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[摘要] 目的：对罕见的以肠梗阻为首发症状的主动脉夹层动脉瘤进行报道并讨论其急诊处置方法。方法：分析1例以肠梗阻为手法症状的主动脉夹层动脉瘤患者的临床表现，实验室检查，以及影像学检查，结合文献分析并对其讨论。结果： 患者男性，47岁，腹痛伴腹胀3天。立位腹平片提示“腹部小肠积气，并见多个小阶梯状气液平， 腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能，行胸部CT检查考虑主动脉夹层可能，行主动脉CTA提示B型主动脉夹层。结论：以肠梗阻为首发症状的主动脉夹层在临床上非常罕见，容易误诊，病情凶险，易引起猝死，应引起急诊科医生的高度重视。
[关键词] 肠梗阻；主动脉夹层；动脉瘤；
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）的发病率是3-5/100000例，过去的几十年中[1，2]中，动脉夹层的发病率越来越高。根据主动脉动脉夹层的治疗指南，简单的B型主动脉夹层也叫稳定夹层，患者优先考虑接受药物治疗[3，4]。非急性B型主动脉夹层的治疗中，早期死亡率高达50%。由于主动脉破裂或灌注不良等严重的并发症，有研究表明，在TBAD发生后7日，患者的死亡率最高[5]。因此，对于主动脉夹层的治疗以早发现早诊断早治疗为主。越早接受治疗其疗效越好，患者术后并发症越少。目前已经被国际公认。急性主动脉夹层的典型临床表现有突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛。严重者可合并心力衰竭、甚至猝死；多数患者伴有不可控制的高血压[6]。但是具有典型临床表现的主动脉夹层只占到全部夹层患者的80-90%左右，临床上也有一些不典型的病例，首发症状可以表现为脑卒中，背疼，胃部疼痛，腹部疼痛等消化道症状等[7]。对于这类患者的临床表现，往往对第一时间明确诊断带来很大挑战。本文报道2015年4月以“肠梗阻”就诊于我院急诊科的“B型主动脉夹层”病例，并对这一病例进行临床分析和探讨，有助于提高急诊科医生对B型主动脉夹层的警惕。
1. 材料与方法
1.1病情介绍
患者，***，男性，47岁，主因“腹痛伴腹胀3天”于2015.5.9.来我院急诊就诊。患者约3天前出现腹痛伴腹胀，并停止自肛门排便排气，到我院，查心电图大致正常，立位腹平片提示“腹部小肠积气，并见多个小阶梯状气液平”，考虑“肠梗阻”给予对症治疗后症状无缓解而来我院急诊，以“肠梗阻”收住我院普外科进一步诊治。住院后给予患者静点“左氧氟沙星、氯诺昔康”等药物对症治疗，并于住院第2天查电子胃镜（无痛）提示胃溃疡 HP（++++）；查腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能，行胸部CT检查考虑主动脉夹层可能，行主动脉CTA提示B型主动脉夹层。家属要求转往安贞医院。于2015.5.11.下午约18：00到达安贞医院急诊留观。
血常规：淋巴细胞百分比（LYM）19.8（正常值20-50%），红细胞压积（HCT）39.6%（正常值40-50），血小板（PLT）123G/L（正常值125-350）；DIC：凝血酶原时间（PT）15.4Sec（正常值9.9-12.8），凝血酶原活动度（PT%）62%（正常值80-120），国际标准化比值（INR）1.39（正常值0.8-1.2），活化部分凝血活酶（APTT）30.9Sce（正常值25.1-36.5），纤维蛋白原定量（FBG）5.180g/L（正常值（2-4），D-二聚体HS（D-Dimer（HS））509ng/ml（正常值0-230），纤维蛋白降解产物（FDP）5.800ug/ml（正常值0-5）；血淀粉酶57.8u/l（正常值31-87）；肌红蛋白23.1ng/ml（正常值17.4-105.7）；血肝+肾+离子1+心肌标志物5未见异常。急诊给予降压及对症处理。于2015.5.12由急诊以主动脉夹层B1C.收住院。1.2手术经过
2015.5.13.全麻低温体外循环+深低温停循环+选择性脑灌注下行降主动脉术中支架植入术（24mm*100mm）+左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术，术中使用球囊扩张后，在降主动脉内植入（10mm×10cm）裸支架。手术约5小时顺利完成安返ICU，1天后回病房，病情平稳，术后每12小时给予低分子肝素0.4 ml进行皮下注射抗凝3d，阿司匹林300mg/d，噻氯吡啶500mg/d，抗血小板聚集等常规治疗，于2015.5.20.出院。出院3个月后复查主动脉CTA恢复良好，无假腔形成。
