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第一部分 剖宫产现状
1 剖宫产率
经过了多代产科工作者的摸索，剖宫产的术式逐渐完善，现已成为一项很成熟的产科手术。剖宫产手术不但不能替代的解决了部分难产和产科合并症或并发症，同时也挽回了许多孕产妇和新生儿生命，现已成为产科界的重要术式之一。中国也成为了世界上剖宫产分娩率最高的国家之一，从而引发公共卫生预警，而美国的这一数字大约是33%。根据WHO的说法，为了挽救儿童或母亲生命，医学上必须的剖宫产只占出生总量的10%至15%，因此WHO规定，剖宫产率须降低在15%以下。剖宫产术一度成为孕产妇及其家属眼中“安全”的分娩方式，但是其发生率过度增加，却导致了高危围生儿死亡率和新生儿窒息率显著增加 ，同时增加母婴的手术近、远期的风险。
2 手术指征的变迁
严格来说，剖宫产手术指征是很局限的，仅用于经阴分娩会危及母亲及婴儿，或不可经阴道分娩（如骨盆狭窄、胎位不正等）的病例。然而近几年优生优育及晚婚晚育观念的加强及围产期保健观念的更新，一对夫妇只生一个孩子，35岁以上的初孕妇较前明显增多，这也导致目前的剖宮产的手术指征有所扩大。
剖宫产指征可概括为2个方面：临床因素（医学指征）和非临床因素（社会因素）。医学指征是指那些对母亲和（或）胎儿健康有巨大影响的合并或并发症如HELLP综合征而导致无法继续妊娠或耐受生产的情况。非临床指征是指无绝对剖宫产手术指征而孕妇要求剖宫产者如借助辅助生殖技术受孕的孕妇等。
社会因素系指孕妇或家属主观上要剖宫产手术无其他绝对医学指征的。分析其原因，大致有以下几方面：1）心理因素：孕妇（尤其是第一次怀孕）对宫缩痛充满恐惧，对经阴生产的进程缺乏了解，害怕自己遭受“二重罪”即试产失败再行剖宫产，或担心产后阴道变化影响夫妻感情。2）孕妇及家属对剖宫产手术的安全性和及时性高度认可，而对剖宫产手术所带来的近远期风险的认识远远不够，认为对于孕妇和新生儿而言，剖宫产比阴道生产更加安全，剖宫产出生的孩子更聪明，同时可以减轻分娩疼痛。
临床因素包括以下几个方面：（1）异常分娩（难产）是剖宫产的绝对手术指征，包括胎头位置异常（臀围、横位等）、骨盆狭窄等，而使分娩进程受到阻碍。以往多用产钳、胎吸来解决大部分难产，但随着剖宫产术及麻醉技术及抗生素应用的不断完善，70年代以后大部分被剖宫产所代替。（2）剖宫产的另一个医学指征是胎儿宫内缺氧。胎儿窘迫的诊断率增高，这与近年来临床上广泛应用胎心监护、胎儿影响诊断技术等监测手段有关。胎儿窘迫的诊断尚需结合胎动情况、胎盘功能、生物物理评分、头皮血PH值等进行综合评估。而胎儿窘迫的过多的非必要诊断也导致了剖宫产率的增高。
3 剖宫产对母婴的影响
3.1 对产妇的影响
（1）肠道损伤：包括肠道功能性受损和肠道实质性受损。肠道功能性受损多见于术后动力性肠梗阻和机械性肠梗阻，动力性肠梗阻多见于术中应用麻醉药物、术后应用止痛泵以及产妇剖宫产术后活动减少，影响肠蠕动尽快恢复所致；机械性肠梗阻则为孕期增大的子宫改变了肠管解剖位置所致。如果未及时发现，通常会引起严重后果。（2）膀胱损伤 膀胱损伤多见于既往盆腹腔手术史等，以轻度挫伤较多见。临床症状轻者一般表现为轻度血尿，呈一过性，可自然消退。严重者则应请泌尿外科协助行修补术。（3）输尿管损伤 由于受乙状结肠位置的影响，怀孕增大的子宫通常右旋，手术切开子宫时容易偏左，在钝性撕裂切口及缝扎时容易损伤甚至误扎输尿管。庆幸的是，剖宫产时损伤输尿管的情况还是比较少见的。
3.2 对新生儿的影响
3.2.1 湿肺及肺透明膜病变（HMD） 经阴分娩时，胎儿在经过产道时呼吸道及肺内液体可在分娩后经口鼻排出，故经阴分娩的孩子湿肺的发生率低。选择性剖宫产，多见于未足月因产科合并症或并发症行剖宫产的新生儿，新生儿娩出后因为大气压的作用促使肺呼吸，容易发生吸入；若残存在肺泡内的液体较多，容易发生湿肺；残存在肺泡内如纤维蛋白等不能被蒸发的物质可形成嗜伊红膜，阻碍了气体交换，此称为HMD。Levine 等人发现，剖宫产儿发生HMD的几率是4.5%，而经阴顺娩的新生儿HMD发生的几率是1.4%。
