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摘要：目的 探讨肺部空洞性病变的CT诊断及鉴别诊断。方法 对100例CT扫描表现为肺内空洞性病变患者为研究对象，经病理确诊或临床综合诊断证实其病变性质，研究其影像学表现特征。结果 肺结核52例，肺癌19例，肺真菌病14例，肺脓肿13例，韦格氏肉芽肿2例。结论 肺内空洞性病变以结核性、癌性空洞最多见。对空洞分部、形态、大小、密度及周边结构的综合分析，是判断肺内空洞性病变性质的关键。
关键词：肺内空洞；影像诊断；CT
空洞是肺内病变坏死，坏死组织经引流支气管排出后形成的，是肺部疾病常见的一种影像表现形式。多种疾病在发展过程中可以形成空洞，常见于肺结核、肺癌、肺脓肿，对空洞的充分认识，在影像诊断中至关重要。笔者对我院100例空洞性病变的影像表现及临床资料进行回顾性分析，旨在提高对空洞性病变的影像诊断及鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组100患者，男77例，占77%，女23例，占23%；年龄17-85岁，平均50.4岁。多数病人初诊时有咳嗽、咳痰，发热、咯血、胸痛等症状。
1.2 检查方法：100患者全部行CT平扫，其中46例患者同时行CT增强，部分患者病灶局部行HRCT扫描。CT扫描采用PHILIPS 16排螺旋CT，患者取仰卧位，深吸气后屏气，扫描范围从肺尖至肺底，层厚5mm，间隔5mm连续扫描，螺旋扫描螺距0.938。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉团注非离子型碘对比剂，剂量1-2ml/kg，流率3ml/s，注药后25s、60s、180s。扫描参数：120-140kv，100-250mAs，矩阵512×512。
1.3 图像分析 由有2名高年资影像诊断医师共同阅片，分析其影像特征，达成共识的前提下确定肺内空洞性病变。
2 结果
100例患者中肺结核52例，占52%；肺癌19例，占19%；肺真菌病14例，占14%；肺脓肿13例，占13%；韦格氏肉芽肿2例，占2%。
2.1空洞发生部位、数目及分布 52例肺结核空洞位于肺上叶及下叶背段36例，下叶基底段9例，右肺中叶5例，肺门旁2例；单侧单发20例，单侧多发16例，双侧多发16例。19例肺癌位于上叶尖后段5例，上叶前段3例，右肺中叶1例，左肺舌叶1例，下叶背段3例，下叶基底段4例，肺门旁2例，均为单发空洞。14例肺真菌位于上叶4例，下叶3例，两肺多发7例。13例肺脓肿位于上叶后段2例，下叶背段6例，下叶基底段4例，右肺中叶1例，单侧单发9例，单侧多发3例，双侧多发1例。韦格氏肉芽肿2例均为双侧多发空洞。
2.2空洞大小、形态及周边情况 肺结核52例病灶大小不一6-48mm，平均28mm；空洞大多呈类圆形，壁厚2-32mm，平均13mm，以厚壁空洞为主，壁厚薄均匀，内壁光整；36例边缘光滑，11例边缘见长的索条影，5例边缘大部分清晰；37例病灶周围有不同程度卫星灶，14例病灶可见斑点状钙化灶，10例可见局限性胸膜增厚、粘连，15例纵膈、肺门见淋巴结钙化，淋巴结无肿大。肺癌19例，大小12-48mm，平均31mm，外壁不整呈分叶征，空洞壁厚3-18mm，平均12mm，；病灶边缘毛糙，见长短毛刺，11例空洞见壁结节，6例近胸膜病灶见胸膜凹陷征，7例病灶周围见阻塞性肺炎，12例纵膈、肺门见肿大淋巴结，部分融合。肺真菌14例，大小2-49mm，平均23mm，空洞大多不规则，内壁光整，壁厚薄不一，8例结节见浅分叶，6例结节边缘见“晕轮征”，3例空洞见“空气新月征”，4例见纵膈、肺门淋巴结肿大。肺脓肿13例，大小26-6omm，平均40mm，呈圆形、椭圆形，壁厚，内壁光滑整齐，常见液平面，外缘模糊。韦格氏肉芽肿2例，大小数毫米至数厘米，多为厚壁空洞，边缘不规则。
3 讨论