追问患者病史，诉肠梗阻出现前2天因活动后（伸腰举手）出现左背部剧痛，但不能描述具体疼痛性质，到我院急诊外科就诊考虑可能“肌筋膜炎”给予口服止痛及对症治疗2天后疼痛略缓解，但仍明显疼痛，后因腹痛及腹胀而再次到我院就诊依旧考虑“肠梗阻”。患者无高血压，心绞痛等病史，吸烟20年，每日约5支，无饮酒史。
2. 讨论
主动脉夹层是急诊科常见的心血管疾病之一，其病情凶险危重，如早期不能及时诊断并进行治疗死亡率极高[1]。多数主动脉夹层患者常有高血压病史，但也有少部分病人，如马方综合征患者，可表现为先天性的主动脉内径增宽，管腔增大等特征性表现，通常不伴有高血压[12]。与临床上常见的心肌梗死与中风而言，主动脉夹层较为罕见，但夹层致死率极高。通常在大型综合医院急诊应用CTA可以对动脉夹层进行明确诊断[3]。
尽管急诊处理一般都会使用适当的降压药物进行抗高血压治疗，但是，有研究认为，一旦主动脉扩张达到60mm[3] 以上，主动脉夹层破裂率可以达到30%，五年存活率大概在50-80%之间，10年存活率仅有30-60% [4，5]。由于我国各地区的医疗卫生水平发展并不均衡，有些偏远地区的医生对于主动脉夹层的认识并不到位。这就会导致患者的病情被贻误，从而丧失了最佳的手术治疗时机。但不论如何，主动脉夹层破裂是主动脉疾病最恶劣的结局，因此，最好的方法是预防为主，防治结合，通过抗高血压治疗，尽可能延迟动脉瘤破裂的进展[6–8]。 动脉夹层破裂的诱因非常复杂，但血压增高目前被认为是主要的原因之一，其次还有外伤以及自发性破裂等。血压增高会使大动脉管壁受到的压力增大，多种原因导致主动脉内膜受损后，血液即可通过内膜的破口进入主动脉壁间剥离内膜而形成的夹层血肿或主动脉的瘤样扩张，因而又被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）[9]。当血压持续升高，或者受到外力突然作用时，可使动脉壁破裂，也叫主动脉夹层破裂。多数情况下，患者可有胸部撕裂样疼痛，短时间内血压急剧升高，并有低血容量表现，通常在青壮年男性较为常见，少数患者心血管症状并不典型。本例患者男性，47岁，腹痛伴腹胀3天。立位腹平片提示“腹部小肠积气，并见多个小阶梯状气液平，住院第2天查电子胃镜（无痛）提示胃溃疡 HP（++++）；查腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能，行胸部CT检查考虑主动脉夹层可能，行主动脉CTA提示B型主动脉夹层。患者既往无明显高血压病史。自诉5天前因活动后（伸腰举手）出现左背部剧痛，为一过性疼痛。
B型夹层也分为两类，主动脉夹层破裂急性期，通常会出现灌注较差，出血性胸腔积液，外周大血管血肿，难治性疼痛，以及高血压等，这些都是TBAD的并发症[6]。由于临床表现较为复杂，也称为复杂性B型夹层。
相对于复杂型B型夹层，慢性单纯性B型夹层则相对较为稳定，除在超声心动，CTA下可以诊断为夹层动脉瘤外，患者基本无临床表现，这类B型夹层患者通常可以经抗高血压治疗使病情长期维持在较为稳定的状态。本例患者诊断为复杂性B1C夹层，CTA显示病变部位位于降主动脉近端，主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，且合并主动脉弓内膜撕裂。
针对这种不典型的主动脉夹层首发表现，在明确诊断中确实给急诊医生带来不小的难题。我们在查阅既往文献的基础上，认为患者的肠梗阻症状可能与动脉破裂出血后，消化道供血不足失代偿有关。随着无氧代谢的增多，体内主要的能量供给向心、脑、肾等重要器官集中，以维持正常的生命活动[13-14]。在这种情况下，消化道蠕动减慢，食物残渣聚集在消化道内，形成梗阻。加之患者有幽门螺旋杆菌感染以及胃溃疡病史，因此很容易误诊。此外，急诊医生并没有在患者就诊第一时间追踪到患者就诊前发生剧烈胸背疼痛的临床表现，致使以“肠梗阻”作为首诊。最终，经过CTA检查明确了动脉夹层的诊断。
因此，通过本例报道，我们认为，急诊诊断动脉夹层的诊断率还有待提高。一方面，应当加强急诊医生对动脉夹层的认识，另一方面，对于高血压或心血管疾病病史的患者，应及时采取CTA检查明确诊断，以免延误病情，丧失手术时机。
参考文献
1. Howard DP， Banerjee A， Fairhead JF， et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control： 10-year results from the Oxford Vascular Study[J].Circulation， 2013， 127（20）： 2031-2037.
2.Criado FJ. Aortic dissection： a 250-year perspective[J]. Tex Heart Inst J，2011， 38（6）： 694-700.
