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[摘要]目的研究急性有机磷中毒合并中间综合征（IMS）的护理。方法采取有效的急救与护理措施，治疗护理有机磷中毒8例。结果8例中6例安全渡过缺氧危象期，无合并肺部、口腔、尿路感染，分别于IMS后10—28d痊愈出院。1例因合并多脏器功能衰竭，1例因中毒程度深，发生IMS后抢救无效死亡。结论对急性有机磷中毒恢复期患者，需严密观察有无IMS早期征象，肌无力症状和胆碱酯酶活性（chE），并与反跳、周围性呼衰及中枢性呼衰相鉴别；及时气管插管、气管切开，应用呼吸机人工辅助呼吸，维持有效的呼吸功能及氧疗是抢救成功的关键，同时做好呼吸道与呼吸机的护理及管理，预防感染等并发症的发生。
关键词：有机磷中毒呼吸衰竭护理
Nursing about acute organophosphrous intoxication complicated by inter medial syndrom （IMS）， ZHANG Yu xiang （JinXiang people，s hospital， 272200）
Abstract Objective： To research about nursing of patients with acute organophosphrous intoxication complicated with IMS.Method： We have accepted effective measure to treat 8 cases.Result：6 cases survive hypoxemic crisis without lung oral， urethral infection； 1 case died of multiple organ failure； 1 case died of IMS .Conclusion： We should observe patients carefully，especially during convalescene period，for muscle asthenia，heart beat，distingwish peripheral and central respiratory failure； perform trachea incision or intubation if necessary； application of auxiliary respiratory machine， and oxygen therapy prevent from infection.
Key wordsOrganophosphorus intoxication；Respiratory failure；Nursing.
中图分类号：R139.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0046-03
急性有机磷中毒中间综合征（IMS）是急性有机磷中毒后最严重的继发症，多发生于急性中毒的2～5d，是有机磷中毒症状经治疗后明显缓解而迟发性周围神经病变尚未产生期间的综合征，是呼吸衰竭的新类型。因发生时间与“反跳”相同，临床上易误诊为“反跳”，以至其病死率在恢复期所有继发症中最高。因此，及时准确观察，鉴别IMS的症状、体征，正确诊断，机械通气保证氧供，是抢救成功的关键。2006年1月至2009年12月我院收治急性有机磷中毒112例，其中8例继发IMS，6例痊愈出院。现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者男3例，女5例，18～40岁。8例患者口服有机磷农药20～100ml不等，中毒后30～140min被送入院。来院后即用温水2.5～3万ml洗胃，迅速阿托品化，配合解磷定或氯磷定、甘露醇、速尿、地塞米松、抗生素等综合治疗。经治疗后8例患者分别在2～5d中毒症状均有明显改善时，出现了不同程度的呼吸困难、躁动不安、不能抬头、吞咽困难、肢体无力、全身麻木等，饮水呛咳3例，眼球活动受限2例，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，48h后5例气管切开继续机械通气，术后按气管切开常规护理，并采取其他治疗中毒、预防感染的综合措施；6例痊愈出院，1例因口服有机磷农药量多达100ml，且于110min后来诊，来时呈昏迷状态，中毒症状改善慢（5d），发生IMS5min后呼吸停止，经积极抢救无效，于IMS后6h临床死亡，1例因合并多脏器功能衰弱于IMS后14h死亡。
2临床观察
2.1口服农药量的观察。我院IMS患者口服农药量均＞20ml，且就诊时间均＞30min，得到治疗时神志不清醒，分别呈嗜睡、浅昏迷或昏迷状态。口服量＜20ml的，就诊时神志尚清醒，皮肤中毒的均未发生IMS。
2.2胆碱酯酶活性（chE）的观察 患者就诊时chE活性均＜30%，经治疗后症状虽然缓解，但chE仍＜50%。
