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脑出血后由于植物神经中枢受损,神经-体液调节功能紊乱,可导致肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种临床并发症,加之患者多数有高血压及糖尿病、冠心病等慢性病史,从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。故通过临床对30例脑出血的护理,发现脑出血病人并发症的护理对于病人的健康至关重要。
1临床资料
1.1一般资料
我院从2007年2月至2009年2月对30例高血压脑出血患者进行了手术治疗,其中男22例,女8例;年龄最大72岁,最小42岁,平均52岁;均有高血压病史5～10年以上。
30例均在日常劳动中突然发病,表现为剧烈头痛、头晕,一侧肢体偏瘫伴进行性意识障碍。急诊入院时神志朦胧,嗜睡15例,浅昏迷8例,中度昏迷7例。其中内外囊出血14例,混合型13例,3例破入脑室,均经CT扫描确诊。本组术后并发症16例,均为壳核出血者,其中再出血4例,肺部感染6例,上消化道出血6例,其中行气管切开3例,死亡3例。
1.2并发症类型
消化道出血9例,肺部感染6例,泌尿系统感染9例,压疮5例,肾功能衰竭6例,电解质紊乱7例,切口感染2例。
2护理
2.1护士应经常巡视病房
严格控制补液量和速度,避免补液量过快,或因脱水造成低钾、血液浓缩而加重心脏负担,发病后1周内作心电图检查,如发现异常及早与医生取得联系及时处理。
2.2密切观察
密切观察鼻饲管内胃液的颜色,及时留便标本作潜血试验,以了解胃内出血,同时抽取胃液时不可过于用力。灌注液温度在38℃～40℃,每次是不超过200ml,间隔不少于2小时,注射毕,再注入少量温开水冲洗胃管。
2.3频繁呃逆可影响预后,应积极采取措施及时制止,根据医嘱口服3%碘溶液2～3滴或足三里穴位注射新斯的明。
2.4肺部并发症的预防
①减少陪人探视,室内每日用84消毒液消毒2次,定时通风,以保持室内空气新鲜。②定时翻身叩背,每1～2h翻身一次,使病人呈左侧或右侧卧位,护理人员手指并拢似杯状,自下而上,自边缘到中央叩拍患者的胸背部,借助重力和振动的力量,促使痰液从细支气管脱落流入大气道以利排出,以防止坠积性肺炎 。
2.5褥疮的预防
为了防止褥疮的发生,病人入院即可加用海绵垫。同时严格交接班制度,1～2h翻身一次,骨隆突处及受压部位涂滑石粉按摩,以促进局部血液循环。对于多汗、尿失禁病人人经常用温开水擦洗,随时更换床单,并保持床铺平整、干燥无皱褶。
2.6泌尿系并发症的预防
昏迷病人多伴有尿失禁,如果处理不当,可引起泌尿系感染。
2.7口腔炎的预防
由于此类病人常伴有吞咽反射减弱或消失,口腔内分泌物集聚,细菌容易繁殖而发生口腔炎症。因此每天需用生理盐水棉球做口腔护理2～3次,以保持口腔的清洁湿润。
2.8发热护理
2.8.1 感染性发热
①鼓励患者经常咳嗽与深呼吸,饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低,或取仰卧位,以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者,呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净,以防吸入气管。②为防止鼻饲饮食返流,鼻饲速度不应过快,并须注意温度适宜,鼻饲前先充分吸痰,鼻饲后将床头抬高30。持续2小时,短时间内尽量不吸痰,以防引起呕吐。在出现胃液返流时,可适当减少每日鼻饲量,严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体,以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道护理,意识障碍不能进食者必须加强口腔护理,每2～3小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题,并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出,即使使用大量抗生素,亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰粘稠不易咳出,并且意识障碍在短时间内不能恢复,经药物治疗无效或有窒息者,可考虑气管切开,以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的粘膜损伤。⑤积极治疗脑出血,控制脑水肿,争取早期恢复意识,以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染,则必须应用大量广谱抗生素治疗。
