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【摘要】目的 探讨内镜下逆行胰胆管造影术及内镜下十二指肠乳头切开取石术的护理。方法 采用十二指肠镜在DSA下行十二指肠乳头插入导管进行胰胆管造影及十二指肠乳头切开。结果 通过ERCP检查确诊为：胆总管结石20例、原发性硬化性胆管炎3例、胆管肿瘤8例、急性胰腺炎6例、胰头癌10例、慢性胰腺炎3例。体会 ERCP术是消化内科手术的一部分，是微创肝、胆、胰系统疾病的重要诊治方法，手术前后的护理是手术成功的关键。
【关键词】内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）；十二指肠乳头切开术(EST)；护理程序
ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）及EST（内镜下十二指肠乳头切开取石术）目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一[1]。现就我院2006-11～2010-01进行ERCP检查及EST治疗50例，取得成绩较满意，现将护理配合体会总结如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料 本组共50例，男31例，女19例，年龄24～70岁，其中单纯ERCP者22例，ERCP+EST者20例，ERCP+ENBD（鼻胆引流术）5例，ERCP＋ERBD（胆汁内引流术）3例；疾病类型：胆总管结石20例，原发性硬化性胆管炎3例，胆管肿瘤8例，急性胰腺炎6例，胰头癌10例，慢性胰腺炎3例。
1.2 方法 常规插入内镜至十二指肠降部，拉直镜身找到十二指肠乳头，再从内镜活检孔插入导管至乳头开口处，注入造影剂，在X光下见胰管或胆管，显影后摄片、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查。根据其具体情况行乳头肌切开(EST)、网篮、气囊取石等。
2护理配合
2.1护理评估[2]
2.1.1 临床症状的评估及术前评估 评估患者的生命体征、既往史、现病史、过敏史,皮肤黏膜有无黄染，有无大小便颜色的改变，有无腹痛，腹痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无体重减轻。术前8h禁食水，是否带有假牙，是否有影响X线的金属物品，有无签署知情同意书，是否留置套管针，心脏有无安装起搏器、有无支架植入，手术器械是否齐全、处于备用状态。
2.1.2 辅助检查评估评估患者心肺功能，如心电图、胸片或CT检查；评估患者肝功能、血尿淀粉酶、出凝血时间、凝血酶原时间；评估患者血常规。评估患者B超、核磁共振胰胆管成像的结果，确定病变的狭窄位置、狭窄程度，是否支持该项治疗。
2.1.3 心理社会因素评估 患者对疾病及此项治疗的认识、心理承受能力、家庭的支持程度。
2.2. 护理问题
2.2.1 知识缺乏:缺乏对ERCP及EST相关知识的了解。
2.2.2 恐惧或焦虑:由于担心ERCP及EST手术所致。
2.2.3 生活自理能力缺陷:由于术后暂禁止下床和连续静脉输液所致。
2.2.4 潜在并发症——出血
2.2.5 潜在并发症——穿孔
2.2.6潜在的并发症——急性胰腺炎
2.2.7潜在并发症——胆管炎
2.3 护理目标
2.3.1 患者或家属掌握ERCP及EST术前、术后相关疾病护理知识。
2.3.2 手术前能够保持良好的心态。
2.3.3 患者卧床期间生活需要得到满足。
2.3.4 术后无出血、穿孔、感染、胰腺炎等并发症的发生。
2.4 护理措施
2.4.1术前护理