3.1肺结核 肺结核是最常见的肺部疾病之一，近年来肺结核的发病有明显增高。临床主要表现为咳嗽、胸痛、咯血、低热、盗汗，部分患者有乏力、消瘦。肺结核空洞是由于肺结核发生干酪样坏死、液化后经支气管排出而形成。在成人肺结核中空洞约占40%，多见于继发型肺结核。病理上肺结核空洞分为虫蚀样空洞、侵润性空洞，干酪样空洞，纤维性空洞。结核空洞一般好发于上叶尖后段及下叶背段，本组36例（69%），多为类圆形，密度较高，大小不一，壁厚薄不均，内少见气-液平面，周围可见大小不等结节性“卫星灶”，肺内多伴斑片、结节、索条影，或散在斑点状、结节状钙化灶，本组14例（27%）；空洞形成时，其余肺野可见支气管播散灶，表现为树芽征，当形成干酪病灶时，肺内病灶呈大片或肺叶分布，其内常见虫蚀样空洞及支气管扩张；结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化[1]，因此空洞开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形，空洞进一步进展呈新月状，最后形成类圆形空洞；CT增强扫描干酪坏死部位不强化，只有边缘强化。病变常合并胸膜肥厚、钙化，纵膈、肺门淋巴结钙化。
3.2肺癌 肺癌好发于中老年人，病程短，临床以胸痛、咳嗽、咳血常见。肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵犯破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。肺癌空洞发生率为2%-16%[2]，其中鳞癌空洞发生率较高为70%，本组病例发生率为66%。癌性空洞一般大于3cm，两肺下叶好发，位于远离肺门侧的偏心空洞，及离“心”空洞；“心”指向肺门，与结核空洞的靠近的向“心”性偏位有所不同，这是因为离心部位较之近心部位的血供较差，更易于发生坏死。CT常表现为厚壁或厚薄不均的空洞，内壁凹凸不平，有壁结节，空洞壁多为近肺门侧厚，这与癌性近肺门侧血供丰富有关，病灶周围血管多增粗僵直向病灶聚拢，本组病例中占63%，HRCT可见为小叶间隔串珠样改变、病灶呈分叶征、结节边缘毛刺征、周围结构集中征、局部胸膜凹陷征、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液均有助于诊断。文献报道肺癌空洞强化净增CT值为26Hu[3]。 3.3肺真菌 肺真菌感染多见于肺部机遇性感染，常继发于肺结核、糖尿病、肿瘤、血液病等慢性消耗性疾病及长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂等免于功能低下的患者[4]。CT表现常见肺内斑片影、肺叶及肺段实变影、结节或肿块影，病灶散在分布，结节及肿块边缘可见浅分叶，周围常见模糊磨玻璃样影，呈“晕圈征”，此征象对早期诊断肺部真菌感染具有高度提示性价值[5]。结节、肿块内坏死物排出后可形成空洞，空洞大小不等，洞壁厚壁不一，内壁光滑，外缘模糊，可合并淋巴结肿大。肺真菌病的影像学表现特异性较低，“空气新月征”对曲菌病有特征性，即薄壁空洞或空腔内孤立圆形或类圆形曲菌球与空洞壁间形成的新月形透亮影，曲菌球密度多较均匀，边缘光滑锐利，大小不一，呈软组织密度，增强后无强化，好发于肺上叶；肺隐球菌病以结节和肿块为主要表现，病灶多位于肺野外周靠近胸膜下，免疫功能低下者结节或肿块内易出现空洞。
3.4肺脓肿 系由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。致病菌多为金黄色葡萄球菌，临床起病急，发热、咳嗽、胸痛、咳脓臭痰，有时咯血，白细胞总数明显升高。肺脓肿好发于上叶后段 下叶背段及各基底段。CT检查表现为两肺多发结节状、斑片状、磨玻璃样密度增高影，病灶形态多样，其内液化坏死物经支气管排出可呈现多发空洞性病变。洞壁厚薄不一，厚壁多见，空洞内常见气一液平面，内缘多光整，外缘常模糊不清，由于炎性渗出所致，且肺内可伴发小片状浸润性、结节状或磨玻璃样非空洞性炎性病灶，可伴少量胸腔积液，可引起脓胸或脓气胸。增强扫描空洞壁明显或中等度均匀强化。痰培养可找到病原菌。
