论文部分内容阅读
[摘 要] 手术是救治患者的一项重要的、高风险的医疗手段，不同的手术应用的管理策略也有所不同。手术分级管理作为医院管理的重要组成部分，能够运用科学的管理方式提升医院管理水平，最大限度地降低手术风险。手术分级管理能够持续改进医疗质量，保障患者的医疗安全。文章介绍了手术分级管理的概念及内容，分析了某大型三甲医院在手术分级管理制度实践过程中存在的问题，提出了加强大型三甲医院手术分级管理制度的对策，以期为医院管理工作以及手术分级管理制度的完善与推广提供参考。
[关键词] 大型三甲医院；手术分级管理；问题；对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）13-0079-03
医院的生存与发展之本就是医疗质量，而手术管理是医疗质量管理最为重要的内容。手术分级管理重点强调手术资质，确保手术安全。手术分级管理是将人员资质转入与医疗技术准入相结合的一种管理手段。国家卫生计生委与某市卫生计生委制定并颁发的相关管理规范中明确要求，各大医疗机构对医疗技术应当进行准入和分级管理，并严格执行分级授权与考核制度。对此，某市大型三甲医院结合实际情况，将医疗质量改进作为重点，推行手术分级管理，对医疗质量控制环节加以监督，进一步持续改进医院整体管理质量。
（一）手术的定义
手术指的是医务人员利用手术器械对人体局部进行相应操作，可将病变组织去除、可修复损伤、可移植器官与组织，也能够将医疗器械植入患者体内，最终达到缓解患者病痛、改善患者机体形态或功能的目的，是治疗疾病非常重要的手段。因其具有一定的有创性和侵入性，在实施过程中具有较高的风险性，对手术医生和护理人员的技术水平有较高的要求[1]。手术医生的操作技能和手法是否娴熟直接影响着手术质量，对患者的生命健康具有重要的意义。
（二）手术分级的概念
手术根据其难易程度和風险性可分成四个等级：一类手术指的是手术过程较为简单，手术技术性难度较低，手术风险性较低的普通手术；二类手术指的是手术过程比一类手术要复杂一些，手术技术性难度有所增加，具有一定的风险的手术；三类手术指的是手术过程较为复杂，手术技术性难度比较大，手术风险性较高的手术；四类手术指的是手术过程非常复杂，技术性难度较大，手术风险指数较高的手术，四类手术多为重大手术。
（三）手术分级管理的内容
手术分级管理主要根据手术的复杂性、手术技术的难易程度以及手术存在的风险性等因素进行分级，并对医生的手术级别范围、手术审批以及手术权限进行相应的监督与管理[2]。手术分级管理对医院整体管理水平起着极为重要的作用，该医院能否评级三甲级别的重要指标就是手术分级管理水平。医疗机构根据医师的不同专业与技术职务的任职资格对其划定不同级别的手术，在审核其专业水平后会授予医师相应的手术权限。具体的医师手术权限级别规定如下：一类手术、二类手术的助手由医师担当；医师负责担任一类手术的手术操作者，可以作为二类手术及三类手术的助手；主治医师能够担任二类手术的手术执行者，或者在副主任医师的指导下担任三类手术的操作者，也可以作为四类手术的助手；副主任医师能够担任三类手术的执行者，或者在主任医师的指导下担任四类手术的执行者；主任医师则能够担任三类手术与四类手术的手术操作者[3]。
（一）医院对于医疗技术管理的规章制度宣传力度不够大
到目前为止，部分医疗机构对于手术分级管理以及医疗技术临床应用的规章制度培训力度较小，宣传不到位，影响了规章制度的贯彻执行。很多医疗机构的管理者以及医务人员不了解相关的规章制度，对于一类医疗技术、二类医疗技术、三类医疗技术的知晓情况不佳。例如，髋关节置换术、准分子激光角膜屈光术以及白内障超声乳化术等二类医疗技术，需要经过省卫生厅的审批并通过市局的备案才能够开展。某市大型三甲医院能够开展二类医疗技术的医务人员不到40%。目前，我国大多数的医疗机构仍然采用已经过时的手术分级标准来进行相关的手术活动[4]。