3.Toeld A. Heart disease and stroke decline in Europe[J]. Eur Heart J，2014， 35（42）： 2930.
4.Sampson UK， Norman PE， Fowkes FG， et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms： mortality trends in 21 world regions， 1990 to 2010[ J]. Glob Heart， 2014， 9（1）： 171-180. e10.
5.Almdahl SM， Jakobsen ?， Skatt?r TH. Dissection of the right pulmonary artery a er blunt trauma[ J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014，46（1）： 141-142.
6.LIU Tiejian， LIU Jing， LI Yongxiang. Blunt chest injury caused by aortic dissecting aneurysm 1 case[ J]. Chinese Journal of Forensic Medicine，2012， 3： 258.
7.Hostiuc S， Dermengiu D， Ceau?u M， et al. Sudden death due to dissection of the thoracic aorta associated with dissection and rupture of the pulmonary artery： report of two cases[ J]. Forensic Sci Int， 2014，236： e9-e13.
8. Thomas Luebke， Jan Brunkwall.Type B Aortic Dissection： A Review of Prognostic Factors and Meta-analysis of Treatment Options.Aorta （Stamford） 2014 December； 2（6）： 265–278. 9.Jip L. Tolenaar， Stuart J. Hutchison， Dan Montgomery， et al.Painless Type B Aortic Dissection： Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection.Aorta （Stamford） 2013 July； 1（2）： 96–101.
10.Esther Voitle， Wolfgang Hofmann， Manfred Cejna et al.Aortic emergencies-diagnosis and treatment： a pictorial review.Insights Imaging. 2015 February； 6（1）： 17–32.
11.Nakao OTA， Rokuya TANIKAWA， Hiroyasu KAMIYAMA， et al.Discrepancy between Preoperative Imaging and Postoperative Pathological Finding of Ruptured Intracranial Dissecting Aneurysm， and Its Surgical Treatment： Case Report.Neurol Med Chir （Tokyo） 2014 March； 54（3）： 219–226.
12.Andrew Kelly Johnson， Carter S Gerard， Demetrius Klee Lopes et al.Endovascular repair of a double-lumen dissecting aneurysm.BMJ Case Rep. 2013； 2013： bcr2013010701.
13.Yon Kwon Ihn， Jae Hoon Sung， Je Hoon Byun et al.Antegrade Recanalization of Parent Artery after Internal Trapping of Ruptured Vertebral Artery Dissecting Aneurysm.J Korean Neurosurg Soc. 2012 May； 51（5）： 301–304.