3.5韦格纳肉芽肿（Wegner granulomatosis）是一种特殊类型的坏死性肉芽肿性血管炎，临床较为少见。主要累及上、下呼吸道、肾脏等脏器，好发年龄为30～50岁，男性较多于女性。WG肺部典型CT表现为肺内多发斑片或球形实变，多发结节或肿块，常伴有薄壁空洞形成，以两中下肺野分布居多，病灶呈易变化性和复发性[6]。坏死性空洞是WG的主要表现，洞壁厚薄不均、内壁多不光整，无壁结节，增强扫描呈环形强化。Lohrmann等[7]发现WG部分环形空洞中央可见结节，呈“孤岛征”，并让为此征象为WG特征性肺部表现。
综上所述，肺部空洞性疾病复杂多样，临床常见，仔细观察肺部空洞的部位、大小、形态、结构特点及周围改变，结合病史及临床表现，进行综合分析判断，大多能作出正确的诊断。
参考文献：
[1]谢惠安，阳国太.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，1999.114
[2]陈艺坛，陈志斌，潘云虎.肺部空洞性病变的影像学诊断[J].临床军医杂志2004，32（3）：7475.
[3]古余卫，陆普选.肺癌空洞CT表现特征及鉴别诊断[J].临床肺科杂志，2003，8（4）：329330.
[4]Franquet T，Muller NL，Oikonamou A，et a1.Aspergillus infection ofthe airways：computed tomography and pathologic findings[J1.JComput Assist Tomo铲，2004，28（1）：10-11.
[5]张爱莲，贾秀珍.肺霉菌病影像诊断的探讨（附20例报告）[J]中国医学影像学杂志，1998，6（2）：1 12—1 14.
[6]常瑞萍，卢占兴，余为民，等.韦格纳肉芽肿病的影像学表现及临床分析【J]实用诊断与治疗杂志，2006，20（10）：749—750.
关键词：肺内空洞；影像诊断；CT
空洞是肺内病变坏死，坏死组织经引流支气管排出后形成的，是肺部疾病常见的一种影像表现形式。多种疾病在发展过程中可以形成空洞，常见于肺结核、肺癌、肺脓肿，对空洞的充分认识，在影像诊断中至关重要。笔者对我院100例空洞性病变的影像表现及临床资料进行回顾性分析，旨在提高对空洞性病变的影像诊断及鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组100患者，男77例，占77%，女23例，占23%；年龄17-85岁，平均50.4岁。多数病人初诊时有咳嗽、咳痰，发热、咯血、胸痛等症状。
1.2 检查方法：100患者全部行CT平扫，其中46例患者同时行CT增强，部分患者病灶局部行HRCT扫描。CT扫描采用PHILIPS 16排螺旋CT，患者取仰卧位，深吸气后屏气，扫描范围从肺尖至肺底，层厚5mm，间隔5mm连续扫描，螺旋扫描螺距0.938。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉团注非离子型碘对比剂，剂量1-2ml/kg，流率3ml/s，注药后25s、60s、180s。扫描参数：120-140kv，100-250mAs，矩阵512×512。
1.3 图像分析 由有2名高年资影像诊断医师共同阅片，分析其影像特征，达成共识的前提下确定肺内空洞性病变。
2 结果
100例患者中肺结核52例，占52%；肺癌19例，占19%；肺真菌病14例，占14%；肺脓肿13例，占13%；韦格氏肉芽肿2例，占2%。