（二）相关医疗技术管理组织不完善
正常情况下医疗机构具有专门的部门来负责医疗技术的临床应用管理，然而一类医疗技术临床应用能力技术的审核以及手术分级管理还不到30%。具体表现在医疗机构在将二类医疗技术申报给省级卫生行政主管部门进行审批时，医院内没有专门的相关负责人进行管理，上级主管单位询问时医疗机构存在相互推诿的现象，直到省级的专家组成员去其他医疗机构采取现场审核工作时医疗机构才会将相关材料进行上报。医疗机构匆忙地应对检查，严重影响了整个工作的进度与质量。此外，大部分的医院尚未建立保障医疗技术临床应用质量的规章制度，没有完善的医疗技术管理制度，也没有相关的规章制度。大部分的医院在医疗技术档案管理方面也相对匮乏，没有定期对医疗技术的安全性、合理应用情况以及有效性做出评估。还有部分医院没有依照医师服从医疗机构的相关原则，在规定的手术级别范围之内去建立医师手术的级别以及权限范围，没有对不同专业技术职务以及任职资格的医师授予相应的手术权限[5]。
（三）医疗机构和医务人员存在违规现象，且法律意识不高
首先，部分医疗机构存在尚未经过省级卫生行政主管部门的批准，也没有通过市级卫生行政主管部门的备案就擅自开展二类医疗技术，这些问题在民营医疗机构当中较为普遍。很多民营医疗机构在未经过有关部门的批准与备案就擅自开展准分子激光角膜屈光术、白内障超声乳化术、妇科宫腔镜等二类医疗技术。还有个别的二级公立医院存在违规进行心血管介入术治疗等二类医疗技术。首先，医疗机构必须获得省级卫生行政主管部门审定后30日内到市级卫生行政主管部门办理医疗技术登记才能够进行临床应用。但是很多医疗机构在经过省级卫生行政主管部门批准后擅自开展二类医疗技术一年后才去市级卫生行政主管部门进行备案，这种现象存在着很大的安全隐患。其次，部分医疗机构存在性质较为严重的越级开展高级别手术现象[6]。第三，医疗机构在未严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》的情况下就聘请外院的医师进行会诊，通常情况下医院邀请外院医师会诊就已经超过了该医疗机构应有的手术范围与级别，存在的安全隐患不可小觑。第四，没有健全的医疗治疗安全保障制度，很多医院的安全保障措施不到位，一些医院在一年之内发生两起以上或者连续两年总共发生两起或两起以上的手术安全事件，这虽然没有构成医疗事故，也应对其进行行政处置，如取消手术资格、降低手术权限或者离岗培训等，但医院往往只采取经济处罚，医院医疗质量安全管理规章制度没有落实到位在很大程度上影响了管理效果。 （四）医院管理力度较为薄弱，尚存在监督执法死角
由于医院管理部门日常事务繁重，普遍面临人手较少，相关法律法规较为复杂的问题。管理部门在处理医疗技术临床应用和手术分级管理方面存在疏于管理的问题，导致各医疗机构出现违规进行二类医疗技术、医师越级跨科、医师越级进行高级别手术等现象，医疗安全与医疗质量得不到应有的保障，部分相关执法监督人员不了解医疗技术的监督管理工作，很容易发生民营医疗机构在手术与医疗技术方面超出应有的范围[7]。
（一）成立院科两级手术分级管理机构
在院级层面成立院内手术分级管理的最高机构，即医疗技术管理委员会。主任委员由院长担任，副主任委员由副院长与医务处处长担任，成员包括内科、外科、儿科、妇科和医疗技术等科室主任与相关职能科室的负责人。医疗技术管理委员会定期召开会议，以半年为宜，负责制定手术分级管理的相关制度以及手术医师资质准入等事项，建立手术评价标准，对手术医师的专业水平与操作技能做出评价，审定手术医师的手术资质，对手术医师资质准入制度的执行进行监督。同时组建包括三名本专业专家、一名麻醉专业专家、一名其他专业专家及一名医务处特邀专家组成的手术资格评审小组，负责担任手术分级管理的各项工作，如手术医师的技术考核工作、手术医师权限的界定以及上报工作、手术技能的培训、定期对手术医师的能力进行评价并再次授权以及对手术分级管理制度的落实情况进行监督[8]。
