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【摘要】目的:探讨严重创伤患者手术的麻醉经验;方法:对我院2009年1月至2010年1月收治的29例严重创伤患者手术的麻醉经验做总结;结果:选择恰当的麻醉方法、决定麻醉的处理方案是取得良好手术效果的重要因素;结论:正确的麻醉处理方法是降低严重创伤患者手术死亡率的关键。
关键词:严重创伤患者;手术;麻醉经验
中图分类号:R4文献标识码:B 文章编号:1671-4954(2010)03-0198-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.016
严重创伤患者病情多为危险,特别是在医院麻醉处理时较为困难,现对我院2009年1月～2010年1月收治的29例严重创伤患者手术的麻醉经验报导如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料共29例,其中男22例,女7例,年龄最小6岁,最大75岁,患者大多为青壮年(23例,占79.31%)。交通伤19例(65.52%),压砸伤6例(20.69%),爆炸伤2例(6.90%),其它伤2例(6.90%)。其中以颅脑为主复合四肢损伤12例,胸腹部复合伤损伤9例,多发骨折广泛软组织损伤合并创伤出血性休克8例。
1.2 麻醉方法
29例患者中,22例全身麻醉(75.86%),全麻诱导的药根据创伤患者情况而定,颅脑损伤以SP、异丙酚、芬太尼或万可松;其它采用咪唑安定、异丙酚、芬太尼、卡肌宁或万可松诱导下插管。饱胃病人选择清醒插管。以静吸复合维持麻醉,异丙酚、卡肌宁或万可松、异氟醚。用药要根据病人情况而定;7例连续硬膜外加臂丛神经阻滞(24.14%)。
1.3 常规监测
HR、EKG、R、尿量、有创动脉测压、CVP 监测。同时根据CVP、BP、HR、尿量等指导输液的速度、种类, 以及用药量。手术前后保持生命指征各项指标稳定, 并预防可能发生的并发症。
2 结果
治愈21例,治愈率72.41%,转院2例,自动出院4例,死亡2例,死亡原因与麻醉无直接关系。
3 讨论
3.1 选择恰当的麻醉方法
由于严重创伤患者系多部位伤, 范围广, 伤情重, 对呼吸和循环干扰大, 故要求麻醉镇痛完善和尽可能降低机体不良应激反应而又不影响代偿功能和复苏。本组29例中22例选择全麻, 针对不同的创伤部位, 适当应用臂丛神经阻滞、硬膜外阻滞及下肢神经阻滞与静脉用药相辅助, 维持浅而平稳的全麻。选择全麻时,这类病人麻醉要求作到快速、迅捷,对呼吸循环和复苏影响小,并保证手术要求,全麻是首选。但要注意这类病人大都是饱餐, 再加上创伤后疼痛引起胃排空延长, 故导致病人易出现恶心呕吐、误吸, 本组发生率为11.2 % ,我们采取以下措施预防: (1) 插胃管;(2) 枢丹、组胺H2受体阻滞剂应用;(3) 备好吸引设备; (4) 在表面麻醉下或清醒插管。插管前少用或不用肌松剂,插好管后再用。琥珀胆硷因为会增加眼内压,产生肌颤,增高颅内压和胃内压,并会引起一过性高血钾, 建议不使用。
3.2 麻醉处理
严重创伤,应根据其特点全面考虑以决定麻醉处理方案, 诸如损伤部位、伤员的全身情况、手术性质以及对麻醉的要求等。
