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摘 要 目的：探讨高血压脑出血病人住院期间并发上消化道出血的护理措施。方法：对54例高血压脑出血病人并发上消化道出血的资料进行综合分析。结果：本组存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。结论：高血压脑出血术后并发症是导致病人死亡的主要原因，加强病人的病情观察，重视基础护理，是预防高血压脑出血并发症发生的关键，是提高病人生存率的重要保证。
资料与方法
2002年1月～2007年12月手术治疗高血压脑出血患者185例, 术后并发上消化道出血54例，其中男36例，女18例；年龄40～76岁，平均46.33岁；50例有高血压病史1～17年；住院时血压225～188/120～173mmHg。均进行CT扫描确诊。本组中18例解柏油样稀便，9例单纯呕血，27例两者兼有，以上消化道出血为首先症状者33例。发生时间，最早者距脑出血18小时，最晚22天，其中24小时以内10例，24小时～3天28例，4～7天9例，其余7例发生时间更长。
治疗方法：脑出血术后并发消化道出血一经确诊，即给予相应处理，包括留置胃管，从胃管给予云南白药和凝血酶；冰盐水+肾上腺素口服或胃管内注入；静脉推注雷尼替丁或奥美拉唑、立止血；反复少量输新鲜全血等。
做好常规监测与护理。
入住病区重症监护室：连接多功能监护仪、连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度(SPO2)等生命体征变化，每0.5～2小时测量、记录1次，每4小时测量体温，观察体温变化规律。
观察排泄物颜色、性质、量：记录24小时出入量，小便失禁者留置尿管，每日会阴护理2次，定时翻身、拍背、按摩肢体。
绝对卧床休息：尽量减少搬动，将床头抬高15°～30°以利静脉回流，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，给予氧气吸入2L/分。
饮食护理：低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质或半流质食物，昏迷病人早期置入胃管鼻饲流质食物，口腔护理2次/日。
脑功能观察与护理：意识状态和瞳孔的变化是判断脑出血病情预后的重要指标，急性期应严密观察，每0.5～2小时观察评估1次GCS评分值的下降和两侧瞳孔大小不等、光反射灵敏情况。如昏迷病人昏迷程度逐渐加重，或转清醒过程中昏迷突然加重应警惕再出血的可能［1］。本组2例脑叶出血破入脑室患者由嗜睡逐渐转入昏迷；8例逐渐发展为嗜睡、头痛剧烈、肢体抽搐、血压升高，及时应用脱水剂控制病情发展。脑出血后6～7小时出现脑水肿，48 小时脑水肿达到高峰，保护大脑头置冰帽或冰袋以降低脑细胞代谢、减轻脑水肿，体温超过38.5℃者，在大动脉处置于冰袋使体温降至37℃以下。急性期常用脱水剂甘露醇、甘油氯化钠或甘油果糖，要按时间、剂量交替输入以达到持续平稳降低颅内压的效果。
心肺功能观察及护理：①急性期24小时动态心电监护。掌握每日输液量，控制输液速度，防止心脏负荷过重，甘露醇用量每次不超过125ml，速度不超过120滴/分，避免兴奋、激动等外界因素刺激，软化大便，排便通畅，防止心衰的发生。②密切观察呼吸的频率、节律及深浅度。护士定时听诊双肺呼吸音，当闻及痰鸣音时，及时给予排痰护理。连续监测SPO2变化有实际意义［2］，SPO2＜90%時机器报警，护士立即寻找原因，排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢复正常，定期监测血气分析。本组2例SPO2＜70%，动脉血氧分压＜75mmol/L，出现呼吸急促，两肺闻及干湿啰音，痰液黏稠，报告医生实施气管切开，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症。本组患者因卧床、年老体弱、咳嗽无力、排痰困难，极易诱发肺部感染，故早期护理干预，定期翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道分泌物，防止误吸并发吸入性肺炎，是防止或减轻肺部感染的主要护理措施。
统计学处理：病死率用SPSS 11.0软件包进行检验。
结 果
存活情况：本组存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。
并发消化道出血量与预后的关系：消化道出血＜1000ml者22例，死亡2例，病死率10%；≥1000ml者32例，死亡14例，病死率43.75%，X2=7.511，P＜0.01。
讨 论
酸中毒时，HCO3-浓度降低，胃黏膜屏障作用降低，因而不能有效地中和灭活反弥散的H+或胃蛋白酶，造成胃黏膜损伤，且会增加黏膜对致伤因子的敏感性，是引起上消化道出血的主要机制［1］。高血压脑出血及手术对脑组织造成的强烈刺激可致应激性溃疡，而发生急性上消化道出血。脑损伤后血清胃泌素含量增加［2］，也可刺激胃酸分泌， 这些都可促使胃溃疡的发生。由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道黏膜糜烂、坏死而发生出血或穿孔。
对于高血压脑出血术后急性上消化道出血的预防，主张早期使用制酸药及抗酸药。早期积极防治是降低病死率的关键。首先尽快解除颅内高压，如控制血压，并使用脱水剂降低颅压。一旦发生应激性溃疡，则最好使用质子泵抑制剂［3］，因为质子泵抑制剂能选择性抑制胃壁细胞的H+-ATP(质子泵)，抑制胃酸形成的最后环节，有效地减少胃酸分泌。重点加强对术后高血压、低氧血症、代谢性酸中毒等相关病因加以防治，提高胃黏膜的防御机制，减少上消化道出血的发生。
参考文献
1 于明琨,张光霁,江基尧,等.颅脑损伤后上消化道出血的高危因素分析.中华创伤杂志,1996,12(6):375.
2 Hwang SL,Lien AS,Howng SL,et al.Hypoth alamic dy sfunction in acute Head-injured patients with strees ulcer.Kaohsiung I Med Sci,1998,14(9):55.