（二）制定手术分级的目录库
进行手术登记时，在病案的首页当中要提供ICD-9手术编码，国家级和省级的手术分级目录库应按照手术风险的高低、手术操作的难易程度等进行分级，而ICD-9手术编码则需要根据手术的部分进行分类。
（三）制定手术资质准入程序
首先，明确手术医师的权限与分级标准并根据临床工作的需要采取一定的调整措施。在进行手术医师分级时应增加技术职称任聘与手术能力考评授权挂钩。考评形式为申请授权者填写手术医师动态权限申请暨定期能力评价与再授权表，申请手术现场考评，经科室主任签字递交医务处。现场观摩或手术视频演示，包括术前病史汇报、术中手术演示，从流程规范（40分）、技术水平（40分）、应急处理（20分）三个方面进行严格评分，平均80分及以上者为合格，认定为具有相应职级能力，或按相应级别（本病种）予以手术授权。如主治医师在晋升副主任医师后拟开展三级手术者，需在申请任聘前两个月向医务处提交申请，医务处组织手术资格评审小组进行考核，通过者才能开展相应级别手术。科室的手术资格评审小组应按照手术医师的权限与分级标准综合评价每位手术医师的技能，包括把握适应证、工作量、手术操作、无菌观念、围手术期管理以及手术效果等[9]。同时，根据科室的考核情况对各科室上报的手术医师权限进行审核，授予三级或者三级以上的手术权限，重点探讨越级权限的申请。此外，定期跟踪评价已经被授权的手术医师，除上述考核内容外还要考评医疗事故以及医疗纠纷的情况，调查非计划再手术的原因等。
（四）加强信息化的监督
第一，实时管理手术权限，建立手术分级管理系统，将医师的手术资质导入资质库，在手术申请单的录入中系统会将医师手术资质库与手术分级目录库调取出来，能够自动地判断该名医师是否符合手术权限，如果该名医师权限不足则会自动拒绝录入。对手术相关的信息进行科学统计，在手术资质库中建立手术技术档案，对已经授权的手术采取档案化管理[10]，利用信息化技术实现动态评价。此外，对于较为特殊的急诊手术等进行信息化监督，若存在特殊情况需要进行超资质范围的手术时可设计临时权限栏让手术医师进行选择，如跨专业手术、新技术新项目手术、急诊手术、外请会诊手术等手术[11]。
综上所述，在医院手术管理中完善手术分级管理制度能够有效提升医疗质量管理，降低医疗风险。医院在不断的实践与改进中进一步完善手术分级管理制度，确保医疗安全。
[1]谷亮，孙文英.医院手术管理和分级的信息化建设[J].信息记录材料，2020，21（10）：104-105.
[2]马晓，王婷，李晓北.某大型三甲医院手术分级管理制度的实践与思考[J].中国医院，2017，21（04）：47-49.
[3] 刘云飞，黄礼平.重庆市某三级医院手术分级的现状与问题[J].当代旅游，2018（17）：155-156.
[4] 梁丽红，罗静，贺红英，佘柳君.柳州市三级甲等医院手术分级管理实施现状调查及改进策略[J].医药界，2019（10）：165.
[5]阎妍.某三甲医院加强手术分级管理的持续改进研究[J].现代医院管理，2018，16（03）：28-30.
[6]张秀英，颜东.某医院手术分级管理的现状及问题和对策[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（38）：220+223.
[7]刘源泉.某市三级甲等医院手术分级管理的现状及对策[D/OL].衡阳：南华大学，2017.
[8] 陈政，沈鑫.医疗技术临床应用及手术分级管理存在的问题与对策[J].医药前沿，2017（24）：398.
[9]谷亮，孙文英.医院手术管理和分级的信息化建设[J].信息记录材料，2020，21（10）：104-105.
[10]杨晓倩， 季巍， 王菲，等.兒童医院手术分级管理评价指标体系构建研究[J]. 中国卫生标准管理，2020，11（06）：03-06.