2.4.1.1 一般护理 病室内定时开窗通风，保证空气新鲜及温度、湿度适宜。创造干净整洁舒适的环境，使其心情舒畅。嘱病人术前注意休息，保持充足的睡眠和精力。指导患者练习并学会床上大小便、左侧卧位、俯卧位等体位配合，指导患者练习并学会张口呼吸，吞咽动作等，告知患者进入介入中心手术前着宽松衣裤，取下假牙，去除金银首饰，家人妥善保管。
2.4.1.2 心理护理 ERCP虽是一种微创操作，但仍属于手术范畴。病人对手术缺乏了解，故存在不同程度焦虑、恐惧心理。因此，术前同病人及家属详细介绍手术的目的、方法、术前、术后注意事项及术中的配合，同时介绍手术成功的同种病例，说明行ERCP、EST手术的优越性，增强病人的信心，减轻病人的焦虑和恐惧，积极配合手术。在笔者观察护理的这50例患者中，34例患者能够保持良好配合心态，7例老年（60岁以上）患者及3例患者家属存在不同程度的担忧情绪，6例女性患者有恐惧心理，经耐心讲解后恐惧心理明显减轻。
2.4.2 术中护理配合 患者术前15min静脉缓慢推注哌替定50mg、安定10mg、东莨菪碱0.3mg，以减少肠道蠕动，松弛括约肌，提高插管成功率；连接心电监护仪；给予低流量吸氧（2升/分）；常规口服利多卡因胶浆咽部麻醉，口服祛泡剂祛泡；取左侧卧位，以利于进镜操作[1,3]，导管插入壶腹部后再改为左侧俯卧位；嘱病人全身及颈部自然放松，头偏向右侧，头下置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，勿做吞咽动作，使唾液流入弯盘中。检查过程中护士密切配合医生进行操作，密切观察病人生命体征变化，并询问病人有无不适，根据患者术中反应，遵医嘱追加注射解痉剂、镇静剂、止痛剂，如术中出现活动性出血，遵医嘱立即给予1：10000的去甲肾上腺素或生理盐水20ml+凝血酶1000U，镜下止血或配合医生用高频电凝器止血，必要时行镜下钛夹止血。如发生异常情况立即告知医生停止操作并协助进行抢救。操作完毕，安慰病人并将病人安全移上平车继续观察至清醒。收拾用物，医疗垃圾分类处理。本组共50例患者中，单纯ERCP者22例，成功20例，ERCP+EST者20例，成功18例，ERCP+ENBD（鼻胆引流术）5例，成功4例，ERCP＋ERBD（胆汁内引流术）3例，成功2例。另外6例患者由于局麻效果不理想不能配合医生操作、心电监护数据不稳定等因素未能成功操作。
2.4.3 术后护理
2.4.3.1 一般护理 术后嘱病人禁食8～12h，协助病人侧卧位，防止呕吐物窒息，卧床24h，术后4h及次日晨检测血常规及血尿淀粉酶，若测定血淀粉酶升高，根据病情相对延长禁食时间；饮食逐渐由流质、半流质转为普食，避免粗纤维食物摄入，协助病人生活护理,及时满足病人的基本生活需要；严密观察病人生命体征、病人腹痛、恶心、呕吐等症状、观察有无消化道出血征象。[4]
2.4.3.2 鼻胆管引流护理 留置鼻胆管有利于胆汁引流，术后冲洗及术后造影，对留置鼻胆引流管的病人应妥善固定引流管，鼻胆管末端接负压引流器，观察引流是否通畅，观察并记录24h胆汁引流的量、性状、颜色，正常情况下每日胆汁引流量为200-800ml，如果引流量小于200ml，考虑引流管梗阻的可能性，立即报告医生，协助生理盐水冲洗，冲洗时严格执行无菌操作，以减少感染的机会。本组4例手术成功患者均无感染发生。
2.4.3.3 并发症观察护理
⑴急性胰腺炎的观察与护理 ：术后出现上腹痛加重，发热、呕吐，术后检测血常规及血尿淀粉酶异常升高，应考虑胰腺炎的可能性。严格禁食水，遵医嘱补充能量，维持水解质平衡，应用抑酸剂、生长抑素、抗生素等，定时复查血尿淀粉酶。本组共50例患者中，均未发生胰腺炎。⑵出血的观察及护理 ：EST术后最常见的并发症就是切口出血。文献报道EST术后出血发生率为2.15％[5]。大部分出血表现为渗血或小量出血。因此EST术后病人密切观察生命体征、监测血常规、血红蛋白变化，同时患者有无恶心、呕吐、呕血，观察大便颜色。遵医嘱：禁食水、补液、止血、营养支持治疗，发现异常，立即报告医生，协助镜下再止血治疗。本组共50例患者中，均未发生出血情况。⑶ 穿孔的观察及护理：ERCP术发生穿孔的概率极小，文献报道穿孔发生率为0.15％[4、6]。术后密切观察病人腹痛情况，如出现腹痛进行性加重，有压痛，肌紧张及反跳痛， X线透视可见膈下游离气体，考虑为穿孔的可能。遵医嘱：禁食水，胃肠减压，补液及抗生素等，必要时行外科手术治疗。本组共50例患者中，均未发生穿孔。