2.8.2中枢热
退热的处理以物理降温为主,包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者,使用解热药需慎重,防止虚脱。条件许可又有适应证时,可选用亚低温疗法。
2.8.3脱水热
对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大,应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量,其次也可进行物理降温。
2.8.4吸收热
主要见于出血性脑卒中,以蛛网膜下腔出血多见,系血液吸收过程中,红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热,常见于发病后的第1～2周内,以低至中度热居多,不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状,处理可采用物理降温。
2.9上消化道出血防治的重点是保护胃粘膜,降低和中和胃酸,使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出血。具体措施如下:
2.9.1纠正供氧不足
改善机体的氧供,首先要保证呼吸道的通畅与肺的交换功能。在危重的脑出血患者应注意氧的供给。
2.9.2 维持水、电解质、酸碱平衡
上消化道出血虽是胃局部的表现,但它是全身反应中的一部分,内稳态对它有着直接或间接的影响。应维持合适、有效的血容量,但水过多将引起心、肺的损害。动脉的pH值也将引起胃黏膜pH值的改变,酸血症能增加胃粘膜的酸度。
2.9.3 及早给予营养支持
胃粘膜需要能量以再生、分泌粘液保护粘膜。肠内营养具有促进胃肠道恢复、刺激内脏与肝循环、改善粘膜血流、预防粘膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血病人,可及早给予肠内营养,在24～48小时内应用配方饮食,从25ml/h逐渐增至100ml/h,并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂,饮食纤维可改善结肠粘膜的营养以预防肠源性感染,每日的需要量应在10g以上。在不能口服时,肠外营养中增加谷氨酰胺也将有利于胃粘膜的生长,并为胃粘膜提供必需的能量。
2.9.4止血剂
可使用安络血、立止血等药,也可用冰水100～200ml加去甲肾上腺素4～8mg胃内灌注。
2.9.5手术
上述止血措施无效时,应及早行内窥镜检查,试行镜下止血,或外科手术治疗。
1临床资料
1.1一般资料
我院从2007年2月至2009年2月对30例高血压脑出血患者进行了手术治疗,其中男22例,女8例;年龄最大72岁,最小42岁,平均52岁;均有高血压病史5～10年以上。
30例均在日常劳动中突然发病,表现为剧烈头痛、头晕,一侧肢体偏瘫伴进行性意识障碍。急诊入院时神志朦胧,嗜睡15例,浅昏迷8例,中度昏迷7例。其中内外囊出血14例,混合型13例,3例破入脑室,均经CT扫描确诊。本组术后并发症16例,均为壳核出血者,其中再出血4例,肺部感染6例,上消化道出血6例,其中行气管切开3例,死亡3例。
1.2并发症类型
消化道出血9例,肺部感染6例,泌尿系统感染9例,压疮5例,肾功能衰竭6例,电解质紊乱7例,切口感染2例。
2护理
2.1护士应经常巡视病房
严格控制补液量和速度,避免补液量过快,或因脱水造成低钾、血液浓缩而加重心脏负担,发病后1周内作心电图检查,如发现异常及早与医生取得联系及时处理。
2.2密切观察
密切观察鼻饲管内胃液的颜色,及时留便标本作潜血试验,以了解胃内出血,同时抽取胃液时不可过于用力。灌注液温度在38℃～40℃,每次是不超过200ml,间隔不少于2小时,注射毕,再注入少量温开水冲洗胃管。
2.3频繁呃逆可影响预后,应积极采取措施及时制止,根据医嘱口服3%碘溶液2～3滴或足三里穴位注射新斯的明。
2.4肺部并发症的预防
①减少陪人探视,室内每日用84消毒液消毒2次,定时通风,以保持室内空气新鲜。②定时翻身叩背,每1～2h翻身一次,使病人呈左侧或右侧卧位,护理人员手指并拢似杯状,自下而上,自边缘到中央叩拍患者的胸背部,借助重力和振动的力量,促使痰液从细支气管脱落流入大气道以利排出,以防止坠积性肺炎 。
2.5褥疮的预防
为了防止褥疮的发生,病人入院即可加用海绵垫。同时严格交接班制度,1～2h翻身一次,骨隆突处及受压部位涂滑石粉按摩,以促进局部血液循环。对于多汗、尿失禁病人人经常用温开水擦洗,随时更换床单,并保持床铺平整、干燥无皱褶。
2.6泌尿系并发症的预防
昏迷病人多伴有尿失禁,如果处理不当,可引起泌尿系感染。
