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[摘要] 目的 探讨超声造影在肝硬化合并小肝癌中的早期诊断价值。 方法 收集本院收治的经术后病理学诊断的80例肝硬化合并小肝癌患者的临床资料，将超声造影应用于患者的早期诊断之中。不同分化程度癌超声造影时间分析、增强CT与超声造影诊断率比较、造影前后超声诊断评分比较。 结果 （1）高分化癌与中-低分化癌在开始增强时间、增强峰值时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05），高分化癌开始消退时间显著高于中-低分化癌（P<0.05）；（2）本研究中，运用增强CT检查的患者，诊断正确的有65例，诊断准确率为81.25%（65/80）；运用超声造影检查的患者，诊断正确的有74例，诊断准确率为92.50%（74/80）。增强CT检查诊断准确率显著低于超声造影诊断正确率（P<0.05）；（3）本组80例患者造影后超声评分状况显著优于超声造影前（P<0.05）。 结论 超声造影在肝硬化合并小肝癌中的早期诊断准确率较高，具有较高的临床应用价值。
[关键词]超声造影；肝硬化合并小肝癌；肝硬化再生结节；早期诊断价值
[中图分类号] R575.2；R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）15-132-03
[Abstract]Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasonography in early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma（HCC）. Methods The clinical data of 80 patients with liver cirrhosis complicated with small hepatocellular carcinoma after operation were collected， contrast-enhanced ultrasound was applied in patients with early diagnosis. The different degree of differentiation of cancer ultrasound contrast time was analyzed， The enhanced CT and contrast-enhanced ultrasound diagnosis rate were compared， and the ultrasonic diagnostic score before and after contrastwas compared. Results （1） The difference of high differentiation and moderate to low differentiation cancer in the beginning of enhanced time and enhanced peak time were not statistically significant （P>0.05）. The high differentiation began to subside time was significantly higher than in low differentiation cancer （P<0.05）. （2） In this study， patients with enhanced CT were diagnosed correctly with a diagnosis of accuracy of 81.25% （65/80） in all cases. There were 74 cases diagnosed correctly by contrast-enhanced ultrasound， the diagnostic accuracy was 92.50% （74/80）. The diagnostic accuracy of contrast-enhanced CT was significantly lower than that of contrast-enhanced ultrasonography （P<0.05）. （3） The ultrasound score of the patients after angiography in this group was significantly better than that of before contrast-enhanced ultrasound （P<0.05）. Conclusion The accuracy of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of liver cirrhosis and small hepatocellular carcinoma is high，and it has high clinical value.
[Key words] Contrast enhanced ultrasound； Liver cirrhosis with small hepatocellular carcinoma； Cirrhosis regenerative nodule； Early diagnostic value
