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[摘 要] 目的 深入了解和探索临床护士专业自主性的现状与需求，为提高和培养护士在临床中的自主性提供参考。方法 对上海某医院24名护士进行深入访谈，现场录音和笔录，采用Colaizzi分析方法对访谈资料进行分析。结果 临床护士有参与制度讨论和护理管理的意向，倾向于多渠道的参与方式；护士渴望在排班上发挥自主性；大部分护士能够独立解决临床护理问题，但遇到困惑时较依赖护士长。结论 医院应关注护士对专业自主性的想法和需求，为护士创造独立自主的工作环境，赋予护士更多的自主权利，有助于提高她们的工作积极性。
[关键词] 临床护士；自主性；质性研究
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0323-03
专业自主是判断专业独立的关键因素[1]。护理专业自主性在保证护理质量，稳定护理专业地位，推动护理专业发展中扮演着重要角色[2]。Katerina等[3]的研究表明，专业自主性是护士工作满意度和患者护理质量的重要因素，专业自主性的缺乏是导致护理人员流失及护士工作倦怠的重要因素。我国护理工作正处于专业化发展进程中，护士的自主性在某种程度上受到一定的束缚[4]。研究表明护士的自主性大都处于中等水平，有待提高[5]。本研究采用质性访谈的方法，深入了解临床护士对于工作自主性的感受和需求，旨在为提高护士工作自主性提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象：本研究采用目的抽样法，根据护士的年龄、护龄、学历、职称和科室，有目的地抽取该院心脑血管专业不同层次的护士，访谈对象由护理部、科室护士长按照以上标准推荐。样本量的决定以受访者资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准。最后，共有24名临床护士接受采访，均为女性，一般资料见表1。研究对象有良好的沟通能力，语言表达清晰，且愿意参与调查。
1.2 调查方法：本研究采用面对面的半结构式访谈收集资料，结合文献[1]初步拟定访谈提纲，结合3位专家的意见和课题小组讨论，修改后对3名护士进行预访谈，根据该结果对提纲进行再次补充和修改，形成正式的访谈提纲。
访谈前先联系访谈对象，向其介绍研究目的和意义，并就录音问题征得其同意，约定访谈地点和时间，访谈均安排在自然、安静的场景中进行。访谈开始前再次向访谈对象介绍研究目的，取得对方信任和配合，并签署知情同意书。访谈以开放式问题“您对于目前护理工作中自主性方面有什么困扰和需求？”开始，然后围绕提纲和访谈对象的回答逐步深入，缩小问题范围。采用回应技巧，根据访谈内容及时追问、复述和澄清，尽量保持语言的中立性，避免提示和诱导，边听边注意观察受访者的表情和动作变化，及时记录，每个对象的访谈时间大约在40～50分钟。
1.3 资料分析：在每个访谈结束的当天及时转录录音稿，并将其打印出来。反复阅读，逐字逐句分析其含义并进行分类，若遇到问题再反复听取原录音，回忆并感受访谈当时的情形。在分析资料的过程中采用了Colaizzi[6]关于现象学资料的七步分析法：1）仔细阅读所有记录。2）析取有重要意义的陈述。3）对反复出现的观点进行编码。4）将编码后的观点汇集。5）写出详细、无遗漏的描述。6）辨别出相似的观点。7）返回参与者处求证。
2 结果
2.1 护士有参与制度讨论（护理管理）的意向：
2.1.1 参与讨论的积极性有待提高：在24名接受访谈的护士中，有17名护士表示愿意参与护理工作制度的讨论，如N1：“肯定是想参与的，作为护理团队中的一员，这些决策和制度与我们息息相关，影响着我们的工作。”N12：“这些制度最后还是实施在我们护士身上，我觉得应该要基于群众的意见，共同参与讨论，如果我们的护士满意了，执行起来也会比较顺畅一些。”有7名护士表示无所谓或不愿参与，如N10：“我觉得无所谓的，有领导就够了，毕竟他们讨论和制定出来的东西是有依据的，不会胡乱来的，不用每个护士都参与。”N5：“其实领导挺希望我们能多多出主意提意见的，但是我们毕竟一直在做临床，也不是做管理层的，能给的意见很少。”
2.1.2 倾向于多渠道的参与方式：不同性格、不同级别的护士提出的参与方式也各有不同，包括小组讨论、问卷调查、匿名郵件（信件）等，如N5：“我觉得可以定期分小组讨论，人不要太多，这样比较能畅所欲言，因为有些人在人多的场合不太敢发言。”N3：“现在网络那么发达，有些护士不太敢开口说，我觉得可以通过匿名邮件，或者微信匿名投票来参与，这种方式年轻护士也比较能接受一些。”N12：“我觉得问卷调查挺好的，我们医院每年都会有问卷调查来了解我们的想法，但是问卷最好不要太长、太复杂。”