3.2.2 新生儿窒息 剖宫产术后重复剖宫产时按原子宫瘢痕切开，由于原瘢痕处缺乏弹性，或胎头位置较高，导致取头困难，造成新生儿暂时缺氧，如抢救不及时会变成长期缺氧，围产儿缺氧严重的可导致新生儿窒息，进而引起神经系统永久性损害的后遗症，最严重的可引起脑瘫甚至危及新生儿生命。
3.2.3 新生儿损伤 剖宫产引起的产伤主要是皮肤切伤和骨折。皮肤损伤多见于头皮、臀部；新生儿骨折多见于足位、臀位娩出时，手术者牵拉不当所引起。
综上所述，剖宫产的近、远期并发症会对母婴健康造成损害，严重的甚至危及生命，故剖宫产对于母婴来说并不是最佳选项。作为妇产科工作者，我们要严格把握手术指征，不盲目剖宫产，提高阴道分娩率，从而更好的保障围生期母婴安全。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学（上册）EM].第2版.北京：人民卫生出版社.2004：983—985。
[2]王立华.15年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析[J].当代医学（学术版）.2007，（4）：769—770。
[3]杨瑜麟.3475例剖宫产指征分析l-J-I.中国实用妇科与产科杂志.2000。16（5）：28。
[4]Porreco RP，Thorp JA.The cesarean birth epidemic：trends，causes and solutions[J].Am J Obstet Gynec01.1998，179：657：
[5]曹泽毅主编. 中华妇产科学. 北京：人民卫生出版社，1999，926
[6]骆爱华. 2010-2015年剖宫产率及剖宫产指征变化分析[J]. 医学理论与实践，2017，（01）：96-98
作者简介：彭玲玲（1985年—）女 汉族 山东省泰安市，中级，泰山医学院研究生在读 研究方向：妇产科。
1 剖宫产率
经过了多代产科工作者的摸索，剖宫产的术式逐渐完善，现已成为一项很成熟的产科手术。剖宫产手术不但不能替代的解决了部分难产和产科合并症或并发症，同时也挽回了许多孕产妇和新生儿生命，现已成为产科界的重要术式之一。中国也成为了世界上剖宫产分娩率最高的国家之一，从而引发公共卫生预警，而美国的这一数字大约是33%。根据WHO的说法，为了挽救儿童或母亲生命，医学上必须的剖宫产只占出生总量的10%至15%，因此WHO规定，剖宫产率须降低在15%以下。剖宫产术一度成为孕产妇及其家属眼中“安全”的分娩方式，但是其发生率过度增加，却导致了高危围生儿死亡率和新生儿窒息率显著增加 ，同时增加母婴的手术近、远期的风险。
2 手术指征的变迁
严格来说，剖宫产手术指征是很局限的，仅用于经阴分娩会危及母亲及婴儿，或不可经阴道分娩（如骨盆狭窄、胎位不正等）的病例。然而近几年优生优育及晚婚晚育观念的加强及围产期保健观念的更新，一对夫妇只生一个孩子，35岁以上的初孕妇较前明显增多，这也导致目前的剖宮产的手术指征有所扩大。
剖宫产指征可概括为2个方面：临床因素（医学指征）和非临床因素（社会因素）。医学指征是指那些对母亲和（或）胎儿健康有巨大影响的合并或并发症如HELLP综合征而导致无法继续妊娠或耐受生产的情况。非临床指征是指无绝对剖宫产手术指征而孕妇要求剖宫产者如借助辅助生殖技术受孕的孕妇等。
社会因素系指孕妇或家属主观上要剖宫产手术无其他绝对医学指征的。分析其原因，大致有以下几方面：1）心理因素：孕妇（尤其是第一次怀孕）对宫缩痛充满恐惧，对经阴生产的进程缺乏了解，害怕自己遭受“二重罪”即试产失败再行剖宫产，或担心产后阴道变化影响夫妻感情。2）孕妇及家属对剖宫产手术的安全性和及时性高度认可，而对剖宫产手术所带来的近远期风险的认识远远不够，认为对于孕妇和新生儿而言，剖宫产比阴道生产更加安全，剖宫产出生的孩子更聪明，同时可以减轻分娩疼痛。