臨床上，一般将超声应用于肝硬化以及肝癌的临床诊断之中，然而对于肝硬化合并小肝癌来说，常规超声诊断存在较大的局限，如肠气增多、肝癌结节声像图不清楚以及肝脏萎缩等方面的缺陷，而且很难对肝硬化结节与肝癌结节加以区分[1-2]。所以，目前临床上常常应用CT与MRI等医学影像学手段用于肝硬化合并早期肝癌的临床诊断之中，然 而上述两种诊断手段存在一定的局限性[3]。本研究主要将超声造影技术用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断之中，现将具体诊断结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年3月～2017年3月本院收治的80例肝硬化合并小肝癌患者的临床资料，均经术后病理学确诊，共计90个病灶，病灶直径均小于3cm。本组患者中，男与女性患者数之比为45︰35；年龄29～77岁，平均（45.6±10.2）岁；病灶大小为0.8～2.9cm，平均（1.78±0.34）cm。
1.2 诊断方法
1.2.1 仪器 选择彩色多普勒超声诊断仪对病灶进行诊断，造影剂产自于伯莱恩公司（产品名称为Sono Vue超声造影剂），使用生理盐水5.0mL将造影剂冻干粉加以溶解，充分摇匀之后从中抽取2.4mL行肘部浅静脉团注，注射时间在2 ～ 3s。
1.2.2 诊断方法 常规超声对患者肝脏进行扫查，对扫查的详细结果进行记录，主要包括如下内容：病灶大小、数量、病灶具体部位、回声以及彩色血流分布等方面的内容，对其实施初步诊断。对于采用常规超声检查发现结节者而言，首先将结节所在部位找到，再运行CnTI，调节仪器输出功率，调整机械指数（MI）至0.07～0.08；行CT增强扫描时，采用高压注射器对患者前臂静脉实施内团注。注射造影剂时，将内置计时器启动，对病灶位置处的回声以及灌注状况等进行细致观察，做好详细记录。
1.3 超声诊断评分方法
按照肝內肿瘤的超声波回声的强弱、大小、具体部位以及形态结构等二维声像图、肿瘤内血供状态的彩色超声检查结果，由3名以上的临床医师进行联合判定[4-5]：5分：恶性病灶；4分：疑似恶性病灶；3分：良性与恶性病灶交界病灶；2分：良性疑似病灶；1分：确定为良性病灶。
1.4 观察指标
不同分化程度癌超声造影时间分析、增强CT与超声造影诊断率比较、造影前后超声诊断评分比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量与计数资料分别以“”及“n（%）”的形式进行表示，比较分别采用t及χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声造影表现及不同分化程度癌超声造影时间分析
肝硬化合并小肝癌患者肝内团块自14s出现对比剂早期增强，肝内团块46s大部分为低增强。高分化癌与中-低分化癌在开始增强时间、增强峰值时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05），高分化癌开始消退时间显著高于中-低分化癌（P<0.05）。
2.2 增强CT与超声造影诊断准确率比较
本研究中，运用增强CT检查的患者，诊断正确的有65例，诊断准确率为81.25%（65/80）；运用超声造影检查的患者，诊断正确的有74例，诊断准确率为92.50%（74/80）。增强CT检查诊断准确率显著低于超声造影诊断正确率（χ2=6.517，P<0.05）。
2.3 本组患者造影前后超声评分比较
本组80例患者造影后超声评分状况显著优于超声造影前。见表2。
3 讨论
目前，临床上常将超声造影诊断作为肝硬化合并小肝癌的一种有效诊断途径，当将常规超声应用于此种疾病的临床诊断时，由于其操作简便、价格低廉等方面的优点，使得常规超声诊断在肝癌疾病临床诊断中的应用价值较高[6-8]。本研究中有部分患者属于微小病灶患者（即病灶大小<2cm），而且大部分患者均属于非典型声像图，不能很好地对病灶加以确诊，极易导致误诊情况的产生。在上述患者中，有22例患者的病灶的性质无法得以准确地诊断，笔者认为可能是由于增生结节而引起的。对病灶实施超声造影时，病灶往往会产生消退或者增强等方面的情况，能够有效提高微小病灶的诊断准确率，微小病灶被有效检出，能够很好地促使肝肿瘤疾病的早期诊断率得以提高，且可以为疾病的临床诊断提供切实可行的依据[9-11]。
临床实践研究表明[12-14]：将超声造影用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断之中，能够准确地判断中-低分化小肝癌的实质期的典型时相改变情况，然而某些癌灶的持续时间比较长，则需要花费较多的临床观察时间。当小肝癌的门脉血供或者动脉血供水平较低时，一般则判断为轻度或者缓慢的动脉期以及门脉期增强，然而仍然存在一定的局限性。如果出现边界清楚的圆形回声时，则可考虑病灶是否属于良性，并注意对其进行更加深入地分析与讨论，以确保更为完善的临床检查，最终做出准确的判断。
对于超声造影检查仍无法确定的病例而言，那么需要对其实施多次检查，并依据机械指数（MI）的实际状态，进一步确认临床诊断结果。而对于某些病灶的时相变化速度，则只需要数秒钟的时间即可，实际观察过程中很容易遗漏。对此，实际过程中应建议组织多为临床医师共同对造影录像进行观察，然后再集体对其进行讨论与交流，从而得出准确的诊断结果，从而大大降低临床误诊率以及漏检率，最终使得超声造影的早期诊断准确率显著提高。本研究对比分析了超声造影前后超声评分情况，结果显示：造影后超声评分状况显著优于超声造影前（P<0.05），此结果提示：超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度非常高，对于中-低分化癌类型“快进快出”的模式的敏感性也较高，超声造影能够明显地提升对于恶性或者疑似恶性的肝内占位性病变的临床检出率。究其根源，主要是由于超声造影超声的二次谐波图像，对于肝实质以及病灶的回声声学分辨率要显著高于单纯二维超声扫描，能够很好地鉴别肝硬化结节与癌变结节[15]。
综上所述，超声造影在肝硬化合并小肝癌中的早期诊断准确率较高，具有较高的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 施纯朝，薛峰，孙延富，等.乙型肝炎肝硬化并发原发性肝癌的危险因素[J].实用癌症杂志，2013，28（4）：399- 401. [2] 徐金锋，吴瑛，佘志红，等.彩色多普勒能量图对小肝癌与肝腺瘤样增生结节的鉴别诊断研究[J].中华超声影像学杂志，2012，33（1）：256-257.