3体会
内镜下行ERCP及EST术是消化内科的一种微创手术，手术的成功与否，不但要求操作者具有熟练的操作技术和较高的理论知识，同时与护理人员在术前严格认真的评估、耐心细致的心理护理；术中准确无误的遵医嘱用药、严密的监护与支持陪伴；术后密切观察病情、全面精心的治疗及护理密切相关。护士应具备高度的责任心和同情心，掌握并发症的常见原因、症状、体征，加强巡视，密切观察，同时给予患者足够的心理关怀情感支持，才能早预防，早发现，早治疗，从而最大限度地减轻患者的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者早日康复！
参考文献
［1］李兆申， 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：446-448
［2］郑一宁,张洪君.实用消化科护理及技术[M].北京科学出版社，2008:77-85.
［3］孙振兴,许国铭,李兆申,等.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7238例分析) [J].第二军医大学学报,1998,19(5):401-404.
［4］钟瑶,唐海英,黄小红,等.经内镜逆行胰胆管造影术及并发症的护理[J].九江医学，2003,18（期）（3）:178,180.
［5］吴錫琛，主编.消化内镜术[M].南京:江苏科学技术出版社,1992:页
［6］曾少敏,钟敏.内镜下十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石的护理[J].海南医学，2004,15(期)（2）:103.
［7］余容,袁诚霞,胡晓玲,等.逆行性胰胆管造影患者的护理[J].中华现代护理学杂志,2000,2(8):702-703.
【关键词】内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）；十二指肠乳头切开术(EST)；护理程序
ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）及EST（内镜下十二指肠乳头切开取石术）目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一[1]。现就我院2006-11～2010-01进行ERCP检查及EST治疗50例，取得成绩较满意，现将护理配合体会总结如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料 本组共50例，男31例，女19例，年龄24～70岁，其中单纯ERCP者22例，ERCP+EST者20例，ERCP+ENBD（鼻胆引流术）5例，ERCP＋ERBD（胆汁内引流术）3例；疾病类型：胆总管结石20例，原发性硬化性胆管炎3例，胆管肿瘤8例，急性胰腺炎6例，胰头癌10例，慢性胰腺炎3例。
1.2 方法 常规插入内镜至十二指肠降部，拉直镜身找到十二指肠乳头，再从内镜活检孔插入导管至乳头开口处，注入造影剂，在X光下见胰管或胆管，显影后摄片、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查。根据其具体情况行乳头肌切开(EST)、网篮、气囊取石等。
2护理配合
2.1护理评估[2]
