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摘 要 目的：探索标准化代谢病管理中心（MMC）模式管理社区2型糖尿病管理的效果。方法：选取2020年1月至3月与上海方松街道社区卫生服务中心签约的246例2型糖尿病患者为研究对象，随机分为干预组和对照组。干预组有患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年龄（59.14±8.56）岁；对照组有患者121例，其中男性66例，女性55例，平均年龄（57.23±9.24）岁。干预组患者实行MMC管理模式，对照组患者实行全科门诊及电话随访、健康讲座等常规管理模式。6个月后对比两组血糖、血压、血脂等的控制情况。结果：随访6个月后，干预组患者血糖控制率优于对照组（68.00%比54.55%，P<0.05）。干预组的饮食控制率、运动管理率均优于对照组，且血压、血脂、尿酸等指标均有改善。结论：MMC管理模式是社区开展2型糖尿病管理的有效方法。
关键词 2型糖尿病；标准化代谢病管理中心模式；疾病管理；效果
中图分类号：R58 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0055-04
Evaluation of the effect of standardized metabolic disease management center mode in the management of type 2 diabetes in the community
XI Weichun， CHEN Weilin， DONG Xiongwei， WANG Wei
（General Practice Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）
ABSTRACT Objectives： To explore the effect of standardized metabolic disease management center（MMC） mode in community management of type 2 diabetes. Methods： Two hundred and forty-six patients with type 2 diabetes who signed a contract with Fangsong Community Health Service Center， Shanghai from January to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into an intervention group with 125 cases and a control group with 121 cases. There were 125 patients in the intervention group， including 76 males and 49 females， with an average age of （59.141±56） years old； there were 121 patients in the control group， including 66 males and 55 females， with an average age of （57.233±24） years old. The patients in the intervention group were given MMC management mode， and patients in the control group implemented general outpatient clinics， telephone follow-ups， health lectures and other routine management modes. After 6 months， the control of blood glucose， blood pressure， and blood lipids between the two groups was compared. Results： After 6 months of follow-up， the blood glucose control rate of the intervention group was better than that of the control group（68.00% vs. 54.55%， P<0.05）. The diet control rate and exercise management rate of the intervention group were better than those of the control group， and blood pressure， blood lipids， uric acid and other indicators were improved. Conclusion： MMC mode is an effective method for the management of type 2 diabetes in the community.
KEY WORDS type 2 diabetes； standardized metabolic disease management center mode； disease management； effect