[11]蒋文君， 过栋， 赵锡江，等.以信息技术为依托实行手术分级精细化管理路径初探[J]. 中华医院管理杂志，2019，35（07）：540-543.
[关键词] 大型三甲医院；手术分级管理；问题；对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）13-0079-03
医院的生存与发展之本就是医疗质量，而手术管理是医疗质量管理最为重要的内容。手术分级管理重点强调手术资质，确保手术安全。手术分级管理是将人员资质转入与医疗技术准入相结合的一种管理手段。国家卫生计生委与某市卫生计生委制定并颁发的相关管理规范中明确要求，各大医疗机构对医疗技术应当进行准入和分级管理，并严格执行分级授权与考核制度。对此，某市大型三甲医院结合实际情况，将医疗质量改进作为重点，推行手术分级管理，对医疗质量控制环节加以监督，进一步持续改进医院整体管理质量。
一、手术分级管理的概念和内容
（一）手术的定义
手术指的是医务人员利用手术器械对人体局部进行相应操作，可将病变组织去除、可修复损伤、可移植器官与组织，也能够将医疗器械植入患者体内，最终达到缓解患者病痛、改善患者机体形态或功能的目的，是治疗疾病非常重要的手段。因其具有一定的有创性和侵入性，在实施过程中具有较高的风险性，对手术医生和护理人员的技术水平有较高的要求[1]。手术医生的操作技能和手法是否娴熟直接影响着手术质量，对患者的生命健康具有重要的意义。
（二）手术分级的概念
手术根据其难易程度和風险性可分成四个等级：一类手术指的是手术过程较为简单，手术技术性难度较低，手术风险性较低的普通手术；二类手术指的是手术过程比一类手术要复杂一些，手术技术性难度有所增加，具有一定的风险的手术；三类手术指的是手术过程较为复杂，手术技术性难度比较大，手术风险性较高的手术；四类手术指的是手术过程非常复杂，技术性难度较大，手术风险指数较高的手术，四类手术多为重大手术。
（三）手术分级管理的内容
手术分级管理主要根据手术的复杂性、手术技术的难易程度以及手术存在的风险性等因素进行分级，并对医生的手术级别范围、手术审批以及手术权限进行相应的监督与管理[2]。手术分级管理对医院整体管理水平起着极为重要的作用，该医院能否评级三甲级别的重要指标就是手术分级管理水平。医疗机构根据医师的不同专业与技术职务的任职资格对其划定不同级别的手术，在审核其专业水平后会授予医师相应的手术权限。具体的医师手术权限级别规定如下：一类手术、二类手术的助手由医师担当；医师负责担任一类手术的手术操作者，可以作为二类手术及三类手术的助手；主治医师能够担任二类手术的手术执行者，或者在副主任医师的指导下担任三类手术的操作者，也可以作为四类手术的助手；副主任医师能够担任三类手术的执行者，或者在主任医师的指导下担任四类手术的执行者；主任医师则能够担任三类手术与四类手术的手术操作者[3]。
二、手术分级管理应用中存在的问题
（一）医院对于医疗技术管理的规章制度宣传力度不够大
到目前为止，部分医疗机构对于手术分级管理以及医疗技术临床应用的规章制度培训力度较小，宣传不到位，影响了规章制度的贯彻执行。很多医疗机构的管理者以及医务人员不了解相关的规章制度，对于一类医疗技术、二类医疗技术、三类医疗技术的知晓情况不佳。例如，髋关节置换术、准分子激光角膜屈光术以及白内障超声乳化术等二类医疗技术，需要经过省卫生厅的审批并通过市局的备案才能够开展。某市大型三甲医院能够开展二类医疗技术的医务人员不到40%。目前，我国大多数的医疗机构仍然采用已经过时的手术分级标准来进行相关的手术活动[4]。
（二）相关医疗技术管理组织不完善