2.3肌无力症状的观察 IMS患者最突出的表现是肌无力，从而出现一系列临床表现。其发病机制尚不明确，动物实验证实[1]，因血清chE受抑制，终板聚集了大量乙酰胆碱，引起突触后膜Na+、Ca2+通透性增强，膜产生持久的去极化，骨骼肌因收缩增强而坏死，再转入肌无力，甚至肌麻痹，其严重程度取决于chE受抑制的程度及持续时间。在临床上涉及部位有屈肌、肢体近端肌及颅脑神经Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，严重者可累及呼吸肌[2]。当累及面肌、眼肌及颈部肌群时，表现为不能抬头，吞咽困难，说话无力，眼球活动不灵活，眼睑下垂，饮水呛咳；累及肢体及躯体肌群时，表现为四肢及全身麻木、无力等；累及呼吸肌时，表现为呼吸浅快，继而呼吸困难、面色及口唇紫绀，严重者5～10min呼吸停止，若不及时气管插管人工维持呼吸可很快死亡。
2.4呼衰的观察与鉴别 IMS是呼衰的一种新类型，与中枢性呼衰、周围性呼衰不同。因此，护理人员需仔细鉴别IMS与反跳、中毒所致的中枢性呼衰与周围性呼衰。
2.4.1反跳与IMS的鉴别 反跳发生时间与IMS基本相同，中毒者口服农药的种类也基本相同，但发生原因与治疗不同。反跳发生原因是毒物清除不彻底再吸收和解毒药物减量过快或用量不足，使有机磷农药在机体内再度积聚致使再中毒，继续用阿托品、解磷定可缓解症状，IMS则原因不明，中毒表现不明显，用阿托品治疗非但无效反而易造成过量而中毒，延误了对IMS的抢救。
2.4.2中毒所致中枢性呼衰与IMS的鉴别 中毒所致中枢性呼衰发生于中毒早期或病情危重时，患者常处于深昏迷状态，用大量解毒药物和中枢呼吸兴奋剂可缓解，如抢救无效则很快死亡。而IMS则发生于中毒症状缓解后，同法治疗无效。
3急救与护理
3.1迅速建立有效的人工呼吸 IMS危及生命主要是因缺氧，缺氧纠正后危象可很快缓解。人工呼吸建立的方式是气管插管，缓解后行气管切开术用呼吸机维持呼吸，并做好呼吸道的护理，是抢救成功的关键。因此，护理人员应熟练掌握气管插管术，一旦发现IMS早期征象，立即行气管插管，供给充足的氧，保持呼吸道通畅，
3.2呼吸道的护理 患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽无力、排痰困难导致肺部感染，加之气管切开、机械辅助通气增加了呼吸道感染机会。且反复应用阿托品致痰液粘稠不易排出。因此，气道湿化、预防感染甚为重要。我们采用生理盐水20ml加庆大霉素8万U及生理盐水20ml加糜蛋白酶5mg交替气管内滴入，2h1次，气管插管者每次0.5～1ml，气管切开者每次3～5ml，并建立了危重患者翻身卡、气管内给药及吸痰卡，随时记录，1～2h翻身、拍背、吸痰1次，保持呼吸道通畅，并遵医嘱应用抗生素预防感染。
3.3应用呼吸机的护理 呼吸机由专人管理，应用时密切观察呼吸机输入压力的变化，检查呼吸是否合拍，心率、血压和神志的改变，并定期复查血气。
3.4防止交叉感染 患者住单人病室，用紫外线照射2次/d，每次60min，由专人护理，限制陪护；用生理盐水或1：5000呋喃西林棉球清洁口腔2次/d；
参考文献
[1] 明守君，刘葆华.急性有机磷中毒继发中间综合征[J].临床荟萃，1997，12（9）：396.
[2] 王汉斌.有机磷农药中毒引起“中间综合征”的现状[J].国外医学护理分册，1995，12：1.
关键词：有机磷中毒呼吸衰竭护理
Nursing about acute organophosphrous intoxication complicated by inter medial syndrom （IMS）， ZHANG Yu xiang （JinXiang people，s hospital， 272200）
Abstract Objective： To research about nursing of patients with acute organophosphrous intoxication complicated with IMS.Method： We have accepted effective measure to treat 8 cases.Result：6 cases survive hypoxemic crisis without lung oral， urethral infection； 1 case died of multiple organ failure； 1 case died of IMS .Conclusion： We should observe patients carefully，especially during convalescene period，for muscle asthenia，heart beat，distingwish peripheral and central respiratory failure； perform trachea incision or intubation if necessary； application of auxiliary respiratory machine， and oxygen therapy prevent from infection.
Key wordsOrganophosphorus intoxication；Respiratory failure；Nursing.