3.2.1颅脑、领面部损伤:颅脑损伤深昏迷者可用局麻实施手术, 但应密切注意保持呼吸道通畅。绝大部分病例均需气管或气管切开后全麻。麻醉处理中, 力求诱导平稳,防止屏气、呛咳、呕吐等升高颅内压的因素。颅脑、领面部损伤加之颅内手术操作, 出血较多, 而颅内压升高所引起的高血压, 又常掩盖失血性休克的体征, 因此需密切注意术中变化, 以维持稳定的循环机能。
3.2.2四肢包括骨盆及脊柱损伤:本组病例四肢损伤较多, 其中上肢损伤多在臂丛神经阻滞下完成手术。我们选用肌间沟及锁骨上接近法进行穿刺, 这两种方法阻滞范围广、又不需要特殊穿刺体位, 从而可避免加重肢体的损伤。上肢损伤, 尤其是血管、神经、肌健的修复重建和再植手术, 手术时间长,因而术中需追加局部麻醉药。我们采用重新穿刺给药的方法,少数病例可选用导管法高位硬膜外麻醉。
3.2.3胸部损伤:胸部损伤, 无论开放或闭合, 无论局限在胸壁、支气管或肺实质, 呼吸功能障碍为其突出特点如合并气胸或和血胸时, 可引起肺萎陷。尤其产生张力性气胸时, 呼吸困难更明显。麻醉时应行气管插管, 以便能够有效地控制呼吸, 保证呼吸道通畅并充分供氧。
3.2.4腹部损伤:腹部损伤患者, 均合并有腹腔实质脏器和空腔脏器损伤, 都需要进行广泛探查、复杂的手术处理和彻底的冲洗。本组麻醉方法以选用连硬居多, 取其肌肉松弛良好、镇痛完全的优点。在保证输液和输血的基础上, 可选用分次小量给药的方法, 但遇有血容量不足的伤员宜慎用。这类伤员麻醉体位的置放常不满意, 在穿刺置管时有时会遇到困难, 而麻醉者又不能强调体位而加重损伤或延长操作时间。休克较重的伤员, 穿刺置管成功后立即开放静脉, 先在局麻下作初步紧急止血处理, 待情况好转后再经导管推注适量的麻醉药。选用全麻的病例如管理得当, 还有助于抗休克的治疗。
【参考文献】
[1]刘俊杰,赵俊主编.现在代麻醉学[M].第四版.北京:人民出版社,2004,850.
[2]关则望,吴素娥.外科危重病人手术的麻醉实用外科危重病急救[M].北京:中国医药出版社,2005,45.
关键词:严重创伤患者;手术;麻醉经验
中图分类号:R4文献标识码:B 文章编号:1671-4954(2010)03-0198-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.016
严重创伤患者病情多为危险,特别是在医院麻醉处理时较为困难,现对我院2009年1月～2010年1月收治的29例严重创伤患者手术的麻醉经验报导如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料共29例,其中男22例,女7例,年龄最小6岁,最大75岁,患者大多为青壮年(23例,占79.31%)。交通伤19例(65.52%),压砸伤6例(20.69%),爆炸伤2例(6.90%),其它伤2例(6.90%)。其中以颅脑为主复合四肢损伤12例,胸腹部复合伤损伤9例,多发骨折广泛软组织损伤合并创伤出血性休克8例。
1.2 麻醉方法
29例患者中,22例全身麻醉(75.86%),全麻诱导的药根据创伤患者情况而定,颅脑损伤以SP、异丙酚、芬太尼或万可松;其它采用咪唑安定、异丙酚、芬太尼、卡肌宁或万可松诱导下插管。饱胃病人选择清醒插管。以静吸复合维持麻醉,异丙酚、卡肌宁或万可松、异氟醚。用药要根据病人情况而定;7例连续硬膜外加臂丛神经阻滞(24.14%)。
1.3 常规监测