2.1.1 临床症状的评估及术前评估 评估患者的生命体征、既往史、现病史、过敏史,皮肤黏膜有无黄染，有无大小便颜色的改变，有无腹痛，腹痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无体重减轻。术前8h禁食水，是否带有假牙，是否有影响X线的金属物品，有无签署知情同意书，是否留置套管针，心脏有无安装起搏器、有无支架植入，手术器械是否齐全、处于备用状态。
2.1.2 辅助检查评估评估患者心肺功能，如心电图、胸片或CT检查；评估患者肝功能、血尿淀粉酶、出凝血时间、凝血酶原时间；评估患者血常规。评估患者B超、核磁共振胰胆管成像的结果，确定病变的狭窄位置、狭窄程度，是否支持该项治疗。
2.1.3 心理社会因素评估 患者对疾病及此项治疗的认识、心理承受能力、家庭的支持程度。
2.2. 护理问题
2.2.1 知识缺乏:缺乏对ERCP及EST相关知识的了解。
2.2.2 恐惧或焦虑:由于担心ERCP及EST手术所致。
2.2.3 生活自理能力缺陷:由于术后暂禁止下床和连续静脉输液所致。
2.2.4 潜在并发症——出血
2.2.5 潜在并发症——穿孔
2.2.6潜在的并发症——急性胰腺炎
2.2.7潜在并发症——胆管炎
2.3 护理目标
2.3.1 患者或家属掌握ERCP及EST术前、术后相关疾病护理知识。
2.3.2 手术前能够保持良好的心态。
2.3.3 患者卧床期间生活需要得到满足。
2.3.4 术后无出血、穿孔、感染、胰腺炎等并发症的发生。
2.4 护理措施
2.4.1术前护理
2.4.1.1 一般护理 病室内定时开窗通风，保证空气新鲜及温度、湿度适宜。创造干净整洁舒适的环境，使其心情舒畅。嘱病人术前注意休息，保持充足的睡眠和精力。指导患者练习并学会床上大小便、左侧卧位、俯卧位等体位配合，指导患者练习并学会张口呼吸，吞咽动作等，告知患者进入介入中心手术前着宽松衣裤，取下假牙，去除金银首饰，家人妥善保管。
2.4.1.2 心理护理 ERCP虽是一种微创操作，但仍属于手术范畴。病人对手术缺乏了解，故存在不同程度焦虑、恐惧心理。因此，术前同病人及家属详细介绍手术的目的、方法、术前、术后注意事项及术中的配合，同时介绍手术成功的同种病例，说明行ERCP、EST手术的优越性，增强病人的信心，减轻病人的焦虑和恐惧，积极配合手术。在笔者观察护理的这50例患者中，34例患者能够保持良好配合心态，7例老年（60岁以上）患者及3例患者家属存在不同程度的担忧情绪，6例女性患者有恐惧心理，经耐心讲解后恐惧心理明显减轻。
2.4.2 术中护理配合 患者术前15min静脉缓慢推注哌替定50mg、安定10mg、东莨菪碱0.3mg，以减少肠道蠕动，松弛括约肌，提高插管成功率；连接心电监护仪；给予低流量吸氧（2升/分）；常规口服利多卡因胶浆咽部麻醉，口服祛泡剂祛泡；取左侧卧位，以利于进镜操作[1,3]，导管插入壶腹部后再改为左侧俯卧位；嘱病人全身及颈部自然放松，头偏向右侧，头下置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，勿做吞咽动作，使唾液流入弯盘中。检查过程中护士密切配合医生进行操作，密切观察病人生命体征变化，并询问病人有无不适，根据患者术中反应，遵医嘱追加注射解痉剂、镇静剂、止痛剂，如术中出现活动性出血，遵医嘱立即给予1：10000的去甲肾上腺素或生理盐水20ml+凝血酶1000U，镜下止血或配合医生用高频电凝器止血，必要时行镜下钛夹止血。如发生异常情况立即告知医生停止操作并协助进行抢救。操作完毕，安慰病人并将病人安全移上平车继续观察至清醒。收拾用物，医疗垃圾分类处理。本组共50例患者中，单纯ERCP者22例，成功20例，ERCP+EST者20例，成功18例，ERCP+ENBD（鼻胆引流术）5例，成功4例，ERCP＋ERBD（胆汁内引流术）3例，成功2例。另外6例患者由于局麻效果不理想不能配合医生操作、心电监护数据不稳定等因素未能成功操作。
2.4.3 术后护理