14.Eric S. Nussbaum， Archie Defillo， Andrea Zelensky，et al.Dissecting peripheral superior cerebellar artery aneurysms： Report of two cases and review of the literature.Surg Neurol Int. 2011； 2： 69.
作者简介：赵玮，女，1973-05-18，河北省唐山市，本科，主治医师，研究方向：急诊医学
[关键词] 肠梗阻；主动脉夹层；动脉瘤；
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）的发病率是3-5/100000例，过去的几十年中[1，2]中，动脉夹层的发病率越来越高。根据主动脉动脉夹层的治疗指南，简单的B型主动脉夹层也叫稳定夹层，患者优先考虑接受药物治疗[3，4]。非急性B型主动脉夹层的治疗中，早期死亡率高达50%。由于主动脉破裂或灌注不良等严重的并发症，有研究表明，在TBAD发生后7日，患者的死亡率最高[5]。因此，对于主动脉夹层的治疗以早发现早诊断早治疗为主。越早接受治疗其疗效越好，患者术后并发症越少。目前已经被国际公认。急性主动脉夹层的典型临床表现有突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛。严重者可合并心力衰竭、甚至猝死；多数患者伴有不可控制的高血压[6]。但是具有典型临床表现的主动脉夹层只占到全部夹层患者的80-90%左右，临床上也有一些不典型的病例，首发症状可以表现为脑卒中，背疼，胃部疼痛，腹部疼痛等消化道症状等[7]。对于这类患者的临床表现，往往对第一时间明确诊断带来很大挑战。本文报道2015年4月以“肠梗阻”就诊于我院急诊科的“B型主动脉夹层”病例，并对这一病例进行临床分析和探讨，有助于提高急诊科医生对B型主动脉夹层的警惕。
1. 材料与方法
1.1病情介绍
患者，***，男性，47岁，主因“腹痛伴腹胀3天”于2015.5.9.来我院急诊就诊。患者约3天前出现腹痛伴腹胀，并停止自肛门排便排气，到我院，查心电图大致正常，立位腹平片提示“腹部小肠积气，并见多个小阶梯状气液平”，考虑“肠梗阻”给予对症治疗后症状无缓解而来我院急诊，以“肠梗阻”收住我院普外科进一步诊治。住院后给予患者静点“左氧氟沙星、氯诺昔康”等药物对症治疗，并于住院第2天查电子胃镜（无痛）提示胃溃疡 HP（++++）；查腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能，行胸部CT检查考虑主动脉夹层可能，行主动脉CTA提示B型主动脉夹层。家属要求转往安贞医院。于2015.5.11.下午约18：00到达安贞医院急诊留观。
血常规：淋巴细胞百分比（LYM）19.8（正常值20-50%），红细胞压积（HCT）39.6%（正常值40-50），血小板（PLT）123G/L（正常值125-350）；DIC：凝血酶原时间（PT）15.4Sec（正常值9.9-12.8），凝血酶原活动度（PT%）62%（正常值80-120），国际标准化比值（INR）1.39（正常值0.8-1.2），活化部分凝血活酶（APTT）30.9Sce（正常值25.1-36.5），纤维蛋白原定量（FBG）5.180g/L（正常值（2-4），D-二聚体HS（D-Dimer（HS））509ng/ml（正常值0-230），纤维蛋白降解产物（FDP）5.800ug/ml（正常值0-5）；血淀粉酶57.8u/l（正常值31-87）；肌红蛋白23.1ng/ml（正常值17.4-105.7）；血肝+肾+离子1+心肌标志物5未见异常。急诊给予降压及对症处理。于2015.5.12由急诊以主动脉夹层B1C.收住院。1.2手术经过
2015.5.13.全麻低温体外循环+深低温停循环+选择性脑灌注下行降主动脉术中支架植入术（24mm*100mm）+左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术，术中使用球囊扩张后，在降主动脉内植入（10mm×10cm）裸支架。手术约5小时顺利完成安返ICU，1天后回病房，病情平稳，术后每12小时给予低分子肝素0.4 ml进行皮下注射抗凝3d，阿司匹林300mg/d，噻氯吡啶500mg/d，抗血小板聚集等常规治疗，于2015.5.20.出院。出院3个月后复查主动脉CTA恢复良好，无假腔形成。
