润较深的患者，治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者18例。射频自凝刀治疗，在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50W电凝约3分钟，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后，本组1例。
结 果
本组85例患者，直接次全子宫切除术1例，直视下病灶切除+清宫+子宫修补术2例，术后恢复良好。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗后宫腔镜下清宫治疗41例，40例治疗成功，其中1例因血β-HCG 151273.5U/L，包块直径10.5cm，且位于肌层内，直达浆膜层，治疗过程中出现大出血，急诊行次全子宫切除术，术后恢复良好；41例患者中1例出现轻度骨髓抑制，1例出现口腔溃疡。子宫动脉栓塞术+清宫术22例，成功22例，其中1例患者反复阴道少量流血时间长，局部包块消退慢，住院时间长达33天。子宫动脉栓塞+子宫动脉灌注甲氨蝶呤治疗18例，成功18例，住院时间7～12天。18例患者中1例出现轻度肝脏转氨酶升高。射频自凝刀治疗1例，治疗1周后血β-HCG迅速下降均超过1个对数。84例患者治愈率100.0%，无死亡及严重并发症发生。
讨 论
子宫切口妊娠是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分，早期无特异性，临床误诊率较高，多导致大出血，病情十分严重，甚至危机生命。本病治疗的有效措施就是早期诊断，因此对于此类患者要进行超声学检查，尿HCG检查，一旦确诊，应立即终止妊娠［3］，终止妊娠的方法很多，有手术方法和保守治疗的方法，要根据患者的出血情况、经济状况、血β-HCG水平、局部包块大小、肌层浸润深度、危急情况来确定。
次全子宫切除术可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用［4］。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。本组有1例直接行次全子宫切除。直视下清宫+子宫修补术适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断，甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势，本组有2例。
保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。临床上保守治疗多采用甲氨蝶呤(或联合米非司酮)治疗后清宫、子宫动脉栓塞术(或+子宫动脉灌注甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤治疗后清宫，费用较低，比较安全，但对于包块较大、HCG较高、肌层浸润较深者效果较差。本资料选择β-HCG＜5000U/L、肌层浸润浅、无活动性阴道流血患者40例，治疗成功40例，1例因包块巨大、浸润肌层深、β-HCG太高，保守治疗失败而手术切除子宫。栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。栓塞治疗同时行子宫动脉灌注甲氨蝶呤，可明显缩短住院时间。射频自凝刀治疗适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后，本组有1例，该方法因报道不多，有待进一步观察、研究。
保守治疗可以保留子宫，保留生育能力，而且药物治疗方面，可以避免对子宫的损伤，比较适合于有生育要求的患者；对于急性大出血患者，选择手术治疗可取到立竿见影的效果。在选择治疗方式的时候，要根据患者的具体情况选择不同的治疗方式，要积极与患者沟通，减少医疗纠纷的发生。本组患者根据患者的具体情况选择不同的治疗方法，取得了良好的临床效果。
参考文献
1 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
2 朱鸿辉,王伟民,龙雯晴.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗［J］.中华妇产科杂志,2003,38(4):235-237.
3 Shamin Rajan,BSC DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar［J］.Journal of Diagnostic Medical Sonography,2006,22:395-398.
4 Yial Y,Petignat P.Pregnancy in acesaream scar［J］.Ultrasound Ohset Gynecol,2000,16(4):592-593.