2.2 护士渴望在排班上发挥自主性：访谈中有20名护士表示想要参与科室的排班，发挥自主性，提高排班的公平性，如N1：“现在我们是护士长一个人排班，我觉得这样主观性比较大，有时候会出现不公平的现象，势必有人会埋负面情绪，也会影响护士工作的积极性。”N14：“有科室是由每个人轮流排班的，我觉得还是值得借鉴的，每个人都能有排班的机会，也比较公平，我觉得一直让一个人排班会比较缺乏监督。”N2：“我觉得应该让我们每个护士都参与到排班中，特别是一些年轻护士，给她们这个权利，她们的主动性和积极性也会提高，参与排班也能够培养大家的管理意识。”
2.3 护士有良好的专业自主性：
2.3.1 能够独立解决临床护理问题：访谈中有21名护士都表示在护理工作当中能够充分发挥自主性，如N3：“神经内科长期卧床的患者较多，对护士的依赖性也比较大，平时除了一些硬性的规定，护士长也不会太干涉我们，基本上我们都是根据自己对患者的了解和观察，结合自己的经验来判断的。”N8：“护理这一块基本上是由我们自己决定和安排的，像我觉得沟通和宣教很重要，我每天早上都会提前一点来上班，跟家属和患者做好宣教。” 2.3.2 遇到困惑时较依赖护士长：访谈中有18名护士表示，在临床上遇到问题时会第一时间向护士长求助，其中有10名护士提到其护士长会引导鼓励她们先自己解决问题。如N13：“一般遇到问题的时候，跟护士长还是比较好开口的，我们护士长一般会先鼓励我自己解决，如果实在解决不了她才会出面帮助。我觉得这样挺好的，可以锻炼我们的能力，感觉我们平时遇到问题的时候太依赖护士长了。”
3 讨论
3.1 为护士提供专业教育和支持：良好扎实的专业知识和储备是护士充分发挥专业自主性的前提和基础，美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）是磁性医院的认证机构，提倡健康的护理工作环境，它提出医院应当为护士提供教育和支持，包括如何共同协商、系统思考等，培养护士准确评估病人情况，分享实证信息，主动询问专家以作出有效决策的能力。访谈中了解到，大部分护士平时都能独立处理临床护理问题，但遇到困惑和疑难时较依赖护士长。护士长作为一个科室的领导人物，不仅要为护士解疑答惑，更重要的是培养护士的专业能力，鼓励她们独立思考和解决问题。
3.2 鼓励护士参与决策制定：医院以及护理部的决策与护士的日常工作息息相关，护士有权利参与到决策制定的讨论和改进过程当中。访谈中了解到，大部分护士有参与决策制定的意愿，但是参与方式成为她们的主要顾虑。有护士提到，公开发表意见的方式使大部分护士有所顾虑，不能畅所欲言，希望管理部门能够开通更多更丰富的渠道来表达自己的想法和意愿。随着互联网的发展，网络平台成为群体讨论和交流的重要渠道之一，醫院可以通过开展线上线下的多渠道方式供临床护士发表和反馈意见。线上渠道可包括公共邮箱、微信、微博等，线下渠道包括意见箱、问卷调查、小组/会议讨论等。深入了解基层护士的想法和体会，有助于医院政策的有效实施和改进，促进护理管理的良性发展。
3.3 给予护士一定范围的专业权利：访谈中有多数护士提到希望得到排班的知情及参与权，她们认为一定范围的管理权利有利于培养她们的管理意识，提高工作积极性。良好的专业自主性有助于改善护理服务品质、护理安全、专业认证、护理队伍的稳定性及护士工作满意度[7，8]。此外，护士长还可以赋予临床护士讲课的机会，定期选择不同的护士进行专业知识演讲和操作，有助于激发临床护士自主学习的动力，促进科室内的知识交流和共享。
参考文献
[1]梁萍，王媛.护理人员专业自主性研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（10）：946-948.
[2]高欣，毕清泉，洪静芳，等.护士专业自主性与工作满意度的相关性研究[J].医学与哲学，2016，37（2A）：27-30.
[3]Katerina K， Alison E. Professional autonomy and job satisfaction： survey of critical care nurses in mainland Greece[J]. J Adv Nurs，2010，66（11）：2520-2531.
[4]于洋.护士专业自主性及其相关因素调查[J].护理学杂志，2011，26（16）：77-78.
[5]谢婉花，肖雪军.儿科护士专业自主性的调查与分析[J].护理研究，2012，26（6）：493-495.
[6]李峥.护理研究中的质性研究[J].中国护理管理，2007，7（4）：78-80.