3 洛赛克临床治疗协作组.洛赛克治疗消化性溃疡多中心临床观察924例.中华消化杂志,1991,11(5):252.
资料与方法
2002年1月～2007年12月手术治疗高血压脑出血患者185例, 术后并发上消化道出血54例，其中男36例，女18例；年龄40～76岁，平均46.33岁；50例有高血压病史1～17年；住院时血压225～188/120～173mmHg。均进行CT扫描确诊。本组中18例解柏油样稀便，9例单纯呕血，27例两者兼有，以上消化道出血为首先症状者33例。发生时间，最早者距脑出血18小时，最晚22天，其中24小时以内10例，24小时～3天28例，4～7天9例，其余7例发生时间更长。
治疗方法：脑出血术后并发消化道出血一经确诊，即给予相应处理，包括留置胃管，从胃管给予云南白药和凝血酶；冰盐水+肾上腺素口服或胃管内注入；静脉推注雷尼替丁或奥美拉唑、立止血；反复少量输新鲜全血等。
做好常规监测与护理。
入住病区重症监护室：连接多功能监护仪、连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度(SPO2)等生命体征变化，每0.5～2小时测量、记录1次，每4小时测量体温，观察体温变化规律。
观察排泄物颜色、性质、量：记录24小时出入量，小便失禁者留置尿管，每日会阴护理2次，定时翻身、拍背、按摩肢体。
绝对卧床休息：尽量减少搬动，将床头抬高15°～30°以利静脉回流，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，给予氧气吸入2L/分。
饮食护理：低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质或半流质食物，昏迷病人早期置入胃管鼻饲流质食物，口腔护理2次/日。
脑功能观察与护理：意识状态和瞳孔的变化是判断脑出血病情预后的重要指标，急性期应严密观察，每0.5～2小时观察评估1次GCS评分值的下降和两侧瞳孔大小不等、光反射灵敏情况。如昏迷病人昏迷程度逐渐加重，或转清醒过程中昏迷突然加重应警惕再出血的可能［1］。本组2例脑叶出血破入脑室患者由嗜睡逐渐转入昏迷；8例逐渐发展为嗜睡、头痛剧烈、肢体抽搐、血压升高，及时应用脱水剂控制病情发展。脑出血后6～7小时出现脑水肿，48 小时脑水肿达到高峰，保护大脑头置冰帽或冰袋以降低脑细胞代谢、减轻脑水肿，体温超过38.5℃者，在大动脉处置于冰袋使体温降至37℃以下。急性期常用脱水剂甘露醇、甘油氯化钠或甘油果糖，要按时间、剂量交替输入以达到持续平稳降低颅内压的效果。
心肺功能观察及护理：①急性期24小时动态心电监护。掌握每日输液量，控制输液速度，防止心脏负荷过重，甘露醇用量每次不超过125ml，速度不超过120滴/分，避免兴奋、激动等外界因素刺激，软化大便，排便通畅，防止心衰的发生。②密切观察呼吸的频率、节律及深浅度。护士定时听诊双肺呼吸音，当闻及痰鸣音时，及时给予排痰护理。连续监测SPO2变化有实际意义［2］，SPO2＜90%時机器报警，护士立即寻找原因，排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢复正常，定期监测血气分析。本组2例SPO2＜70%，动脉血氧分压＜75mmol/L，出现呼吸急促，两肺闻及干湿啰音，痰液黏稠，报告医生实施气管切开，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症。本组患者因卧床、年老体弱、咳嗽无力、排痰困难，极易诱发肺部感染，故早期护理干预，定期翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道分泌物，防止误吸并发吸入性肺炎，是防止或减轻肺部感染的主要护理措施。
统计学处理：病死率用SPSS 11.0软件包进行检验。
结 果
存活情况：本组存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。
并发消化道出血量与预后的关系：消化道出血＜1000ml者22例，死亡2例，病死率10%；≥1000ml者32例，死亡14例，病死率43.75%，X2=7.511，P＜0.01。
讨 论
酸中毒时，HCO3-浓度降低，胃黏膜屏障作用降低，因而不能有效地中和灭活反弥散的H+或胃蛋白酶，造成胃黏膜损伤，且会增加黏膜对致伤因子的敏感性，是引起上消化道出血的主要机制［1］。高血压脑出血及手术对脑组织造成的强烈刺激可致应激性溃疡，而发生急性上消化道出血。脑损伤后血清胃泌素含量增加［2］，也可刺激胃酸分泌， 这些都可促使胃溃疡的发生。由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道黏膜糜烂、坏死而发生出血或穿孔。
对于高血压脑出血术后急性上消化道出血的预防，主张早期使用制酸药及抗酸药。早期积极防治是降低病死率的关键。首先尽快解除颅内高压，如控制血压，并使用脱水剂降低颅压。一旦发生应激性溃疡，则最好使用质子泵抑制剂［3］，因为质子泵抑制剂能选择性抑制胃壁细胞的H+-ATP(质子泵)，抑制胃酸形成的最后环节，有效地减少胃酸分泌。重点加强对术后高血压、低氧血症、代谢性酸中毒等相关病因加以防治，提高胃黏膜的防御机制，减少上消化道出血的发生。
参考文献
1 于明琨,张光霁,江基尧,等.颅脑损伤后上消化道出血的高危因素分析.中华创伤杂志,1996,12(6):375.
2 Hwang SL,Lien AS,Howng SL,et al.Hypoth alamic dy sfunction in acute Head-injured patients with strees ulcer.Kaohsiung I Med Sci,1998,14(9):55.
3 洛赛克临床治疗协作组.洛赛克治疗消化性溃疡多中心临床观察924例.中华消化杂志,1991,11(5):252.