HR、EKG、R、尿量、有创动脉测压、CVP 监测。同时根据CVP、BP、HR、尿量等指导输液的速度、种类, 以及用药量。手术前后保持生命指征各项指标稳定, 并预防可能发生的并发症。
2 结果
治愈21例,治愈率72.41%,转院2例,自动出院4例,死亡2例,死亡原因与麻醉无直接关系。
3 讨论
3.1 选择恰当的麻醉方法
由于严重创伤患者系多部位伤, 范围广, 伤情重, 对呼吸和循环干扰大, 故要求麻醉镇痛完善和尽可能降低机体不良应激反应而又不影响代偿功能和复苏。本组29例中22例选择全麻, 针对不同的创伤部位, 适当应用臂丛神经阻滞、硬膜外阻滞及下肢神经阻滞与静脉用药相辅助, 维持浅而平稳的全麻。选择全麻时,这类病人麻醉要求作到快速、迅捷,对呼吸循环和复苏影响小,并保证手术要求,全麻是首选。但要注意这类病人大都是饱餐, 再加上创伤后疼痛引起胃排空延长, 故导致病人易出现恶心呕吐、误吸, 本组发生率为11.2 % ,我们采取以下措施预防: (1) 插胃管;(2) 枢丹、组胺H2受体阻滞剂应用;(3) 备好吸引设备; (4) 在表面麻醉下或清醒插管。插管前少用或不用肌松剂,插好管后再用。琥珀胆硷因为会增加眼内压,产生肌颤,增高颅内压和胃内压,并会引起一过性高血钾, 建议不使用。
3.2 麻醉处理
严重创伤,应根据其特点全面考虑以决定麻醉处理方案, 诸如损伤部位、伤员的全身情况、手术性质以及对麻醉的要求等。
3.2.1颅脑、领面部损伤:颅脑损伤深昏迷者可用局麻实施手术, 但应密切注意保持呼吸道通畅。绝大部分病例均需气管或气管切开后全麻。麻醉处理中, 力求诱导平稳,防止屏气、呛咳、呕吐等升高颅内压的因素。颅脑、领面部损伤加之颅内手术操作, 出血较多, 而颅内压升高所引起的高血压, 又常掩盖失血性休克的体征, 因此需密切注意术中变化, 以维持稳定的循环机能。
3.2.2四肢包括骨盆及脊柱损伤:本组病例四肢损伤较多, 其中上肢损伤多在臂丛神经阻滞下完成手术。我们选用肌间沟及锁骨上接近法进行穿刺, 这两种方法阻滞范围广、又不需要特殊穿刺体位, 从而可避免加重肢体的损伤。上肢损伤, 尤其是血管、神经、肌健的修复重建和再植手术, 手术时间长,因而术中需追加局部麻醉药。我们采用重新穿刺给药的方法,少数病例可选用导管法高位硬膜外麻醉。
3.2.3胸部损伤:胸部损伤, 无论开放或闭合, 无论局限在胸壁、支气管或肺实质, 呼吸功能障碍为其突出特点如合并气胸或和血胸时, 可引起肺萎陷。尤其产生张力性气胸时, 呼吸困难更明显。麻醉时应行气管插管, 以便能够有效地控制呼吸, 保证呼吸道通畅并充分供氧。
3.2.4腹部损伤:腹部损伤患者, 均合并有腹腔实质脏器和空腔脏器损伤, 都需要进行广泛探查、复杂的手术处理和彻底的冲洗。本组麻醉方法以选用连硬居多, 取其肌肉松弛良好、镇痛完全的优点。在保证输液和输血的基础上, 可选用分次小量给药的方法, 但遇有血容量不足的伤员宜慎用。这类伤员麻醉体位的置放常不满意, 在穿刺置管时有时会遇到困难, 而麻醉者又不能强调体位而加重损伤或延长操作时间。休克较重的伤员, 穿刺置管成功后立即开放静脉, 先在局麻下作初步紧急止血处理, 待情况好转后再经导管推注适量的麻醉药。选用全麻的病例如管理得当, 还有助于抗休克的治疗。
【参考文献】
[1]刘俊杰,赵俊主编.现在代麻醉学[M].第四版.北京:人民出版社,2004,850.
[2]关则望,吴素娥.外科危重病人手术的麻醉实用外科危重病急救[M].北京:中国医药出版社,2005,45.