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1 病例报告
病例1 患者男,58岁,农民,系“发作性心悸、晕厥9个月,再发3 h”入院。患者曾经多次因发作心悸、晕厥到我院心内科就诊,心电图等未发现异常,动态心电图检查有“频发室性早搏和成对室早”,脑电图未见异常,头部CT未发现异常,其他生化检查等均未见异常。并转江苏省人民医院心内科诊治,住院期间行直立倾斜试验阴性,心脏电生理检查未诱发室性心动过速,动态心电图提示有“阵发性短阵室性心动过速”,出院后予以抗心律失常药物治疗。但在2008年8月16日再发心悸、晕厥、全身大汗,到当地卫生院就诊,当时心电图提示为“持续性室性心动过速”(图1),急诊转诊我院。并于2008年8月26日在局麻下为患者植入ST.JUDE MEDICAL V-196(圣优达)除颤器(图2)。术后予以胺碘酮0.2 mg 1次/d和美托洛尔6.25 mg 2次/d等药物治疗。术后隨19个月,多次复查心电图未见心动过缓、Q-T间期延长、传导阻滞的不良药物反应。进行ICD程控8次,仅有室速发作一次,持续9 s后ICD的ATP功能终止室速发作。
病例2 患者女,50岁,农民,系“突发晕厥、抽搐3 h ”入院。患者入院后多次发作心悸、晕厥,心电图提示为“持续性室性心动过速”(图3)。脑电图未见异常,头部CT未发现异常,其他生化检查等均未见异常。 于2009年8月20日在局麻下为患者植入ST.JUDE MEDICAL V-196(圣优达)除颤器(图4)。术后予以胺碘酮0.2 mg 1次/d和美托洛尔6.25 mg 2次/d等药物治疗。术后随7个月,多次复查心电图未见心动过缓、Q-T间期延长、传导阻滞的不良药物反应。进行ICD程控4次,无室速发作。
图1 室速发作时EKG
图2 ICD术中测试记录
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.09.153
作者单位:247100安徽省池州市人民医院
图3 室速发作时和终止后EKG
图4 ICD相关参数
2 讨论
埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是一种能终止危及生命的室性快速心律失常的多功能、多程控参数的电子装置。通过置于心内膜的电极感知室性心动过速或心室颤动,然后发放抗心动过速起搏或20~30 J的除颤能量以终止快速室性心律失常。现今的ICD已经具备除颤(defibrillation)、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。ICD已作为预防猝死的首选方法。其适应证有:①非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速或心室颤动所致的心脏骤停,自发的持续性室速;②原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学改变的显著临床表现的持续性室速和室颤。药物治疗无效、不能耐受或不可取;③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速,在电生理检查时可诱发持续性室性心动过速或室颤,不能被I类抗心律失常药物所抑制。现在ICD的适应证已从二级预防向一级预防发展。过去许多相对适应证已经成为适应证。一些针对与抗心律失常药物进行的随机多中心临床研究,包括针对猝死的二级预防的试验有AVID试验、CASH试验、CIDS试验和针对猝死的一级预防的试验有MADIT试验、CABG-Patch试验、MADIT-II试验等,结果均显示,在预防猝死方面与药物治疗组相比,第一年总死亡率降低38%,第二、第三年平均降低25%;同时证实了ICD临床应用的安全性和有效性。
此2例患者有引起严重血流动力学改变的自发性持续性室性心动过速发生,属于ICD植入的Ia类适应证,可以有效预防心脏性猝死。
胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物,但它还具有Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ类的作用,其对钠通道的作用成频率依赖性,延长各部分心肌组织的APD及ERP,并减慢心房、房室结、希浦系统、心室和旁路的传导,有利于消除折返激动,降低窦房结的自律性并减慢心率,但其不良反应的发生于剂量相关。美托洛尔属于β1肾上腺素受体阻滞药,即心脏选择性β受体阻滞药,无内源性拟交感活性,无膜稳定作用,可减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导。在ICD植入后应用小剂量胺碘酮和美托洛尔联合治疗控制心律失常风暴的发生是可行的,药物不良反应的发生率低,是较安全的。
