论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：分析药学干预对我院Ⅰ类手术切口预防性应用抗生素药物的影响。方法 采用回顾性调查分析，随机抽取药学干预前一年（2013年1-12月）及药学干预后一年（2014年1-12月）我院Ⅰ类手术切口出院病历各120份，对手术患者抗菌药物的应用种类、给药时机、用药时限、费用等进行统计、分析，评价药学干预对预防性用药的影响。结果：实施药学干预后，我院第1、2代头孢菌素在Ⅰ类手术切口预防性应用的使用频率显著提高；术前0.5～2h预防用抗菌药物的比例由74.5%提高到 94.5%；平均用药时间由5.7d缩短到1.9 d；合理用药总合格率由59.13%提高到92.71%；平均抗菌药物费用由641元降低至261元。结论：实施药学干预对Ⅰ类手术切口预防性应用抗生素有显著影响，通过药学干预显著提高了围术期抗菌药物合理应用比例，提升医院合理用药水平。
【关键词】 Ⅰ类切口手术 围术期 抗菌药物 干预 合理用药
近年来，围手术期预防性应用抗生素药物过程中不合理现象日益严重，已成为卫生部门加强合理用药管理的一个重点内容之一。[2009]38号文件《关于抗生素药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）[1]明確规定了预防用抗生素药物的用药指征、首次用药时机、术中追加用药条件、总用药持续时间， 并在附表中对几种常用手术预防用抗生素药物进行了指定。为完成该项整治活动规定的指标，我院制定并实施了一系列具体的管理措施。随机抽取药学干预前一年（2013年1-12月）及药学干预后一年（2014年1-12月）我院Ⅰ类手术切口出院病历各120份，对手术患者抗菌药物的应用种类、给药时机、用药时限、费用等进行统计、分析，评价药学干预对预防性用药的影响。
1 资料与方法
在我院2013年1-12月（干预前）和2014年1-12月（干预后）Ⅰ类切口手术患者中各选取120例。步及常见的骨折内固定装置取出术、乳腺手术、甲状腺手术、疝气修补术、皮肤脂肪 （粉） 瘤切除术、冠脉支架成形术、人工晶体植入术。患者年龄在20～78岁，平均年龄41±6.98岁。患者均无药物过敏史，男女不限。
2 用药合理性判断标准
依据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫办医政发【2009】38号文件制定合理用药评价标准，具体评价标准见表1。[1-3]所有数据采用χ2检验，p<0.05为有统计学差异。
3 结果
3.1 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物应用合理性的影响
实施药学干预前、后药品费用统计见表2；实施药学干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计见表 3；实施药学干预前、后使用频次最高的前10 位药品统计见表4；抗菌药物联用情况及用药合理性评价见表5。
由表2可见，干预后与干预前比较：在进行药学干预前，术前0.5～2 h用药者 149 例，药学干预后，术前0.5～2 h用药者189 例，术前 0.5～2 h应用抗菌药物比例显著提高（由74.50%提高到94.50%）；术中追加使用抗菌药物情况基本不变；术后给药有所减少。药学干预前、后Ⅰ类切口手术病例在平均用药时间上显著减少，由干预前的平均用药时间5.70d降到了1.90d；合理用药总合格率有59.13%提高到92.71%。
3.2 实施药学干预后对药品费用的影响
由表3可见，干预后与干预前比较，平均药品费用及平均抗菌药物费用均有较大幅度的下降。
3.3 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物种类的影响
由表4可见，经过干预后，围术期抗菌药物种类的选择更趋合理。干预前，左氧氟沙星的使用频率最高。根据38号文件要求：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，仅泌尿外科手术可酌情选择喹诺酮类作预防用药。
同时，以头孢唑啉为代表的第1代头孢菌素及以头孢呋辛为代表的第2代头孢菌素在干预后使用频率有较大幅度的提高。且本次调查的干预前和干预后术种无统计学差异，说明药学干预后药物选择愈趋合理。
3.4 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物联合用药的影响
随意联用抗菌药物，不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应，还易增加细菌耐药性和造成浪费。由表5可见，药学干预前，一药单用113例，联合用药87例，其中合理用药者94例，不合理用药者106例；药学干预后，一药单用189例，联合用药11例，其中合理用药者169例，不合理用药者31例，2组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明通过干预，极大地提高了Ⅰ类切口手术预防用药的合理性。通过干预，提高了医师对联合用药指征的把握。
4 讨论
根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件，应严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。依照文件我院制定了一系列的谈话机制及奖惩措施，并取得了显著的成效。以下就Ⅰ类切口手术预防感染在抗生素的药物选择、用药时机及时限方面进行小结。
4.1 抗菌药物选择
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照38号文件中《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