[7]Enns V， Curris S， Wang J. Professional autonomy and working setting as contributing factors to depression and absenteeism in Canadian nurses[J]. Nurse Outlook，2015，63（3）：269-277.
[8]Papathanassoglou ED， Karanikola MN， Kalafati M， et al. Professional autonomy， collaboration with physicians， and moral distress among European intensive care nurses[J]. Am J Crit Care，2012，21（2）：e41-e52.
[关键词] 临床护士；自主性；质性研究
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0323-03
专业自主是判断专业独立的关键因素[1]。护理专业自主性在保证护理质量，稳定护理专业地位，推动护理专业发展中扮演着重要角色[2]。Katerina等[3]的研究表明，专业自主性是护士工作满意度和患者护理质量的重要因素，专业自主性的缺乏是导致护理人员流失及护士工作倦怠的重要因素。我国护理工作正处于专业化发展进程中，护士的自主性在某种程度上受到一定的束缚[4]。研究表明护士的自主性大都处于中等水平，有待提高[5]。本研究采用质性访谈的方法，深入了解临床护士对于工作自主性的感受和需求，旨在为提高护士工作自主性提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象：本研究采用目的抽样法，根据护士的年龄、护龄、学历、职称和科室，有目的地抽取该院心脑血管专业不同层次的护士，访谈对象由护理部、科室护士长按照以上标准推荐。样本量的决定以受访者资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准。最后，共有24名临床护士接受采访，均为女性，一般资料见表1。研究对象有良好的沟通能力，语言表达清晰，且愿意参与调查。
1.2 调查方法：本研究采用面对面的半结构式访谈收集资料，结合文献[1]初步拟定访谈提纲，结合3位专家的意见和课题小组讨论，修改后对3名护士进行预访谈，根据该结果对提纲进行再次补充和修改，形成正式的访谈提纲。
访谈前先联系访谈对象，向其介绍研究目的和意义，并就录音问题征得其同意，约定访谈地点和时间，访谈均安排在自然、安静的场景中进行。访谈开始前再次向访谈对象介绍研究目的，取得对方信任和配合，并签署知情同意书。访谈以开放式问题“您对于目前护理工作中自主性方面有什么困扰和需求？”开始，然后围绕提纲和访谈对象的回答逐步深入，缩小问题范围。采用回应技巧，根据访谈内容及时追问、复述和澄清，尽量保持语言的中立性，避免提示和诱导，边听边注意观察受访者的表情和动作变化，及时记录，每个对象的访谈时间大约在40～50分钟。
1.3 资料分析：在每个访谈结束的当天及时转录录音稿，并将其打印出来。反复阅读，逐字逐句分析其含义并进行分类，若遇到问题再反复听取原录音，回忆并感受访谈当时的情形。在分析资料的过程中采用了Colaizzi[6]关于现象学资料的七步分析法：1）仔细阅读所有记录。2）析取有重要意义的陈述。3）对反复出现的观点进行编码。4）将编码后的观点汇集。5）写出详细、无遗漏的描述。6）辨别出相似的观点。7）返回参与者处求证。
2 结果
2.1 护士有参与制度讨论（护理管理）的意向：
2.1.1 参与讨论的积极性有待提高：在24名接受访谈的护士中，有17名护士表示愿意参与护理工作制度的讨论，如N1：“肯定是想参与的，作为护理团队中的一员，这些决策和制度与我们息息相关，影响着我们的工作。”N12：“这些制度最后还是实施在我们护士身上，我觉得应该要基于群众的意见，共同参与讨论，如果我们的护士满意了，执行起来也会比较顺畅一些。”有7名护士表示无所谓或不愿参与，如N10：“我觉得无所谓的，有领导就够了，毕竟他们讨论和制定出来的东西是有依据的，不会胡乱来的，不用每个护士都参与。”N5：“其实领导挺希望我们能多多出主意提意见的，但是我们毕竟一直在做临床，也不是做管理层的，能给的意见很少。”
2.1.2 倾向于多渠道的参与方式：不同性格、不同级别的护士提出的参与方式也各有不同，包括小组讨论、问卷调查、匿名郵件（信件）等，如N5：“我觉得可以定期分小组讨论，人不要太多，这样比较能畅所欲言，因为有些人在人多的场合不太敢发言。”N3：“现在网络那么发达，有些护士不太敢开口说，我觉得可以通过匿名邮件，或者微信匿名投票来参与，这种方式年轻护士也比较能接受一些。”N12：“我觉得问卷调查挺好的，我们医院每年都会有问卷调查来了解我们的想法，但是问卷最好不要太长、太复杂。”