2.1空洞发生部位、数目及分布 52例肺结核空洞位于肺上叶及下叶背段36例，下叶基底段9例，右肺中叶5例，肺门旁2例；单侧单发20例，单侧多发16例，双侧多发16例。19例肺癌位于上叶尖后段5例，上叶前段3例，右肺中叶1例，左肺舌叶1例，下叶背段3例，下叶基底段4例，肺门旁2例，均为单发空洞。14例肺真菌位于上叶4例，下叶3例，两肺多发7例。13例肺脓肿位于上叶后段2例，下叶背段6例，下叶基底段4例，右肺中叶1例，单侧单发9例，单侧多发3例，双侧多发1例。韦格氏肉芽肿2例均为双侧多发空洞。
2.2空洞大小、形态及周边情况 肺结核52例病灶大小不一6-48mm，平均28mm；空洞大多呈类圆形，壁厚2-32mm，平均13mm，以厚壁空洞为主，壁厚薄均匀，内壁光整；36例边缘光滑，11例边缘见长的索条影，5例边缘大部分清晰；37例病灶周围有不同程度卫星灶，14例病灶可见斑点状钙化灶，10例可见局限性胸膜增厚、粘连，15例纵膈、肺门见淋巴结钙化，淋巴结无肿大。肺癌19例，大小12-48mm，平均31mm，外壁不整呈分叶征，空洞壁厚3-18mm，平均12mm，；病灶边缘毛糙，见长短毛刺，11例空洞见壁结节，6例近胸膜病灶见胸膜凹陷征，7例病灶周围见阻塞性肺炎，12例纵膈、肺门见肿大淋巴结，部分融合。肺真菌14例，大小2-49mm，平均23mm，空洞大多不规则，内壁光整，壁厚薄不一，8例结节见浅分叶，6例结节边缘见“晕轮征”，3例空洞见“空气新月征”，4例见纵膈、肺门淋巴结肿大。肺脓肿13例，大小26-6omm，平均40mm，呈圆形、椭圆形，壁厚，内壁光滑整齐，常见液平面，外缘模糊。韦格氏肉芽肿2例，大小数毫米至数厘米，多为厚壁空洞，边缘不规则。
3 讨论
3.1肺结核 肺结核是最常见的肺部疾病之一，近年来肺结核的发病有明显增高。临床主要表现为咳嗽、胸痛、咯血、低热、盗汗，部分患者有乏力、消瘦。肺结核空洞是由于肺结核发生干酪样坏死、液化后经支气管排出而形成。在成人肺结核中空洞约占40%，多见于继发型肺结核。病理上肺结核空洞分为虫蚀样空洞、侵润性空洞，干酪样空洞，纤维性空洞。结核空洞一般好发于上叶尖后段及下叶背段，本组36例（69%），多为类圆形，密度较高，大小不一，壁厚薄不均，内少见气-液平面，周围可见大小不等结节性“卫星灶”，肺内多伴斑片、结节、索条影，或散在斑点状、结节状钙化灶，本组14例（27%）；空洞形成时，其余肺野可见支气管播散灶，表现为树芽征，当形成干酪病灶时，肺内病灶呈大片或肺叶分布，其内常见虫蚀样空洞及支气管扩张；结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化[1]，因此空洞开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形，空洞进一步进展呈新月状，最后形成类圆形空洞；CT增强扫描干酪坏死部位不强化，只有边缘强化。病变常合并胸膜肥厚、钙化，纵膈、肺门淋巴结钙化。
3.2肺癌 肺癌好发于中老年人，病程短，临床以胸痛、咳嗽、咳血常见。肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵犯破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。肺癌空洞发生率为2%-16%[2]，其中鳞癌空洞发生率较高为70%，本组病例发生率为66%。癌性空洞一般大于3cm，两肺下叶好发，位于远离肺门侧的偏心空洞，及离“心”空洞；“心”指向肺门，与结核空洞的靠近的向“心”性偏位有所不同，这是因为离心部位较之近心部位的血供较差，更易于发生坏死。CT常表现为厚壁或厚薄不均的空洞，内壁凹凸不平，有壁结节，空洞壁多为近肺门侧厚，这与癌性近肺门侧血供丰富有关，病灶周围血管多增粗僵直向病灶聚拢，本组病例中占63%，HRCT可见为小叶间隔串珠样改变、病灶呈分叶征、结节边缘毛刺征、周围结构集中征、局部胸膜凹陷征、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液均有助于诊断。