糖尿病是社區最常见的慢性病之一，并发症多，危害大。近年来，成人糖尿病患病率显著上升，已达到 10.4%，且发病日趋年轻化[1]。糖尿病属于代谢性疾病，可能合并有高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等其它代谢相关疾病，这些代谢问题相互作用，增加患者的心脑血管疾病风险[2]，给家庭和社会带来沉重负担。目前糖尿病知晓率、治疗率和控制率仍较低，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高[3]。控制糖尿病患者血糖的同时也要注重控制其血压、血脂、尿酸等其它代谢问题，这在以往可能要患者在不同医院或不同科室之间往返诊治，不仅耗时耗精力，而且不能得到系统规范的诊疗和随访。近年来，各地二、三级医院陆续建立了标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center， MMC），对2型糖尿病等代谢性疾病患者实行标准化管理。本研究旨在评估MMC模式管理社区2型糖尿病患者的效果。为社区慢性病管理提供借鉴。 1 对象与方法
1.1 对象
于2020年1月至3月选取与上海方松街道社区卫生服务中心签约的246例2型糖尿病患者为研究对象，其中男性142人，女性102人，年龄38～81岁，平均年龄58岁。采用数字抽签法随机分组，抽到偶数的患者进入干预组，抽到奇数的患者进入对照组。两组患者在入组时的性别、年龄、心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常等）的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2017）》诊断标准[4]，即典型糖尿病症状，空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L和（或）随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，和（或）口服葡萄糖耐量試验（OGTT）2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。
纳入标准：（1）确诊为2型糖尿病患者；（2）与家庭医生签约患者；（3）签署知情同意书；（4）近一年内无长期定居外省市。排除标准：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其它类型糖尿病患者；（2）有明显的智力障碍、意识障碍及严重精神疾患者；（3）有重要脏器功能障碍或恶性肿瘤等情况。
1.2 方法
采集两组基线数据，然后进行为期6月的随访管理，采集相关数据进行比较。
对照组：由签约家庭医生对患者进行门诊随访、电话随访及健康讲座等常规随访管理模式。
干预组：除了常规的家庭医生随访模式外，纳入MMC管理，定期、规律随访，通过一站式诊治、全程管理、信息化互动等方式持续促进患者血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等指标控制达标。MMC管理方法如下：
（1）建立社区医院MMC管理流程。①患者挂号，建立电子信息化健康档案。②一站式检查和检验，即由1个诊室完成检测。检测内容包括血尿常规、空腹血糖和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体质量指数、腰围、血压、血脂、尿酸、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）、视网膜病变筛查、心电图、颈动脉彩超等。检查数据上传至信息化平台。③由内分泌科和心内科专科医生提供健康评估、并发症评估及药物处方等。④医生助手给予患者健康宣教（合理膳食、限盐、戒烟戒酒指导、心理平衡、运动处方等）。⑤预约下次门诊就诊时间。⑥必要时双向转诊。
（2）院外应用软件（APP）自我管理及微信群互动。患者或者家属下载APP并绑定身份后，可以看到患者的MMC健康数据信息，并进行持续自我管理[5]；APP可推送健康宣教内容；提示及预约下次复诊时间；通过与家庭医生建立微信群，医生根据患者反馈的信息制定具有针对性的治疗计划[6]，打通了原先的医患沟通闭合环而进行有效互动。
（3）规范化数据测量。在社区MMC由检验室专人负责采集和检测静脉血糖、血脂、尿酸等指标，用欧姆龙一体机检测内脏脂肪含量、血管硬化程度等。选择应用经认证的上臂式电子血压计进行血压测量，需间隔1～2 min重复测量，记录两次读数的平均值；若收缩压或舒张压的两次读数相差5 mmHg以上，应测量第3次，记录最接近的2次读数的平均值。患者测量前30 min内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱，安静休息至少5 min。为避免白大衣高血压，由经过培训的志愿者进行血压测量。血压数值采集后自动传输至MMC管理平台。
1.3 评价指标
（1）血糖控制目标。参考《中国2型糖尿病防治指南（2017）》，空腹血糖<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；糖化血红蛋白<7%为血糖控制达标。
（2）血压控制目标。一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80 mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65～80岁的老年患者，血压控制在140/90 mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压控制在150/90 mmHg以下[7]。
（3）血脂控制目标。参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》[8]。动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群，低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L。动脉粥样硬化性心血管疾病极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L。
（4）降尿酸治疗靶目标。血尿酸水平<360 mmol/L。对于严重（痛风石、慢性关节病、经常发作）的痛风患者，血清尿酸水平应<300 mmol/L[9]。
（5）饮食控制及运动管理标准参考《2型糖尿病基层诊疗指南（2019）》[10]。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 随访管理6个月后两组患者的健康生活方式比较