对本次调查的术种，主要为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌敏感的抗菌药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种，以第1、2代头孢菌素比较符合上述条件。第3代头孢菌素作为Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物级别过高，但头孢曲松例外，因为其具有广谱强效、耐酶低毒、组织穿透力强及消除半衰期长等特点，适合于手术时间比较长的手术，如颅脑手术。青霉素、β-内酰胺酶抑制剂不宜作为Ⅰ类切口手术预防性用药，易形成耐药，头孢哌酮舒巴坦血脑屏障穿透率很低，不宜用于神经外科及脊柱外科手术预防感染。硝基咪唑类抗厌氧菌作用较好，但通常涉及口腔、下消化道、阴道易被厌氧菌污染的手术，对其他部位手术特别是Ⅰ类切口手术一般无须联用硝基咪唑类预防感染。氟喹诺酮类耐药率较高，且氟喹诺酮类药因静脉刺激症状和中枢系统反应，不宜快速静脉滴注，不能满足预防用药术前快速短时间滴注完毕、迅速达到有效血药浓度的要求，不宜作为Ⅰ类切口手术预防用药。《通知》规定，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定，严格控制氟喹诺酮类作为外科围术期用药。 4.2 给药时机及给药时限
抗菌药物预防应用时间是关键，适时给药可使其以有效浓度进入手术部位，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后手术部位感染的风险[4]。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可给药延长至48小时。
由表2可见，本次调查的两组病例，干预前平均用药时间为5.7d，干预后平均用药时间为1.9d，干预后围术期平均用药时间明显缩短。并且检查中发现，干预后个别科室应用抗菌药物仍多数为48 h，在预防用药方面仍存在用药指征较宽的问题，需进一步嚴格管理，规范应用。
滥用抗菌药物是一个较普遍且严重的医疗问题，在Ⅰ类切口手术中预防性应用抗菌药物需严格遵守原则和规定。Ⅰ类切口手术大部分不需要进行使用抗菌药物预防感染，除以下情况外：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
我院自2014年1月以来，通过每月对各科室Ⅰ类切口手术病历进行抽查，针对用药品种、给药时机及疗程进行严格管理，对有问题的个别科室和医师进行培训和诫勉谈话，并对屡次不改的科室和医师进行经济处罚和医院内部网上公示。通过此举，使医师认识到围术期合理使用抗菌药物的重要性，提高了我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用的合理性，降低了患者的药品费用。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.
[2] 郭静，张丽，段丽芳916例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗生素药物调查分析[J].中国医 院用药评价与分析，2009，9（8） ： 582.
[3] 于丽，李金丽，李艳瑛.3种清洁手术围术期预防性使用抗生素药物调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（5） ： 414-415.
[4] 卫生部，家中医药管理局，后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.
【关键词】 Ⅰ类切口手术 围术期 抗菌药物 干预 合理用药
近年来，围手术期预防性应用抗生素药物过程中不合理现象日益严重，已成为卫生部门加强合理用药管理的一个重点内容之一。[2009]38号文件《关于抗生素药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）[1]明確规定了预防用抗生素药物的用药指征、首次用药时机、术中追加用药条件、总用药持续时间， 并在附表中对几种常用手术预防用抗生素药物进行了指定。为完成该项整治活动规定的指标，我院制定并实施了一系列具体的管理措施。随机抽取药学干预前一年（2013年1-12月）及药学干预后一年（2014年1-12月）我院Ⅰ类手术切口出院病历各120份，对手术患者抗菌药物的应用种类、给药时机、用药时限、费用等进行统计、分析，评价药学干预对预防性用药的影响。
1 资料与方法
在我院2013年1-12月（干预前）和2014年1-12月（干预后）Ⅰ类切口手术患者中各选取120例。步及常见的骨折内固定装置取出术、乳腺手术、甲状腺手术、疝气修补术、皮肤脂肪 （粉） 瘤切除术、冠脉支架成形术、人工晶体植入术。患者年龄在20～78岁，平均年龄41±6.98岁。患者均无药物过敏史，男女不限。
2 用药合理性判断标准
依据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫办医政发【2009】38号文件制定合理用药评价标准，具体评价标准见表1。[1-3]所有数据采用χ2检验，p<0.05为有统计学差异。
3 结果
3.1 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物应用合理性的影响
实施药学干预前、后药品费用统计见表2；实施药学干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计见表 3；实施药学干预前、后使用频次最高的前10 位药品统计见表4；抗菌药物联用情况及用药合理性评价见表5。
由表2可见，干预后与干预前比较：在进行药学干预前，术前0.5～2 h用药者 149 例，药学干预后，术前0.5～2 h用药者189 例，术前 0.5～2 h应用抗菌药物比例显著提高（由74.50%提高到94.50%）；术中追加使用抗菌药物情况基本不变；术后给药有所减少。药学干预前、后Ⅰ类切口手术病例在平均用药时间上显著减少，由干预前的平均用药时间5.70d降到了1.90d；合理用药总合格率有59.13%提高到92.71%。
3.2 实施药学干预后对药品费用的影响
