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成立RCA小组，对两起给药错误事件展开根本原因分析，梳理流程，针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素，包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中，电脑程序缺陷是根本原因，通过改进，完善了软件程序，避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件，提高医疗安全水平的有效工具。
基于根本原因分析法的不良事件改进
【摘 要】
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成立RCA小组，对两起给药错误事件展开根本原因分析，梳理流程，针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素，包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中，电脑程序缺
【机 构】
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佛山市第一人民医院
【出 处】
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中国卫生质量管理
【发表日期】
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2018年3期
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