[3] 邓晶，胡建群，林红军，等.肝脏局灶性结节增生的超声造影诊断[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，18（5）：222-224.
[4] 王文平，丁红，齐青，等.动态灰阶超声造影在肝肿瘤鉴别诊断中的应用[J].中华超声影像学杂志，2012，29（2）：189-190.
[5] 陈敏华，严昆，戴莹，等.灰阶超声造影新技术对肝肿瘤诊断及射频治疗的应用价值[J].中国医学影像技术，2012，11（3）：123-124.
[6] 肖基海.阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期的临床研究[J].海南医学院学报，2012，8（ 10）：1426-1429.
[7] 赵志华，廖锦堂，唐宏伟.超声造影在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（9）：637-640.
[8] 徐红春，刘梦杰.超声造影对原发性小肝癌和肝局灶性结节增生的诊断评估[J].中国实用医药，2014，9（8）：83-86.
[9] 李桂梅，常建宁，曹晓卉，等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特征分析[J].实用癌症杂志，2013，28（3）：298-300.
[10] 叶水根，叶舰佩.超声造影檢查技术对肝脏局灶性病变定性的临床分析[J].医学影像学杂志，2013，23（10）：1662-1665
[11] 岳湘竹，李亚珂，王玲.超声造影对肝脏局灶性病灶的诊断价值[J].中华全科医学，2012，10（11）：1781-1783.
[12] 齐元富，李慧杰，李静.六神丸对 H22 肝癌腹水移植瘤PDGF 与VEGF 表达的影响及相关机制探讨[J].世界中医药，2013，8（1）：69-71.
[13] Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rushpin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur[J].Bone Joint Surg Am，2010，64（2）：161-169.
[14] 张继红.超声造影对肝硬化患者良恶性结节的鉴别诊断价值研究[J].实用癌症杂志，2014，29（9）：1140-1142.
[15] 徐金锋，施杨，罗慧，等.超声造影鉴别诊断原发性小肝癌与肝硬化再生结节的应用研究[J].中国超声医学杂志，2010，26（12）：1095-1097.
（收稿日期：2017-05-09）
[关键词]超声造影；肝硬化合并小肝癌；肝硬化再生结节；早期诊断价值
[中图分类号] R575.2；R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）15-132-03
[Abstract]Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasonography in early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma（HCC）. Methods The clinical data of 80 patients with liver cirrhosis complicated with small hepatocellular carcinoma after operation were collected， contrast-enhanced ultrasound was applied in patients with early diagnosis. The different degree of differentiation of cancer ultrasound contrast time was analyzed， The enhanced CT and contrast-enhanced ultrasound diagnosis rate were compared， and the ultrasonic diagnostic score before and after contrastwas compared. Results （1） The difference of high differentiation and moderate to low differentiation cancer in the beginning of enhanced time and enhanced peak time were not statistically significant （P>0.05）. The high differentiation began to subside time was significantly higher than in low differentiation cancer （P<0.05）. （2） In this study， patients with enhanced CT were diagnosed correctly with a diagnosis of accuracy of 81.25% （65/80） in all cases. There were 74 cases diagnosed correctly by contrast-enhanced ultrasound， the diagnostic accuracy was 92.50% （74/80）. The diagnostic accuracy of contrast-enhanced CT was significantly lower than that of contrast-enhanced ultrasonography （P<0.05）. （3） The ultrasound score of the patients after angiography in this group was significantly better than that of before contrast-enhanced ultrasound （P<0.05）. Conclusion The accuracy of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of liver cirrhosis and small hepatocellular carcinoma is high，and it has high clinical value.