2.7口腔炎的预防
由于此类病人常伴有吞咽反射减弱或消失,口腔内分泌物集聚,细菌容易繁殖而发生口腔炎症。因此每天需用生理盐水棉球做口腔护理2～3次,以保持口腔的清洁湿润。
2.8发热护理
2.8.1 感染性发热
①鼓励患者经常咳嗽与深呼吸,饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低,或取仰卧位,以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者,呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净,以防吸入气管。②为防止鼻饲饮食返流,鼻饲速度不应过快,并须注意温度适宜,鼻饲前先充分吸痰,鼻饲后将床头抬高30。持续2小时,短时间内尽量不吸痰,以防引起呕吐。在出现胃液返流时,可适当减少每日鼻饲量,严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体,以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道护理,意识障碍不能进食者必须加强口腔护理,每2～3小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题,并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出,即使使用大量抗生素,亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰粘稠不易咳出,并且意识障碍在短时间内不能恢复,经药物治疗无效或有窒息者,可考虑气管切开,以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的粘膜损伤。⑤积极治疗脑出血,控制脑水肿,争取早期恢复意识,以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染,则必须应用大量广谱抗生素治疗。
2.8.2中枢热
退热的处理以物理降温为主,包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者,使用解热药需慎重,防止虚脱。条件许可又有适应证时,可选用亚低温疗法。
2.8.3脱水热
对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大,应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量,其次也可进行物理降温。
2.8.4吸收热
主要见于出血性脑卒中,以蛛网膜下腔出血多见,系血液吸收过程中,红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热,常见于发病后的第1～2周内,以低至中度热居多,不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状,处理可采用物理降温。
2.9上消化道出血防治的重点是保护胃粘膜,降低和中和胃酸,使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出血。具体措施如下:
2.9.1纠正供氧不足
改善机体的氧供,首先要保证呼吸道的通畅与肺的交换功能。在危重的脑出血患者应注意氧的供给。
2.9.2 维持水、电解质、酸碱平衡
上消化道出血虽是胃局部的表现,但它是全身反应中的一部分,内稳态对它有着直接或间接的影响。应维持合适、有效的血容量,但水过多将引起心、肺的损害。动脉的pH值也将引起胃黏膜pH值的改变,酸血症能增加胃粘膜的酸度。
2.9.3 及早给予营养支持
胃粘膜需要能量以再生、分泌粘液保护粘膜。肠内营养具有促进胃肠道恢复、刺激内脏与肝循环、改善粘膜血流、预防粘膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血病人,可及早给予肠内营养,在24～48小时内应用配方饮食,从25ml/h逐渐增至100ml/h,并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂,饮食纤维可改善结肠粘膜的营养以预防肠源性感染,每日的需要量应在10g以上。在不能口服时,肠外营养中增加谷氨酰胺也将有利于胃粘膜的生长,并为胃粘膜提供必需的能量。
2.9.4止血剂
可使用安络血、立止血等药,也可用冰水100～200ml加去甲肾上腺素4～8mg胃内灌注。
2.9.5手术
上述止血措施无效时,应及早行内窥镜检查,试行镜下止血,或外科手术治疗。