追问患者病史，诉肠梗阻出现前2天因活动后（伸腰举手）出现左背部剧痛，但不能描述具体疼痛性质，到我院急诊外科就诊考虑可能“肌筋膜炎”给予口服止痛及对症治疗2天后疼痛略缓解，但仍明显疼痛，后因腹痛及腹胀而再次到我院就诊依旧考虑“肠梗阻”。患者无高血压，心绞痛等病史，吸烟20年，每日约5支，无饮酒史。
2. 讨论
主动脉夹层是急诊科常见的心血管疾病之一，其病情凶险危重，如早期不能及时诊断并进行治疗死亡率极高[1]。多数主动脉夹层患者常有高血压病史，但也有少部分病人，如马方综合征患者，可表现为先天性的主动脉内径增宽，管腔增大等特征性表现，通常不伴有高血压[12]。与临床上常见的心肌梗死与中风而言，主动脉夹层较为罕见，但夹层致死率极高。通常在大型综合医院急诊应用CTA可以对动脉夹层进行明确诊断[3]。
尽管急诊处理一般都会使用适当的降压药物进行抗高血压治疗，但是，有研究认为，一旦主动脉扩张达到60mm[3] 以上，主动脉夹层破裂率可以达到30%，五年存活率大概在50-80%之间，10年存活率仅有30-60% [4，5]。由于我国各地区的医疗卫生水平发展并不均衡，有些偏远地区的医生对于主动脉夹层的认识并不到位。这就会导致患者的病情被贻误，从而丧失了最佳的手术治疗时机。但不论如何，主动脉夹层破裂是主动脉疾病最恶劣的结局，因此，最好的方法是预防为主，防治结合，通过抗高血压治疗，尽可能延迟动脉瘤破裂的进展[6–8]。 动脉夹层破裂的诱因非常复杂，但血压增高目前被认为是主要的原因之一，其次还有外伤以及自发性破裂等。血压增高会使大动脉管壁受到的压力增大，多种原因导致主动脉内膜受损后，血液即可通过内膜的破口进入主动脉壁间剥离内膜而形成的夹层血肿或主动脉的瘤样扩张，因而又被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）[9]。当血压持续升高，或者受到外力突然作用时，可使动脉壁破裂，也叫主动脉夹层破裂。多数情况下，患者可有胸部撕裂样疼痛，短时间内血压急剧升高，并有低血容量表现，通常在青壮年男性较为常见，少数患者心血管症状并不典型。本例患者男性，47岁，腹痛伴腹胀3天。立位腹平片提示“腹部小肠积气，并见多个小阶梯状气液平，住院第2天查电子胃镜（无痛）提示胃溃疡 HP（++++）；查腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能腹部CT提示左侧胸腔积液、左肺炎症可能，行胸部CT检查考虑主动脉夹层可能，行主动脉CTA提示B型主动脉夹层。患者既往无明显高血压病史。自诉5天前因活动后（伸腰举手）出现左背部剧痛，为一过性疼痛。
B型夹层也分为两类，主动脉夹层破裂急性期，通常会出现灌注较差，出血性胸腔积液，外周大血管血肿，难治性疼痛，以及高血压等，这些都是TBAD的并发症[6]。由于临床表现较为复杂，也称为复杂性B型夹层。
相对于复杂型B型夹层，慢性单纯性B型夹层则相对较为稳定，除在超声心动，CTA下可以诊断为夹层动脉瘤外，患者基本无临床表现，这类B型夹层患者通常可以经抗高血压治疗使病情长期维持在较为稳定的状态。本例患者诊断为复杂性B1C夹层，CTA显示病变部位位于降主动脉近端，主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，且合并主动脉弓内膜撕裂。
针对这种不典型的主动脉夹层首发表现，在明确诊断中确实给急诊医生带来不小的难题。我们在查阅既往文献的基础上，认为患者的肠梗阻症状可能与动脉破裂出血后，消化道供血不足失代偿有关。随着无氧代谢的增多，体内主要的能量供给向心、脑、肾等重要器官集中，以维持正常的生命活动[13-14]。在这种情况下，消化道蠕动减慢，食物残渣聚集在消化道内，形成梗阻。加之患者有幽门螺旋杆菌感染以及胃溃疡病史，因此很容易误诊。此外，急诊医生并没有在患者就诊第一时间追踪到患者就诊前发生剧烈胸背疼痛的临床表现，致使以“肠梗阻”作为首诊。最终，经过CTA检查明确了动脉夹层的诊断。
因此，通过本例报道，我们认为，急诊诊断动脉夹层的诊断率还有待提高。一方面，应当加强急诊医生对动脉夹层的认识，另一方面，对于高血压或心血管疾病病史的患者，应及时采取CTA检查明确诊断，以免延误病情，丧失手术时机。
参考文献
1. Howard DP， Banerjee A， Fairhead JF， et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control： 10-year results from the Oxford Vascular Study[J].Circulation， 2013， 127（20）： 2031-2037.