[Key words] Contrast enhanced ultrasound； Liver cirrhosis with small hepatocellular carcinoma； Cirrhosis regenerative nodule； Early diagnostic value
臨床上，一般将超声应用于肝硬化以及肝癌的临床诊断之中，然而对于肝硬化合并小肝癌来说，常规超声诊断存在较大的局限，如肠气增多、肝癌结节声像图不清楚以及肝脏萎缩等方面的缺陷，而且很难对肝硬化结节与肝癌结节加以区分[1-2]。所以，目前临床上常常应用CT与MRI等医学影像学手段用于肝硬化合并早期肝癌的临床诊断之中，然 而上述两种诊断手段存在一定的局限性[3]。本研究主要将超声造影技术用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断之中，现将具体诊断结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年3月～2017年3月本院收治的80例肝硬化合并小肝癌患者的临床资料，均经术后病理学确诊，共计90个病灶，病灶直径均小于3cm。本组患者中，男与女性患者数之比为45︰35；年龄29～77岁，平均（45.6±10.2）岁；病灶大小为0.8～2.9cm，平均（1.78±0.34）cm。
1.2 诊断方法
1.2.1 仪器 选择彩色多普勒超声诊断仪对病灶进行诊断，造影剂产自于伯莱恩公司（产品名称为Sono Vue超声造影剂），使用生理盐水5.0mL将造影剂冻干粉加以溶解，充分摇匀之后从中抽取2.4mL行肘部浅静脉团注，注射时间在2 ～ 3s。
1.2.2 诊断方法 常规超声对患者肝脏进行扫查，对扫查的详细结果进行记录，主要包括如下内容：病灶大小、数量、病灶具体部位、回声以及彩色血流分布等方面的内容，对其实施初步诊断。对于采用常规超声检查发现结节者而言，首先将结节所在部位找到，再运行CnTI，调节仪器输出功率，调整机械指数（MI）至0.07～0.08；行CT增强扫描时，采用高压注射器对患者前臂静脉实施内团注。注射造影剂时，将内置计时器启动，对病灶位置处的回声以及灌注状况等进行细致观察，做好详细记录。
1.3 超声诊断评分方法
按照肝內肿瘤的超声波回声的强弱、大小、具体部位以及形态结构等二维声像图、肿瘤内血供状态的彩色超声检查结果，由3名以上的临床医师进行联合判定[4-5]：5分：恶性病灶；4分：疑似恶性病灶；3分：良性与恶性病灶交界病灶；2分：良性疑似病灶；1分：确定为良性病灶。
1.4 观察指标
不同分化程度癌超声造影时间分析、增强CT与超声造影诊断率比较、造影前后超声诊断评分比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量与计数资料分别以“”及“n（%）”的形式进行表示，比较分别采用t及χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声造影表现及不同分化程度癌超声造影时间分析
肝硬化合并小肝癌患者肝内团块自14s出现对比剂早期增强，肝内团块46s大部分为低增强。高分化癌与中-低分化癌在开始增强时间、增强峰值时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05），高分化癌开始消退时间显著高于中-低分化癌（P<0.05）。
2.2 增强CT与超声造影诊断准确率比较
本研究中，运用增强CT检查的患者，诊断正确的有65例，诊断准确率为81.25%（65/80）；运用超声造影检查的患者，诊断正确的有74例，诊断准确率为92.50%（74/80）。增强CT检查诊断准确率显著低于超声造影诊断正确率（χ2=6.517，P<0.05）。
2.3 本组患者造影前后超声评分比较
本组80例患者造影后超声评分状况显著优于超声造影前。见表2。
3 讨论
目前，临床上常将超声造影诊断作为肝硬化合并小肝癌的一种有效诊断途径，当将常规超声应用于此种疾病的临床诊断时，由于其操作简便、价格低廉等方面的优点，使得常规超声诊断在肝癌疾病临床诊断中的应用价值较高[6-8]。本研究中有部分患者属于微小病灶患者（即病灶大小<2cm），而且大部分患者均属于非典型声像图，不能很好地对病灶加以确诊，极易导致误诊情况的产生。在上述患者中，有22例患者的病灶的性质无法得以准确地诊断，笔者认为可能是由于增生结节而引起的。对病灶实施超声造影时，病灶往往会产生消退或者增强等方面的情况，能够有效提高微小病灶的诊断准确率，微小病灶被有效检出，能够很好地促使肝肿瘤疾病的早期诊断率得以提高，且可以为疾病的临床诊断提供切实可行的依据[9-11]。