2.2 护士渴望在排班上发挥自主性：访谈中有20名护士表示想要参与科室的排班，发挥自主性，提高排班的公平性，如N1：“现在我们是护士长一个人排班，我觉得这样主观性比较大，有时候会出现不公平的现象，势必有人会埋负面情绪，也会影响护士工作的积极性。”N14：“有科室是由每个人轮流排班的，我觉得还是值得借鉴的，每个人都能有排班的机会，也比较公平，我觉得一直让一个人排班会比较缺乏监督。”N2：“我觉得应该让我们每个护士都参与到排班中，特别是一些年轻护士，给她们这个权利，她们的主动性和积极性也会提高，参与排班也能够培养大家的管理意识。”
2.3 护士有良好的专业自主性：
2.3.1 能够独立解决临床护理问题：访谈中有21名护士都表示在护理工作当中能够充分发挥自主性，如N3：“神经内科长期卧床的患者较多，对护士的依赖性也比较大，平时除了一些硬性的规定，护士长也不会太干涉我们，基本上我们都是根据自己对患者的了解和观察，结合自己的经验来判断的。”N8：“护理这一块基本上是由我们自己决定和安排的，像我觉得沟通和宣教很重要，我每天早上都会提前一点来上班，跟家属和患者做好宣教。” 2.3.2 遇到困惑时较依赖护士长：访谈中有18名护士表示，在临床上遇到问题时会第一时间向护士长求助，其中有10名护士提到其护士长会引导鼓励她们先自己解决问题。如N13：“一般遇到问题的时候，跟护士长还是比较好开口的，我们护士长一般会先鼓励我自己解决，如果实在解决不了她才会出面帮助。我觉得这样挺好的，可以锻炼我们的能力，感觉我们平时遇到问题的时候太依赖护士长了。”
3 讨论
3.1 为护士提供专业教育和支持：良好扎实的专业知识和储备是护士充分发挥专业自主性的前提和基础，美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）是磁性医院的认证机构，提倡健康的护理工作环境，它提出医院应当为护士提供教育和支持，包括如何共同协商、系统思考等，培养护士准确评估病人情况，分享实证信息，主动询问专家以作出有效决策的能力。访谈中了解到，大部分护士平时都能独立处理临床护理问题，但遇到困惑和疑难时较依赖护士长。护士长作为一个科室的领导人物，不仅要为护士解疑答惑，更重要的是培养护士的专业能力，鼓励她们独立思考和解决问题。
3.2 鼓励护士参与决策制定：医院以及护理部的决策与护士的日常工作息息相关，护士有权利参与到决策制定的讨论和改进过程当中。访谈中了解到，大部分护士有参与决策制定的意愿，但是参与方式成为她们的主要顾虑。有护士提到，公开发表意见的方式使大部分护士有所顾虑，不能畅所欲言，希望管理部门能够开通更多更丰富的渠道来表达自己的想法和意愿。随着互联网的发展，网络平台成为群体讨论和交流的重要渠道之一，醫院可以通过开展线上线下的多渠道方式供临床护士发表和反馈意见。线上渠道可包括公共邮箱、微信、微博等，线下渠道包括意见箱、问卷调查、小组/会议讨论等。深入了解基层护士的想法和体会，有助于医院政策的有效实施和改进，促进护理管理的良性发展。
3.3 给予护士一定范围的专业权利：访谈中有多数护士提到希望得到排班的知情及参与权，她们认为一定范围的管理权利有利于培养她们的管理意识，提高工作积极性。良好的专业自主性有助于改善护理服务品质、护理安全、专业认证、护理队伍的稳定性及护士工作满意度[7，8]。此外，护士长还可以赋予临床护士讲课的机会，定期选择不同的护士进行专业知识演讲和操作，有助于激发临床护士自主学习的动力，促进科室内的知识交流和共享。
参考文献
[1]梁萍，王媛.护理人员专业自主性研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（10）：946-948.
[2]高欣，毕清泉，洪静芳，等.护士专业自主性与工作满意度的相关性研究[J].医学与哲学，2016，37（2A）：27-30.
[3]Katerina K， Alison E. Professional autonomy and job satisfaction： survey of critical care nurses in mainland Greece[J]. J Adv Nurs，2010，66（11）：2520-2531.
[4]于洋.护士专业自主性及其相关因素调查[J].护理学杂志，2011，26（16）：77-78.
[5]谢婉花，肖雪军.儿科护士专业自主性的调查与分析[J].护理研究，2012，26（6）：493-495.
[6]李峥.护理研究中的质性研究[J].中国护理管理，2007，7（4）：78-80.
[7]Enns V， Curris S， Wang J. Professional autonomy and working setting as contributing factors to depression and absenteeism in Canadian nurses[J]. Nurse Outlook，2015，63（3）：269-277.
[8]Papathanassoglou ED， Karanikola MN， Kalafati M， et al. Professional autonomy， collaboration with physicians， and moral distress among European intensive care nurses[J]. Am J Crit Care，2012，21（2）：e41-e52.