经过6个月随访管理后，干预组的饮食控制率和运动管理率比管理前有明显改善，且优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；管理前后的吸烟率差异无统计学意义（P>0.05）。对照组管理后的饮食控制率、运动管理率、吸烟率与管理前的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 随访管理6个月后两组患者血糖、血压、血脂及血尿酸控制情况比较
经过6个月随访管理，干预组患者的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率，血尿酸控制率均高于管理前，且均优于对照组，差异均有统计学差异（P<0.05）。对照组随访后血糖控制率、血压控制率、血脂控制率及尿酸控制率与管理前对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
本次研究的结果证实MMC管理模式在社区卫生服务中心是行之有效的。经过这种模式的管理和随访，糖尿病患者的健康生活方式（合理饮食和定期运动）有明显改变。将APP及微信群等信息化手段融入MMC管理模式，加深了患者与家庭医生之间的联系，为社区居民提供了更加便利、可及的医疗服务。以往也有研究证实，现代化的信息手段使患者更有获得感，有助于提高患者满意度及依从性[11]。MMC为糖尿病患者在内的代谢病患者提供了更加方便、快捷、全方位、个体化的慢病管理服务，有助于促进患者生活方式的改变和各项代谢相关指标的改善。
经过6个月的管理随訪，干预组与对照组的戒烟率差异没有统计学意义，可能的原因是两组的吸烟患者之前都已经接受过多次戒烟宣教，但有许多患者缺乏毅力仍然吸烟，6个月左右的管理时间可能相对较短。
签约居民在社区卫生服务中心接受健康宣教，积极在门诊随访，可以促进社区慢性疾病的控制率[12-13]。本次研究两组患者基线的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率均较高，这可能与本次选择入组的人群是长期在社区就诊随访的签约人群有关。在此基础上，经过MMC管理，患者的血糖、血压、血脂控制水平得到进一步提升，提示MMC模式在社区慢病管理中是行之有效的，有借鉴的价值。
本次研究结果显示，MMC管理前两组患者的尿酸控制率偏低，可能是因为大多数糖尿病患者及家属更多关注是血糖、血压及血脂等指标，而不够重视高尿酸血症的治疗，导致尿酸控制率较低。有研究证实，高尿酸血症是有些慢性病独立的危险因子，血尿酸水平每升高1.0 mg/dl，冠心病的风险将增加1.45倍[14]。
生活方式的改善及血糖、血压、血脂及尿酸指标控制将有助于降低糖尿病患者的未来心血管事件风险，但对于患者的远期预后还需要更长时间的随访及更为完善的临床研究加以进一步证实。
参考文献
[1] Wang L， Gao P， Zhang M， et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J]. JAMA， 2017， 317（24）： 2515-2523.
[2] Feig DI， Kang DH， Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk[J]. N Engl J Med， 2008， （17）： 1811-1821.
[3] 中国疾病预防控制中心， 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心. 中国慢性病及其危险因素监测报告2013[M]. 北京： 军事医学出版社， 2016： 5.
[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017）[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（1）： 4-67.
[5] 马晨姣， 吴爱娟. 手机APP在2型糖尿病患者延续护理中的应用[J]. 当代护士， 2018， 25（31）： 57-58.
[6] 杨春红. 微信端教育在社区糖尿病管理中的应用进展[J].临床医药文献杂志， 2019， 6（2）： 192-194.
[7] 中华医学会全科医学分会. 高血压基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志， 2019， 11（4）： 301-313.
[8] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016）[J]. 中华心血管病杂志， 2016， 31（10）： 937-953.
[9] 张昀， 曾学军， 徐娜， 等. 高尿酸血症社区管理流程的专家建议[J]. 中华全科医师杂志， 2018， 17（11）： 878-883.
[10] 中华医学会全科医学分会. 2型糖尿病基层诊疗指南（2019）[J]. 中华全科医师杂志，2019， 18（9）： 810-818.
[11] 李全厚， 刘芳. 信息化医患互动平台在社区高血压患者管理中的效果[J]. 中华健康管理学杂志， 2016， 10（5）： 343-348.
[12] 陈先辉， 孙国平， 王家骥， 等. 家庭医生服务对社区高血压患者知信行及家属相关知识的影响研究[J]. 中国健康教育， 2015， 31（9）： 841-845.
[13] 顾杰， 张向杰， 王天浩， 等. 上海市徐汇区社区老年高血压患者知信行模式调查及其与降压达标的关系[J]. 中华全科医师杂志， 2012， 11（12）： 907-911.
[14] Brodov Y， Behar S， Boyko V， et al. Effect of the metabolic syndrome and hyperuricemia on outcome in patients with coronary artery disease[J]. Am J Cardiol， 2010， 106（12）： 1717-1720.