临床实践研究表明[12-14]：将超声造影用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断之中，能够准确地判断中-低分化小肝癌的实质期的典型时相改变情况，然而某些癌灶的持续时间比较长，则需要花费较多的临床观察时间。当小肝癌的门脉血供或者动脉血供水平较低时，一般则判断为轻度或者缓慢的动脉期以及门脉期增强，然而仍然存在一定的局限性。如果出现边界清楚的圆形回声时，则可考虑病灶是否属于良性，并注意对其进行更加深入地分析与讨论，以确保更为完善的临床检查，最终做出准确的判断。
对于超声造影检查仍无法确定的病例而言，那么需要对其实施多次检查，并依据机械指数（MI）的实际状态，进一步确认临床诊断结果。而对于某些病灶的时相变化速度，则只需要数秒钟的时间即可，实际观察过程中很容易遗漏。对此，实际过程中应建议组织多为临床医师共同对造影录像进行观察，然后再集体对其进行讨论与交流，从而得出准确的诊断结果，从而大大降低临床误诊率以及漏检率，最终使得超声造影的早期诊断准确率显著提高。本研究对比分析了超声造影前后超声评分情况，结果显示：造影后超声评分状况显著优于超声造影前（P<0.05），此结果提示：超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度非常高，对于中-低分化癌类型“快进快出”的模式的敏感性也较高，超声造影能够明显地提升对于恶性或者疑似恶性的肝内占位性病变的临床检出率。究其根源，主要是由于超声造影超声的二次谐波图像，对于肝实质以及病灶的回声声学分辨率要显著高于单纯二维超声扫描，能够很好地鉴别肝硬化结节与癌变结节[15]。
综上所述，超声造影在肝硬化合并小肝癌中的早期诊断准确率较高，具有较高的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 施纯朝，薛峰，孙延富，等.乙型肝炎肝硬化并发原发性肝癌的危险因素[J].实用癌症杂志，2013，28（4）：399- 401. [2] 徐金锋，吴瑛，佘志红，等.彩色多普勒能量图对小肝癌与肝腺瘤样增生结节的鉴别诊断研究[J].中华超声影像学杂志，2012，33（1）：256-257.
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[7] 赵志华，廖锦堂，唐宏伟.超声造影在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（9）：637-640.
[8] 徐红春，刘梦杰.超声造影对原发性小肝癌和肝局灶性结节增生的诊断评估[J].中国实用医药，2014，9（8）：83-86.
[9] 李桂梅，常建宁，曹晓卉，等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特征分析[J].实用癌症杂志，2013，28（3）：298-300.
[10] 叶水根，叶舰佩.超声造影檢查技术对肝脏局灶性病变定性的临床分析[J].医学影像学杂志，2013，23（10）：1662-1665
[11] 岳湘竹，李亚珂，王玲.超声造影对肝脏局灶性病灶的诊断价值[J].中华全科医学，2012，10（11）：1781-1783.
[12] 齐元富，李慧杰，李静.六神丸对 H22 肝癌腹水移植瘤PDGF 与VEGF 表达的影响及相关机制探讨[J].世界中医药，2013，8（1）：69-71.
[13] Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rushpin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur[J].Bone Joint Surg Am，2010，64（2）：161-169.
[14] 张继红.超声造影对肝硬化患者良恶性结节的鉴别诊断价值研究[J].实用癌症杂志，2014，29（9）：1140-1142.
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（收稿日期：2017-05-09）