文献报道肺癌空洞强化净增CT值为26Hu[3]。 3.3肺真菌 肺真菌感染多见于肺部机遇性感染，常继发于肺结核、糖尿病、肿瘤、血液病等慢性消耗性疾病及长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂等免于功能低下的患者[4]。CT表现常见肺内斑片影、肺叶及肺段实变影、结节或肿块影，病灶散在分布，结节及肿块边缘可见浅分叶，周围常见模糊磨玻璃样影，呈“晕圈征”，此征象对早期诊断肺部真菌感染具有高度提示性价值[5]。结节、肿块内坏死物排出后可形成空洞，空洞大小不等，洞壁厚壁不一，内壁光滑，外缘模糊，可合并淋巴结肿大。肺真菌病的影像学表现特异性较低，“空气新月征”对曲菌病有特征性，即薄壁空洞或空腔内孤立圆形或类圆形曲菌球与空洞壁间形成的新月形透亮影，曲菌球密度多较均匀，边缘光滑锐利，大小不一，呈软组织密度，增强后无强化，好发于肺上叶；肺隐球菌病以结节和肿块为主要表现，病灶多位于肺野外周靠近胸膜下，免疫功能低下者结节或肿块内易出现空洞。
3.4肺脓肿 系由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。致病菌多为金黄色葡萄球菌，临床起病急，发热、咳嗽、胸痛、咳脓臭痰，有时咯血，白细胞总数明显升高。肺脓肿好发于上叶后段 下叶背段及各基底段。CT检查表现为两肺多发结节状、斑片状、磨玻璃样密度增高影，病灶形态多样，其内液化坏死物经支气管排出可呈现多发空洞性病变。洞壁厚薄不一，厚壁多见，空洞内常见气一液平面，内缘多光整，外缘常模糊不清，由于炎性渗出所致，且肺内可伴发小片状浸润性、结节状或磨玻璃样非空洞性炎性病灶，可伴少量胸腔积液，可引起脓胸或脓气胸。增强扫描空洞壁明显或中等度均匀强化。痰培养可找到病原菌。
3.5韦格纳肉芽肿（Wegner granulomatosis）是一种特殊类型的坏死性肉芽肿性血管炎，临床较为少见。主要累及上、下呼吸道、肾脏等脏器，好发年龄为30～50岁，男性较多于女性。WG肺部典型CT表现为肺内多发斑片或球形实变，多发结节或肿块，常伴有薄壁空洞形成，以两中下肺野分布居多，病灶呈易变化性和复发性[6]。坏死性空洞是WG的主要表现，洞壁厚薄不均、内壁多不光整，无壁结节，增强扫描呈环形强化。Lohrmann等[7]发现WG部分环形空洞中央可见结节，呈“孤岛征”，并让为此征象为WG特征性肺部表现。
综上所述，肺部空洞性疾病复杂多样，临床常见，仔细观察肺部空洞的部位、大小、形态、结构特点及周围改变，结合病史及临床表现，进行综合分析判断，大多能作出正确的诊断。
参考文献：
[1]谢惠安，阳国太.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，1999.114
[2]陈艺坛，陈志斌，潘云虎.肺部空洞性病变的影像学诊断[J].临床军医杂志2004，32（3）：7475.
[3]古余卫，陆普选.肺癌空洞CT表现特征及鉴别诊断[J].临床肺科杂志，2003，8（4）：329330.
[4]Franquet T，Muller NL，Oikonamou A，et a1.Aspergillus infection ofthe airways：computed tomography and pathologic findings[J1.JComput Assist Tomo铲，2004，28（1）：10-11.
[5]张爱莲，贾秀珍.肺霉菌病影像诊断的探讨（附20例报告）[J]中国医学影像学杂志，1998，6（2）：1 12—1 14.
[6]常瑞萍，卢占兴，余为民，等.韦格纳肉芽肿病的影像学表现及临床分析【J]实用诊断与治疗杂志，2006，20（10）：749—750.