2.4.3.1 一般护理 术后嘱病人禁食8～12h，协助病人侧卧位，防止呕吐物窒息，卧床24h，术后4h及次日晨检测血常规及血尿淀粉酶，若测定血淀粉酶升高，根据病情相对延长禁食时间；饮食逐渐由流质、半流质转为普食，避免粗纤维食物摄入，协助病人生活护理,及时满足病人的基本生活需要；严密观察病人生命体征、病人腹痛、恶心、呕吐等症状、观察有无消化道出血征象。[4]
2.4.3.2 鼻胆管引流护理 留置鼻胆管有利于胆汁引流，术后冲洗及术后造影，对留置鼻胆引流管的病人应妥善固定引流管，鼻胆管末端接负压引流器，观察引流是否通畅，观察并记录24h胆汁引流的量、性状、颜色，正常情况下每日胆汁引流量为200-800ml，如果引流量小于200ml，考虑引流管梗阻的可能性，立即报告医生，协助生理盐水冲洗，冲洗时严格执行无菌操作，以减少感染的机会。本组4例手术成功患者均无感染发生。
2.4.3.3 并发症观察护理
⑴急性胰腺炎的观察与护理 ：术后出现上腹痛加重，发热、呕吐，术后检测血常规及血尿淀粉酶异常升高，应考虑胰腺炎的可能性。严格禁食水，遵医嘱补充能量，维持水解质平衡，应用抑酸剂、生长抑素、抗生素等，定时复查血尿淀粉酶。本组共50例患者中，均未发生胰腺炎。⑵出血的观察及护理 ：EST术后最常见的并发症就是切口出血。文献报道EST术后出血发生率为2.15％[5]。大部分出血表现为渗血或小量出血。因此EST术后病人密切观察生命体征、监测血常规、血红蛋白变化，同时患者有无恶心、呕吐、呕血，观察大便颜色。遵医嘱：禁食水、补液、止血、营养支持治疗，发现异常，立即报告医生，协助镜下再止血治疗。本组共50例患者中，均未发生出血情况。⑶ 穿孔的观察及护理：ERCP术发生穿孔的概率极小，文献报道穿孔发生率为0.15％[4、6]。术后密切观察病人腹痛情况，如出现腹痛进行性加重，有压痛，肌紧张及反跳痛， X线透视可见膈下游离气体，考虑为穿孔的可能。遵医嘱：禁食水，胃肠减压，补液及抗生素等，必要时行外科手术治疗。本组共50例患者中，均未发生穿孔。
3体会
内镜下行ERCP及EST术是消化内科的一种微创手术，手术的成功与否，不但要求操作者具有熟练的操作技术和较高的理论知识，同时与护理人员在术前严格认真的评估、耐心细致的心理护理；术中准确无误的遵医嘱用药、严密的监护与支持陪伴；术后密切观察病情、全面精心的治疗及护理密切相关。护士应具备高度的责任心和同情心，掌握并发症的常见原因、症状、体征，加强巡视，密切观察，同时给予患者足够的心理关怀情感支持，才能早预防，早发现，早治疗，从而最大限度地减轻患者的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者早日康复！
参考文献
［1］李兆申， 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：446-448
［2］郑一宁,张洪君.实用消化科护理及技术[M].北京科学出版社，2008:77-85.
［3］孙振兴,许国铭,李兆申,等.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7238例分析) [J].第二军医大学学报,1998,19(5):401-404.
［4］钟瑶,唐海英,黄小红,等.经内镜逆行胰胆管造影术及并发症的护理[J].九江医学，2003,18（期）（3）:178,180.
［5］吴錫琛，主编.消化内镜术[M].南京:江苏科学技术出版社,1992:页
［6］曾少敏,钟敏.内镜下十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石的护理[J].海南医学，2004,15(期)（2）:103.
［7］余容,袁诚霞,胡晓玲,等.逆行性胰胆管造影患者的护理[J].中华现代护理学杂志,2000,2(8):702-703.