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摘要：目的：通过观察乳腺导管内乳头状肿瘤的病理特征，研究该疾病的临床表现及病理特征，为临床治疗提供借鉴依据。方法：收集我院住院治疗、经病理确诊的乳腺导管内乳头状肿瘤的100份病例，采用SP法来检测乳腺癌组织中的ER、PR和CerbB-2等免疫表型，数据采用SPSS 12.O软件进行统计学分析，比较分析患者的临床表现、病理特征及手术方案方面的差异。结果：本组100例患者，病理确诊为良性乳腺导管内乳头状瘤的患者88例（88%）；交界性（不典型性）导管内乳头状瘤1例（1%）；恶性乳腺导管内乳头状肿瘤的患者11例，（11%）。临床表现，乳头溢液40例（40%）；乳腺肿块21例（21%）；乳头溢液并乳腺肿块7例（7%）；无特殊症状，因体检或手术治疗其他疾病时发现32例，（32%）。结论：临床表现上，乳腺导管内乳头状瘤以乳头溢液占绝大多数，其次是乳腺肿块；而乳腺导管内乳头状癌以乳房肿块占大多数，其次是乳头溢液且以血性溢液为主。本组研究建议，将良性、交界性、恶性三分法，简化为低级别、高级别乳腺导管上皮内肿瘤两分法。本组认为，掌握临床表现差异，明确病理诊断和免疫表型，极大地增加了选择合理治疗方案的可能性。
关键词：乳腺；导管内乳头状肿瘤；病理诊断
乳腺导管内乳头状肿瘤是一种常见的乳腺疾病，临床诊治也比较棘手，其主要临床症状表现为乳头溢液、局部疼痛、乳房肿块等。乳腺导管内乳头状肿瘤可分为良性、交界性和恶性三种类型。但以目前的医学水平，肿瘤的良恶性及手术方式的选择方面都存在一定的困难，因此，乳腺导管内乳头状肿瘤疾病的诊断及治疗应引起医学界的足够重视。为进一步研究乳腺导管内乳头状肿瘤疾病，特选取2010年1月以来在我院进行治疗的乳腺导管内乳头状肿瘤疾病的病例，对其做回顾性研究和分析，探讨病理特征与免疫标记SMA、P63及CK5/6在乳腺导管内乳头状肿瘤疾病中的诊断作用[1]。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年1月以来的病例，患者均已被确诊为乳腺导管内乳头状肿瘤并在我院进行持续治疗，共计100例，均为女性，年龄在25～56岁之间，平均年龄为42岁。病变的部位，其中左乳58例，右乳42例，所有标本均为局部肿瘤切除标本。
1.2病理检查方法
所有乳腺导管内乳头状肿瘤的标本均经浓度为10%的福尔马林液进行固定，再进行常规脱水和石蜡包埋，切片厚度为4微米，再依次做HE染色及免疫组织化学染色。所有标本均采用SP法来检测乳腺病变组织中的ER、PR和CerbB-2、P63、SMA、CK5/6的表型。
1.3统计学方法
本次实验研究采用SPSS 12.O软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
病理学检查：在送来检查的所有标本中，最大直径为6厘米，最小直径为1厘米，切面呈灰白及灰黄色，部分标本可见出血、囊性变。
患病类型：我院2010年1月以来共收治乳腺导管内乳头状肿瘤疾病患者共计100例，其中，被确诊为良性乳腺导管内乳头状瘤的患者共计88例，占88%；被确诊为交界性的不典型导管内乳头状瘤的患者共1例，占1%；被确诊为恶性的乳腺导管内乳头状肿瘤的患者共11例，患病人数占乳腺导管内乳头状肿瘤患者的11%。如图1所示。
图1 不同类型乳腺导管内乳头状肿瘤患者所占比例
临床症状：我院100例乳腺导管内乳头状肿瘤患者中，以乳头溢液为主要临床症状的患者共计40例，占总人数的40%；以乳腺肿块为主要临床症状的患者共计21例，占总人数的21%；以乳头溢液且乳腺肿块为临床症状的患者共计7例，占总人数的7%；无特殊症状、因体检发现或者在手术治疗其他疾病时发现的患者共计32例，占总人数的32%，如图2所示。
图2 乳腺导管内乳头状肿瘤临床症状对比
镜下观察：100例乳腺导管内乳头状肿瘤患者，其肿瘤均出现于扩张的导管内，主要的表现形态有4种：46例肿瘤乳头状结构明显，乳头间质较丰富，细胞核短小、较分散，细胞宽度略小于细胞高度。18例肿瘤呈乳头状结构，缺乏肌上皮细胞，细胞核排列密集，纤维血管轴心纤细，细胞高度明显大于宽度，部分区域出现极性紊乱；11例肿瘤的纤维血管轴心明显，缺乏乳头结构，肿瘤细胞呈筛状排列，瘤细胞大小及染色质均匀；25例肿瘤具有乳头状结构，且纤维血管茎被覆于双层细胞，即肌上皮细胞及腺上皮细胞。小部分区域可见非典型性增生，细胞形态单一、大小一致。免疫表型分别是：11例导管内乳头状癌，上皮表达 ER、PR、CerBb_2；89例良性及交界性肿瘤，表达肌上皮标志物SMA、P63、CK5/6。