中图分类号：R139.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0046-03
急性有机磷中毒中间综合征（IMS）是急性有机磷中毒后最严重的继发症，多发生于急性中毒的2～5d，是有机磷中毒症状经治疗后明显缓解而迟发性周围神经病变尚未产生期间的综合征，是呼吸衰竭的新类型。因发生时间与“反跳”相同，临床上易误诊为“反跳”，以至其病死率在恢复期所有继发症中最高。因此，及时准确观察，鉴别IMS的症状、体征，正确诊断，机械通气保证氧供，是抢救成功的关键。2006年1月至2009年12月我院收治急性有机磷中毒112例，其中8例继发IMS，6例痊愈出院。现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者男3例，女5例，18～40岁。8例患者口服有机磷农药20～100ml不等，中毒后30～140min被送入院。来院后即用温水2.5～3万ml洗胃，迅速阿托品化，配合解磷定或氯磷定、甘露醇、速尿、地塞米松、抗生素等综合治疗。经治疗后8例患者分别在2～5d中毒症状均有明显改善时，出现了不同程度的呼吸困难、躁动不安、不能抬头、吞咽困难、肢体无力、全身麻木等，饮水呛咳3例，眼球活动受限2例，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，48h后5例气管切开继续机械通气，术后按气管切开常规护理，并采取其他治疗中毒、预防感染的综合措施；6例痊愈出院，1例因口服有机磷农药量多达100ml，且于110min后来诊，来时呈昏迷状态，中毒症状改善慢（5d），发生IMS5min后呼吸停止，经积极抢救无效，于IMS后6h临床死亡，1例因合并多脏器功能衰弱于IMS后14h死亡。
2临床观察
2.1口服农药量的观察。我院IMS患者口服农药量均＞20ml，且就诊时间均＞30min，得到治疗时神志不清醒，分别呈嗜睡、浅昏迷或昏迷状态。口服量＜20ml的，就诊时神志尚清醒，皮肤中毒的均未发生IMS。
2.2胆碱酯酶活性（chE）的观察 患者就诊时chE活性均＜30%，经治疗后症状虽然缓解，但chE仍＜50%。
2.3肌无力症状的观察 IMS患者最突出的表现是肌无力，从而出现一系列临床表现。其发病机制尚不明确，动物实验证实[1]，因血清chE受抑制，终板聚集了大量乙酰胆碱，引起突触后膜Na+、Ca2+通透性增强，膜产生持久的去极化，骨骼肌因收缩增强而坏死，再转入肌无力，甚至肌麻痹，其严重程度取决于chE受抑制的程度及持续时间。在临床上涉及部位有屈肌、肢体近端肌及颅脑神经Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，严重者可累及呼吸肌[2]。当累及面肌、眼肌及颈部肌群时，表现为不能抬头，吞咽困难，说话无力，眼球活动不灵活，眼睑下垂，饮水呛咳；累及肢体及躯体肌群时，表现为四肢及全身麻木、无力等；累及呼吸肌时，表现为呼吸浅快，继而呼吸困难、面色及口唇紫绀，严重者5～10min呼吸停止，若不及时气管插管人工维持呼吸可很快死亡。
2.4呼衰的观察与鉴别 IMS是呼衰的一种新类型，与中枢性呼衰、周围性呼衰不同。因此，护理人员需仔细鉴别IMS与反跳、中毒所致的中枢性呼衰与周围性呼衰。
2.4.1反跳与IMS的鉴别 反跳发生时间与IMS基本相同，中毒者口服农药的种类也基本相同，但发生原因与治疗不同。反跳发生原因是毒物清除不彻底再吸收和解毒药物减量过快或用量不足，使有机磷农药在机体内再度积聚致使再中毒，继续用阿托品、解磷定可缓解症状，IMS则原因不明，中毒表现不明显，用阿托品治疗非但无效反而易造成过量而中毒，延误了对IMS的抢救。
2.4.2中毒所致中枢性呼衰与IMS的鉴别 中毒所致中枢性呼衰发生于中毒早期或病情危重时，患者常处于深昏迷状态，用大量解毒药物和中枢呼吸兴奋剂可缓解，如抢救无效则很快死亡。而IMS则发生于中毒症状缓解后，同法治疗无效。
3急救与护理
3.1迅速建立有效的人工呼吸 IMS危及生命主要是因缺氧，缺氧纠正后危象可很快缓解。人工呼吸建立的方式是气管插管，缓解后行气管切开术用呼吸机维持呼吸，并做好呼吸道的护理，是抢救成功的关键。因此，护理人员应熟练掌握气管插管术，一旦发现IMS早期征象，立即行气管插管，供给充足的氧，保持呼吸道通畅，
3.2呼吸道的护理 患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽无力、排痰困难导致肺部感染，加之气管切开、机械辅助通气增加了呼吸道感染机会。且反复应用阿托品致痰液粘稠不易排出。因此，气道湿化、预防感染甚为重要。我们采用生理盐水20ml加庆大霉素8万U及生理盐水20ml加糜蛋白酶5mg交替气管内滴入，2h1次，气管插管者每次0.5～1ml，气管切开者每次3～5ml，并建立了危重患者翻身卡、气管内给药及吸痰卡，随时记录，1～2h翻身、拍背、吸痰1次，保持呼吸道通畅，并遵医嘱应用抗生素预防感染。
3.3应用呼吸机的护理 呼吸机由专人管理，应用时密切观察呼吸机输入压力的变化，检查呼吸是否合拍，心率、血压和神志的改变，并定期复查血气。
3.4防止交叉感染 患者住单人病室，用紫外线照射2次/d，每次60min，由专人护理，限制陪护；用生理盐水或1：5000呋喃西林棉球清洁口腔2次/d；
参考文献
[1] 明守君，刘葆华.急性有机磷中毒继发中间综合征[J].临床荟萃，1997，12（9）：396.
[2] 王汉斌.有机磷农药中毒引起“中间综合征”的现状[J].国外医学护理分册，1995，12：1.