关键词 2型糖尿病；标准化代谢病管理中心模式；疾病管理；效果
中图分类号：R58 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0055-04
Evaluation of the effect of standardized metabolic disease management center mode in the management of type 2 diabetes in the community
XI Weichun， CHEN Weilin， DONG Xiongwei， WANG Wei
（General Practice Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）
ABSTRACT Objectives： To explore the effect of standardized metabolic disease management center（MMC） mode in community management of type 2 diabetes. Methods： Two hundred and forty-six patients with type 2 diabetes who signed a contract with Fangsong Community Health Service Center， Shanghai from January to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into an intervention group with 125 cases and a control group with 121 cases. There were 125 patients in the intervention group， including 76 males and 49 females， with an average age of （59.141±56） years old； there were 121 patients in the control group， including 66 males and 55 females， with an average age of （57.233±24） years old. The patients in the intervention group were given MMC management mode， and patients in the control group implemented general outpatient clinics， telephone follow-ups， health lectures and other routine management modes. After 6 months， the control of blood glucose， blood pressure， and blood lipids between the two groups was compared. Results： After 6 months of follow-up， the blood glucose control rate of the intervention group was better than that of the control group（68.00% vs. 54.55%， P<0.05）. The diet control rate and exercise management rate of the intervention group were better than those of the control group， and blood pressure， blood lipids， uric acid and other indicators were improved. Conclusion： MMC mode is an effective method for the management of type 2 diabetes in the community.
KEY WORDS type 2 diabetes； standardized metabolic disease management center mode； disease management； effect
糖尿病是社區最常见的慢性病之一，并发症多，危害大。近年来，成人糖尿病患病率显著上升，已达到 10.4%，且发病日趋年轻化[1]。糖尿病属于代谢性疾病，可能合并有高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等其它代谢相关疾病，这些代谢问题相互作用，增加患者的心脑血管疾病风险[2]，给家庭和社会带来沉重负担。目前糖尿病知晓率、治疗率和控制率仍较低，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高[3]。控制糖尿病患者血糖的同时也要注重控制其血压、血脂、尿酸等其它代谢问题，这在以往可能要患者在不同医院或不同科室之间往返诊治，不仅耗时耗精力，而且不能得到系统规范的诊疗和随访。近年来，各地二、三级医院陆续建立了标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center， MMC），对2型糖尿病等代谢性疾病患者实行标准化管理。本研究旨在评估MMC模式管理社区2型糖尿病患者的效果。为社区慢性病管理提供借鉴。 1 对象与方法
1.1 对象
于2020年1月至3月选取与上海方松街道社区卫生服务中心签约的246例2型糖尿病患者为研究对象，其中男性142人，女性102人，年龄38～81岁，平均年龄58岁。采用数字抽签法随机分组，抽到偶数的患者进入干预组，抽到奇数的患者进入对照组。两组患者在入组时的性别、年龄、心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常等）的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2017）》诊断标准[4]，即典型糖尿病症状，空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L和（或）随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，和（或）口服葡萄糖耐量試验（OGTT）2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。
纳入标准：（1）确诊为2型糖尿病患者；（2）与家庭医生签约患者；（3）签署知情同意书；（4）近一年内无长期定居外省市。排除标准：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其它类型糖尿病患者；（2）有明显的智力障碍、意识障碍及严重精神疾患者；（3）有重要脏器功能障碍或恶性肿瘤等情况。
1.2 方法
采集两组基线数据，然后进行为期6月的随访管理，采集相关数据进行比较。