正常情况下医疗机构具有专门的部门来负责医疗技术的临床应用管理，然而一类医疗技术临床应用能力技术的审核以及手术分级管理还不到30%。具体表现在医疗机构在将二类医疗技术申报给省级卫生行政主管部门进行审批时，医院内没有专门的相关负责人进行管理，上级主管单位询问时医疗机构存在相互推诿的现象，直到省级的专家组成员去其他医疗机构采取现场审核工作时医疗机构才会将相关材料进行上报。医疗机构匆忙地应对检查，严重影响了整个工作的进度与质量。此外，大部分的医院尚未建立保障医疗技术临床应用质量的规章制度，没有完善的医疗技术管理制度，也没有相关的规章制度。大部分的医院在医疗技术档案管理方面也相对匮乏，没有定期对医疗技术的安全性、合理应用情况以及有效性做出评估。还有部分医院没有依照医师服从医疗机构的相关原则，在规定的手术级别范围之内去建立医师手术的级别以及权限范围，没有对不同专业技术职务以及任职资格的医师授予相应的手术权限[5]。
（三）医疗机构和医务人员存在违规现象，且法律意识不高
首先，部分医疗机构存在尚未经过省级卫生行政主管部门的批准，也没有通过市级卫生行政主管部门的备案就擅自开展二类医疗技术，这些问题在民营医疗机构当中较为普遍。很多民营医疗机构在未经过有关部门的批准与备案就擅自开展准分子激光角膜屈光术、白内障超声乳化术、妇科宫腔镜等二类医疗技术。还有个别的二级公立医院存在违规进行心血管介入术治疗等二类医疗技术。首先，医疗机构必须获得省级卫生行政主管部门审定后30日内到市级卫生行政主管部门办理医疗技术登记才能够进行临床应用。但是很多医疗机构在经过省级卫生行政主管部门批准后擅自开展二类医疗技术一年后才去市级卫生行政主管部门进行备案，这种现象存在着很大的安全隐患。其次，部分医疗机构存在性质较为严重的越级开展高级别手术现象[6]。第三，医疗机构在未严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》的情况下就聘请外院的医师进行会诊，通常情况下医院邀请外院医师会诊就已经超过了该医疗机构应有的手术范围与级别，存在的安全隐患不可小觑。第四，没有健全的医疗治疗安全保障制度，很多医院的安全保障措施不到位，一些医院在一年之内发生两起以上或者连续两年总共发生两起或两起以上的手术安全事件，这虽然没有构成医疗事故，也应对其进行行政处置，如取消手术资格、降低手术权限或者离岗培训等，但医院往往只采取经济处罚，医院医疗质量安全管理规章制度没有落实到位在很大程度上影响了管理效果。 （四）医院管理力度较为薄弱，尚存在监督执法死角
由于医院管理部门日常事务繁重，普遍面临人手较少，相关法律法规较为复杂的问题。管理部门在处理医疗技术临床应用和手术分级管理方面存在疏于管理的问题，导致各医疗机构出现违规进行二类医疗技术、医师越级跨科、医师越级进行高级别手术等现象，医疗安全与医疗质量得不到应有的保障，部分相关执法监督人员不了解医疗技术的监督管理工作，很容易发生民营医疗机构在手术与医疗技术方面超出应有的范围[7]。
三、三甲医院手术分级管理制度的改进措施
（一）成立院科两级手术分级管理机构
在院级层面成立院内手术分级管理的最高机构，即医疗技术管理委员会。主任委员由院长担任，副主任委员由副院长与医务处处长担任，成员包括内科、外科、儿科、妇科和医疗技术等科室主任与相关职能科室的负责人。医疗技术管理委员会定期召开会议，以半年为宜，负责制定手术分级管理的相关制度以及手术医师资质准入等事项，建立手术评价标准，对手术医师的专业水平与操作技能做出评价，审定手术医师的手术资质，对手术医师资质准入制度的执行进行监督。同时组建包括三名本专业专家、一名麻醉专业专家、一名其他专业专家及一名医务处特邀专家组成的手术资格评审小组，负责担任手术分级管理的各项工作，如手术医师的技术考核工作、手术医师权限的界定以及上报工作、手术技能的培训、定期对手术医师的能力进行评价并再次授权以及对手术分级管理制度的落实情况进行监督[8]。
（二）制定手术分级的目录库
进行手术登记时，在病案的首页当中要提供ICD-9手术编码，国家级和省级的手术分级目录库应按照手术风险的高低、手术操作的难易程度等进行分级，而ICD-9手术编码则需要根据手术的部分进行分类。