2.Criado FJ. Aortic dissection： a 250-year perspective[J]. Tex Heart Inst J，2011， 38（6）： 694-700.
3.Toeld A. Heart disease and stroke decline in Europe[J]. Eur Heart J，2014， 35（42）： 2930.
4.Sampson UK， Norman PE， Fowkes FG， et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms： mortality trends in 21 world regions， 1990 to 2010[ J]. Glob Heart， 2014， 9（1）： 171-180. e10.
5.Almdahl SM， Jakobsen ?， Skatt?r TH. Dissection of the right pulmonary artery a er blunt trauma[ J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014，46（1）： 141-142.
6.LIU Tiejian， LIU Jing， LI Yongxiang. Blunt chest injury caused by aortic dissecting aneurysm 1 case[ J]. Chinese Journal of Forensic Medicine，2012， 3： 258.
7.Hostiuc S， Dermengiu D， Ceau?u M， et al. Sudden death due to dissection of the thoracic aorta associated with dissection and rupture of the pulmonary artery： report of two cases[ J]. Forensic Sci Int， 2014，236： e9-e13.
8. Thomas Luebke， Jan Brunkwall.Type B Aortic Dissection： A Review of Prognostic Factors and Meta-analysis of Treatment Options.Aorta （Stamford） 2014 December； 2（6）： 265–278. 9.Jip L. Tolenaar， Stuart J. Hutchison， Dan Montgomery， et al.Painless Type B Aortic Dissection： Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection.Aorta （Stamford） 2013 July； 1（2）： 96–101.
10.Esther Voitle， Wolfgang Hofmann， Manfred Cejna et al.Aortic emergencies-diagnosis and treatment： a pictorial review.Insights Imaging. 2015 February； 6（1）： 17–32.
11.Nakao OTA， Rokuya TANIKAWA， Hiroyasu KAMIYAMA， et al.Discrepancy between Preoperative Imaging and Postoperative Pathological Finding of Ruptured Intracranial Dissecting Aneurysm， and Its Surgical Treatment： Case Report.Neurol Med Chir （Tokyo） 2014 March； 54（3）： 219–226.
12.Andrew Kelly Johnson， Carter S Gerard， Demetrius Klee Lopes et al.Endovascular repair of a double-lumen dissecting aneurysm.BMJ Case Rep. 2013； 2013： bcr2013010701.
13.Yon Kwon Ihn， Jae Hoon Sung， Je Hoon Byun et al.Antegrade Recanalization of Parent Artery after Internal Trapping of Ruptured Vertebral Artery Dissecting Aneurysm.J Korean Neurosurg Soc. 2012 May； 51（5）： 301–304.
14.Eric S. Nussbaum， Archie Defillo， Andrea Zelensky，et al.Dissecting peripheral superior cerebellar artery aneurysms： Report of two cases and review of the literature.Surg Neurol Int. 2011； 2： 69.
作者简介：赵玮，女，1973-05-18，河北省唐山市，本科，主治医师，研究方向：急诊医学