对照组：由签约家庭医生对患者进行门诊随访、电话随访及健康讲座等常规随访管理模式。
干预组：除了常规的家庭医生随访模式外，纳入MMC管理，定期、规律随访，通过一站式诊治、全程管理、信息化互动等方式持续促进患者血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等指标控制达标。MMC管理方法如下：
（1）建立社区医院MMC管理流程。①患者挂号，建立电子信息化健康档案。②一站式检查和检验，即由1个诊室完成检测。检测内容包括血尿常规、空腹血糖和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体质量指数、腰围、血压、血脂、尿酸、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）、视网膜病变筛查、心电图、颈动脉彩超等。检查数据上传至信息化平台。③由内分泌科和心内科专科医生提供健康评估、并发症评估及药物处方等。④医生助手给予患者健康宣教（合理膳食、限盐、戒烟戒酒指导、心理平衡、运动处方等）。⑤预约下次门诊就诊时间。⑥必要时双向转诊。
（2）院外应用软件（APP）自我管理及微信群互动。患者或者家属下载APP并绑定身份后，可以看到患者的MMC健康数据信息，并进行持续自我管理[5]；APP可推送健康宣教内容；提示及预约下次复诊时间；通过与家庭医生建立微信群，医生根据患者反馈的信息制定具有针对性的治疗计划[6]，打通了原先的医患沟通闭合环而进行有效互动。
（3）规范化数据测量。在社区MMC由检验室专人负责采集和检测静脉血糖、血脂、尿酸等指标，用欧姆龙一体机检测内脏脂肪含量、血管硬化程度等。选择应用经认证的上臂式电子血压计进行血压测量，需间隔1～2 min重复测量，记录两次读数的平均值；若收缩压或舒张压的两次读数相差5 mmHg以上，应测量第3次，记录最接近的2次读数的平均值。患者测量前30 min内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱，安静休息至少5 min。为避免白大衣高血压，由经过培训的志愿者进行血压测量。血压数值采集后自动传输至MMC管理平台。
1.3 评价指标
（1）血糖控制目标。参考《中国2型糖尿病防治指南（2017）》，空腹血糖<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；糖化血红蛋白<7%为血糖控制达标。
（2）血压控制目标。一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80 mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65～80岁的老年患者，血压控制在140/90 mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压控制在150/90 mmHg以下[7]。
（3）血脂控制目标。参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》[8]。动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群，低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L。动脉粥样硬化性心血管疾病极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L。
（4）降尿酸治疗靶目标。血尿酸水平<360 mmol/L。对于严重（痛风石、慢性关节病、经常发作）的痛风患者，血清尿酸水平应<300 mmol/L[9]。
（5）饮食控制及运动管理标准参考《2型糖尿病基层诊疗指南（2019）》[10]。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 随访管理6个月后两组患者的健康生活方式比较
经过6个月随访管理后，干预组的饮食控制率和运动管理率比管理前有明显改善，且优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；管理前后的吸烟率差异无统计学意义（P>0.05）。对照组管理后的饮食控制率、运动管理率、吸烟率与管理前的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 随访管理6个月后两组患者血糖、血压、血脂及血尿酸控制情况比较
经过6个月随访管理，干预组患者的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率，血尿酸控制率均高于管理前，且均优于对照组，差异均有统计学差异（P<0.05）。对照组随访后血糖控制率、血压控制率、血脂控制率及尿酸控制率与管理前对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
本次研究的结果证实MMC管理模式在社区卫生服务中心是行之有效的。经过这种模式的管理和随访，糖尿病患者的健康生活方式（合理饮食和定期运动）有明显改变。将APP及微信群等信息化手段融入MMC管理模式，加深了患者与家庭医生之间的联系，为社区居民提供了更加便利、可及的医疗服务。以往也有研究证实，现代化的信息手段使患者更有获得感，有助于提高患者满意度及依从性[11]。MMC为糖尿病患者在内的代谢病患者提供了更加方便、快捷、全方位、个体化的慢病管理服务，有助于促进患者生活方式的改变和各项代谢相关指标的改善。
经过6个月的管理随訪，干预组与对照组的戒烟率差异没有统计学意义，可能的原因是两组的吸烟患者之前都已经接受过多次戒烟宣教，但有许多患者缺乏毅力仍然吸烟，6个月左右的管理时间可能相对较短。
签约居民在社区卫生服务中心接受健康宣教，积极在门诊随访，可以促进社区慢性疾病的控制率[12-13]。本次研究两组患者基线的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率均较高，这可能与本次选择入组的人群是长期在社区就诊随访的签约人群有关。在此基础上，经过MMC管理，患者的血糖、血压、血脂控制水平得到进一步提升，提示MMC模式在社区慢病管理中是行之有效的，有借鉴的价值。
本次研究结果显示，MMC管理前两组患者的尿酸控制率偏低，可能是因为大多数糖尿病患者及家属更多关注是血糖、血压及血脂等指标，而不够重视高尿酸血症的治疗，导致尿酸控制率较低。有研究证实，高尿酸血症是有些慢性病独立的危险因子，血尿酸水平每升高1.0 mg/dl，冠心病的风险将增加1.45倍[14]。
生活方式的改善及血糖、血压、血脂及尿酸指标控制将有助于降低糖尿病患者的未来心血管事件风险，但对于患者的远期预后还需要更长时间的随访及更为完善的临床研究加以进一步证实。
参考文献
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[9] 张昀， 曾学军， 徐娜， 等. 高尿酸血症社区管理流程的专家建议[J]. 中华全科医师杂志， 2018， 17（11）： 878-883.
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