由表3可见，干预后与干预前比较，平均药品费用及平均抗菌药物费用均有较大幅度的下降。
3.3 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物种类的影响
由表4可见，经过干预后，围术期抗菌药物种类的选择更趋合理。干预前，左氧氟沙星的使用频率最高。根据38号文件要求：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，仅泌尿外科手术可酌情选择喹诺酮类作预防用药。
同时，以头孢唑啉为代表的第1代头孢菌素及以头孢呋辛为代表的第2代头孢菌素在干预后使用频率有较大幅度的提高。且本次调查的干预前和干预后术种无统计学差异，说明药学干预后药物选择愈趋合理。
3.4 实施药学干预后对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物联合用药的影响
随意联用抗菌药物，不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应，还易增加细菌耐药性和造成浪费。由表5可见，药学干预前，一药单用113例，联合用药87例，其中合理用药者94例，不合理用药者106例；药学干预后，一药单用189例，联合用药11例，其中合理用药者169例，不合理用药者31例，2组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明通过干预，极大地提高了Ⅰ类切口手术预防用药的合理性。通过干预，提高了医师对联合用药指征的把握。
4 讨论
根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件，应严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。依照文件我院制定了一系列的谈话机制及奖惩措施，并取得了显著的成效。以下就Ⅰ类切口手术预防感染在抗生素的药物选择、用药时机及时限方面进行小结。
4.1 抗菌药物选择
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照38号文件中《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
对本次调查的术种，主要为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球菌敏感的抗菌药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便且价格相对较低的品种，以第1、2代头孢菌素比较符合上述条件。第3代头孢菌素作为Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物级别过高，但头孢曲松例外，因为其具有广谱强效、耐酶低毒、组织穿透力强及消除半衰期长等特点，适合于手术时间比较长的手术，如颅脑手术。青霉素、β-内酰胺酶抑制剂不宜作为Ⅰ类切口手术预防性用药，易形成耐药，头孢哌酮舒巴坦血脑屏障穿透率很低，不宜用于神经外科及脊柱外科手术预防感染。硝基咪唑类抗厌氧菌作用较好，但通常涉及口腔、下消化道、阴道易被厌氧菌污染的手术，对其他部位手术特别是Ⅰ类切口手术一般无须联用硝基咪唑类预防感染。氟喹诺酮类耐药率较高，且氟喹诺酮类药因静脉刺激症状和中枢系统反应，不宜快速静脉滴注，不能满足预防用药术前快速短时间滴注完毕、迅速达到有效血药浓度的要求，不宜作为Ⅰ类切口手术预防用药。《通知》规定，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定，严格控制氟喹诺酮类作为外科围术期用药。 4.2 给药时机及给药时限
抗菌药物预防应用时间是关键，适时给药可使其以有效浓度进入手术部位，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后手术部位感染的风险[4]。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可给药延长至48小时。
由表2可见，本次调查的两组病例，干预前平均用药时间为5.7d，干预后平均用药时间为1.9d，干预后围术期平均用药时间明显缩短。并且检查中发现，干预后个别科室应用抗菌药物仍多数为48 h，在预防用药方面仍存在用药指征较宽的问题，需进一步嚴格管理，规范应用。
滥用抗菌药物是一个较普遍且严重的医疗问题，在Ⅰ类切口手术中预防性应用抗菌药物需严格遵守原则和规定。Ⅰ类切口手术大部分不需要进行使用抗菌药物预防感染，除以下情况外：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
我院自2014年1月以来，通过每月对各科室Ⅰ类切口手术病历进行抽查，针对用药品种、给药时机及疗程进行严格管理，对有问题的个别科室和医师进行培训和诫勉谈话，并对屡次不改的科室和医师进行经济处罚和医院内部网上公示。通过此举，使医师认识到围术期合理使用抗菌药物的重要性，提高了我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用的合理性，降低了患者的药品费用。
参考文献
[1] 卫生部办公厅.于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.
[2] 郭静，张丽，段丽芳916例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗生素药物调查分析[J].中国医 院用药评价与分析，2009，9（8） ： 582.
[3] 于丽，李金丽，李艳瑛.3种清洁手术围术期预防性使用抗生素药物调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（5） ： 414-415.
[4] 卫生部，家中医药管理局，后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.