病例1 患者男,58岁,农民,系“发作性心悸、晕厥9个月,再发3 h”入院。患者曾经多次因发作心悸、晕厥到我院心内科就诊,心电图等未发现异常,动态心电图检查有“频发室性早搏和成对室早”,脑电图未见异常,头部CT未发现异常,其他生化检查等均未见异常。并转江苏省人民医院心内科诊治,住院期间行直立倾斜试验阴性,心脏电生理检查未诱发室性心动过速,动态心电图提示有“阵发性短阵室性心动过速”,出院后予以抗心律失常药物治疗。但在2008年8月16日再发心悸、晕厥、全身大汗,到当地卫生院就诊,当时心电图提示为“持续性室性心动过速”(图1),急诊转诊我院。并于2008年8月26日在局麻下为患者植入ST.JUDE MEDICAL V-196(圣优达)除颤器(图2)。术后予以胺碘酮0.2 mg 1次/d和美托洛尔6.25 mg 2次/d等药物治疗。术后隨19个月,多次复查心电图未见心动过缓、Q-T间期延长、传导阻滞的不良药物反应。进行ICD程控8次,仅有室速发作一次,持续9 s后ICD的ATP功能终止室速发作。
病例2 患者女,50岁,农民,系“突发晕厥、抽搐3 h ”入院。患者入院后多次发作心悸、晕厥,心电图提示为“持续性室性心动过速”(图3)。脑电图未见异常,头部CT未发现异常,其他生化检查等均未见异常。 于2009年8月20日在局麻下为患者植入ST.JUDE MEDICAL V-196(圣优达)除颤器(图4)。术后予以胺碘酮0.2 mg 1次/d和美托洛尔6.25 mg 2次/d等药物治疗。术后随7个月,多次复查心电图未见心动过缓、Q-T间期延长、传导阻滞的不良药物反应。进行ICD程控4次,无室速发作。
图1 室速发作时EKG
图2 ICD术中测试记录
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.09.153
作者单位:247100安徽省池州市人民医院
图3 室速发作时和终止后EKG
图4 ICD相关参数
2 讨论
埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是一种能终止危及生命的室性快速心律失常的多功能、多程控参数的电子装置。通过置于心内膜的电极感知室性心动过速或心室颤动,然后发放抗心动过速起搏或20~30 J的除颤能量以终止快速室性心律失常。现今的ICD已经具备除颤(defibrillation)、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。ICD已作为预防猝死的首选方法。其适应证有:①非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速或心室颤动所致的心脏骤停,自发的持续性室速;②原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学改变的显著临床表现的持续性室速和室颤。药物治疗无效、不能耐受或不可取;③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速,在电生理检查时可诱发持续性室性心动过速或室颤,不能被I类抗心律失常药物所抑制。现在ICD的适应证已从二级预防向一级预防发展。过去许多相对适应证已经成为适应证。一些针对与抗心律失常药物进行的随机多中心临床研究,包括针对猝死的二级预防的试验有AVID试验、CASH试验、CIDS试验和针对猝死的一级预防的试验有MADIT试验、CABG-Patch试验、MADIT-II试验等,结果均显示,在预防猝死方面与药物治疗组相比,第一年总死亡率降低38%,第二、第三年平均降低25%;同时证实了ICD临床应用的安全性和有效性。
此2例患者有引起严重血流动力学改变的自发性持续性室性心动过速发生,属于ICD植入的Ia类适应证,可以有效预防心脏性猝死。
胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物,但它还具有Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ类的作用,其对钠通道的作用成频率依赖性,延长各部分心肌组织的APD及ERP,并减慢心房、房室结、希浦系统、心室和旁路的传导,有利于消除折返激动,降低窦房结的自律性并减慢心率,但其不良反应的发生于剂量相关。美托洛尔属于β1肾上腺素受体阻滞药,即心脏选择性β受体阻滞药,无内源性拟交感活性,无膜稳定作用,可减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导。在ICD植入后应用小剂量胺碘酮和美托洛尔联合治疗控制心律失常风暴的发生是可行的,药物不良反应的发生率低,是较安全的。