临床因素包括以下几个方面：（1）异常分娩（难产）是剖宫产的绝对手术指征，包括胎头位置异常（臀围、横位等）、骨盆狭窄等，而使分娩进程受到阻碍。以往多用产钳、胎吸来解决大部分难产，但随着剖宫产术及麻醉技术及抗生素应用的不断完善，70年代以后大部分被剖宫产所代替。（2）剖宫产的另一个医学指征是胎儿宫内缺氧。胎儿窘迫的诊断率增高，这与近年来临床上广泛应用胎心监护、胎儿影响诊断技术等监测手段有关。胎儿窘迫的诊断尚需结合胎动情况、胎盘功能、生物物理评分、头皮血PH值等进行综合评估。而胎儿窘迫的过多的非必要诊断也导致了剖宫产率的增高。
3 剖宫产对母婴的影响
3.1 对产妇的影响
（1）肠道损伤：包括肠道功能性受损和肠道实质性受损。肠道功能性受损多见于术后动力性肠梗阻和机械性肠梗阻，动力性肠梗阻多见于术中应用麻醉药物、术后应用止痛泵以及产妇剖宫产术后活动减少，影响肠蠕动尽快恢复所致；机械性肠梗阻则为孕期增大的子宫改变了肠管解剖位置所致。如果未及时发现，通常会引起严重后果。（2）膀胱损伤 膀胱损伤多见于既往盆腹腔手术史等，以轻度挫伤较多见。临床症状轻者一般表现为轻度血尿，呈一过性，可自然消退。严重者则应请泌尿外科协助行修补术。（3）输尿管损伤 由于受乙状结肠位置的影响，怀孕增大的子宫通常右旋，手术切开子宫时容易偏左，在钝性撕裂切口及缝扎时容易损伤甚至误扎输尿管。庆幸的是，剖宫产时损伤输尿管的情况还是比较少见的。
3.2 对新生儿的影响
3.2.1 湿肺及肺透明膜病变（HMD） 经阴分娩时，胎儿在经过产道时呼吸道及肺内液体可在分娩后经口鼻排出，故经阴分娩的孩子湿肺的发生率低。选择性剖宫产，多见于未足月因产科合并症或并发症行剖宫产的新生儿，新生儿娩出后因为大气压的作用促使肺呼吸，容易发生吸入；若残存在肺泡内的液体较多，容易发生湿肺；残存在肺泡内如纤维蛋白等不能被蒸发的物质可形成嗜伊红膜，阻碍了气体交换，此称为HMD。Levine 等人发现，剖宫产儿发生HMD的几率是4.5%，而经阴顺娩的新生儿HMD发生的几率是1.4%。
3.2.2 新生儿窒息 剖宫产术后重复剖宫产时按原子宫瘢痕切开，由于原瘢痕处缺乏弹性，或胎头位置较高，导致取头困难，造成新生儿暂时缺氧，如抢救不及时会变成长期缺氧，围产儿缺氧严重的可导致新生儿窒息，进而引起神经系统永久性损害的后遗症，最严重的可引起脑瘫甚至危及新生儿生命。
3.2.3 新生儿损伤 剖宫产引起的产伤主要是皮肤切伤和骨折。皮肤损伤多见于头皮、臀部；新生儿骨折多见于足位、臀位娩出时，手术者牵拉不当所引起。
综上所述，剖宫产的近、远期并发症会对母婴健康造成损害，严重的甚至危及生命，故剖宫产对于母婴来说并不是最佳选项。作为妇产科工作者，我们要严格把握手术指征，不盲目剖宫产，提高阴道分娩率，从而更好的保障围生期母婴安全。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学（上册）EM].第2版.北京：人民卫生出版社.2004：983—985。
[2]王立华.15年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析[J].当代医学（学术版）.2007，（4）：769—770。
[3]杨瑜麟.3475例剖宫产指征分析l-J-I.中国实用妇科与产科杂志.2000。16（5）：28。
[4]Porreco RP，Thorp JA.The cesarean birth epidemic：trends，causes and solutions[J].Am J Obstet Gynec01.1998，179：657：
[5]曹泽毅主编. 中华妇产科学. 北京：人民卫生出版社，1999，926
[6]骆爱华. 2010-2015年剖宫产率及剖宫产指征变化分析[J]. 医学理论与实践，2017，（01）：96-98
作者简介：彭玲玲（1985年—）女 汉族 山东省泰安市，中级，泰山医学院研究生在读 研究方向：妇产科。