（三）制定手术资质准入程序
首先，明确手术医师的权限与分级标准并根据临床工作的需要采取一定的调整措施。在进行手术医师分级时应增加技术职称任聘与手术能力考评授权挂钩。考评形式为申请授权者填写手术医师动态权限申请暨定期能力评价与再授权表，申请手术现场考评，经科室主任签字递交医务处。现场观摩或手术视频演示，包括术前病史汇报、术中手术演示，从流程规范（40分）、技术水平（40分）、应急处理（20分）三个方面进行严格评分，平均80分及以上者为合格，认定为具有相应职级能力，或按相应级别（本病种）予以手术授权。如主治医师在晋升副主任医师后拟开展三级手术者，需在申请任聘前两个月向医务处提交申请，医务处组织手术资格评审小组进行考核，通过者才能开展相应级别手术。科室的手术资格评审小组应按照手术医师的权限与分级标准综合评价每位手术医师的技能，包括把握适应证、工作量、手术操作、无菌观念、围手术期管理以及手术效果等[9]。同时，根据科室的考核情况对各科室上报的手术医师权限进行审核，授予三级或者三级以上的手术权限，重点探讨越级权限的申请。此外，定期跟踪评价已经被授权的手术医师，除上述考核内容外还要考评医疗事故以及医疗纠纷的情况，调查非计划再手术的原因等。
（四）加强信息化的监督
第一，实时管理手术权限，建立手术分级管理系统，将医师的手术资质导入资质库，在手术申请单的录入中系统会将医师手术资质库与手术分级目录库调取出来，能够自动地判断该名医师是否符合手术权限，如果该名医师权限不足则会自动拒绝录入。对手术相关的信息进行科学统计，在手术资质库中建立手术技术档案，对已经授权的手术采取档案化管理[10]，利用信息化技术实现动态评价。此外，对于较为特殊的急诊手术等进行信息化监督，若存在特殊情况需要进行超资质范围的手术时可设计临时权限栏让手术医师进行选择，如跨专业手术、新技术新项目手术、急诊手术、外请会诊手术等手术[11]。
四、结语
综上所述，在医院手术管理中完善手术分级管理制度能够有效提升医疗质量管理，降低医疗风险。医院在不断的实践与改进中进一步完善手术分级管理制度，确保医疗安全。
参考文献：
[1]谷亮，孙文英.医院手术管理和分级的信息化建设[J].信息记录材料，2020，21（10）：104-105.
[2]马晓，王婷，李晓北.某大型三甲医院手术分级管理制度的实践与思考[J].中国医院，2017，21（04）：47-49.
[3] 刘云飞，黄礼平.重庆市某三级医院手术分级的现状与问题[J].当代旅游，2018（17）：155-156.
[4] 梁丽红，罗静，贺红英，佘柳君.柳州市三级甲等医院手术分级管理实施现状调查及改进策略[J].医药界，2019（10）：165.
[5]阎妍.某三甲医院加强手术分级管理的持续改进研究[J].现代医院管理，2018，16（03）：28-30.
[6]张秀英，颜东.某医院手术分级管理的现状及问题和对策[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（38）：220+223.
[7]刘源泉.某市三级甲等医院手术分级管理的现状及对策[D/OL].衡阳：南华大学，2017.
[8] 陈政，沈鑫.医疗技术临床应用及手术分级管理存在的问题与对策[J].医药前沿，2017（24）：398.
[9]谷亮，孙文英.医院手术管理和分级的信息化建设[J].信息记录材料，2020，21（10）：104-105.
[10]杨晓倩， 季巍， 王菲，等.兒童医院手术分级管理评价指标体系构建研究[J]. 中国卫生标准管理，2020，11（06）：03-06.
[11]蒋文君， 过栋， 赵锡江，等.以信息技术为依托实行手术分级精细化管理路径初探[J]. 中华医院管理杂志，2019，35（07）：540-543.