3.讨论
导管内乳头状肿瘤是临床上比较常见的乳腺疾病，分为良性、交界性和恶性三种。本组临床研究中，乳头状瘤以乳头溢液占绝大多数，其次是乳腺肿块；而乳头状癌临床表现以乳房肿块占大多数，其次是乳头溢液且以血性溢液为主。
导管内乳头状瘤，病理组织学特征是：纤维血管茎上的上皮细胞与肌上皮细胞增生，形成树状结构。（图3）以其部位可分为中央型及周围型。当中央型导管内乳头状瘤显著硬化时，导管壁也随之硬化。其腺管可以形成假性浸润图像，易被人们误认为是浸润癌，应与之区别开来。假性浸润的腺管保留了腺上皮及肌上皮双层结构，周围常存在炎症细胞浸润，且腺体不会浸润正常的乳腺组织。可以采用免疫组织化学染肌上皮的方法加以鉴别。乳头状瘤疾病还可能发生继发性病变，如炎症、肌上皮增生、鳞化、黏液化生及软骨化生等。本组P63、SMA免疫组化标记（图4）结果提示，乳头基底上皮肌上皮表达，以其着色程度足以帮助病理医生识别该肿瘤的良恶性。
交界性乳腺导管内乳头状肿瘤，又称非典型性乳头状瘤，以其存在非典型性上皮增生为特征。目前，诊断交界性乳腺导管内乳头状肿瘤的标准暂未统一，有人对非典型性乳头状瘤进行了“量”的划分，若10%的区域出现非典型性增生，则判定为伴有灶性非典型性的乳头状瘤；若非典型区域大于10%且小于三分之一，则判定为非典型乳头状瘤；；若 33%到90%的区域出现导管内癌形态。则判定为导管内乳头状癌。
导管内乳头状癌主要特征是：导管原位癌区域占乳头状病变的90%以上。其形态表现为：具有分支乳头结构，大多数的乳头状结构缺乏肌上皮细胞；具有纤维血管轴心，而分支乳头结构不明显，被覆细胞以低级别导管原位癌的形态出现。
本组研究认为，交界性乳腺导管内乳头状肿瘤，病理形态不稳定，病理确诊不容易，简化良性、交界性、恶性分级，参照低级别、高级别上皮内肿瘤两分法，在病理、临床应用时更为方便。此观点以资同道们商榷。
参考文献：
[1]陈海玲.乳腺乳头状肿瘤的临床病理研究，四川大学，2007.
[2]李晓静；杨菊；路璐；许祖德.乳腺导管内乳头状肿瘤的免疫表型分析，中国临床医学2013.
[3]程英.乳腺导管内乳头状肿瘤的临床病理学分析，江西医药，2011.
[4]马榕.乳腺导管内乳头状肿瘤临床病理研究，山东大学，2012.
图3.（Path.No：159036）导管上皮内乳头状瘤：病例为周围型肿块，导管内以纤维、血管轴心为支架，形成乳头状结构，乳头分支细小，被覆双层上皮细胞。
图4.（Path.No：162302）导管内乳头状瘤，SMA免疫组化标记：肌上皮细胞连续着染棕黄色。
关键词：乳腺；导管内乳头状肿瘤；病理诊断
乳腺导管内乳头状肿瘤是一种常见的乳腺疾病，临床诊治也比较棘手，其主要临床症状表现为乳头溢液、局部疼痛、乳房肿块等。乳腺导管内乳头状肿瘤可分为良性、交界性和恶性三种类型。但以目前的医学水平，肿瘤的良恶性及手术方式的选择方面都存在一定的困难，因此，乳腺导管内乳头状肿瘤疾病的诊断及治疗应引起医学界的足够重视。为进一步研究乳腺导管内乳头状肿瘤疾病，特选取2010年1月以来在我院进行治疗的乳腺导管内乳头状肿瘤疾病的病例，对其做回顾性研究和分析，探讨病理特征与免疫标记SMA、P63及CK5/6在乳腺导管内乳头状肿瘤疾病中的诊断作用[1]。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年1月以来的病例，患者均已被确诊为乳腺导管内乳头状肿瘤并在我院进行持续治疗，共计100例，均为女性，年龄在25～56岁之间，平均年龄为42岁。病变的部位，其中左乳58例，右乳42例，所有标本均为局部肿瘤切除标本。
1.2病理检查方法
所有乳腺导管内乳头状肿瘤的标本均经浓度为10%的福尔马林液进行固定，再进行常规脱水和石蜡包埋，切片厚度为4微米，再依次做HE染色及免疫组织化学染色。所有标本均采用SP法来检测乳腺病变组织中的ER、PR和CerbB-2、P63、SMA、CK5/6的表型。
1.3统计学方法
本次实验研究采用SPSS 12.O软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
病理学检查：在送来检查的所有标本中，最大直径为6厘米，最小直径为1厘米，切面呈灰白及灰黄色，部分标本可见出血、囊性变。
患病类型：我院2010年1月以来共收治乳腺导管内乳头状肿瘤疾病患者共计100例，其中，被确诊为良性乳腺导管内乳头状瘤的患者共计88例，占88%；被确诊为交界性的不典型导管内乳头状瘤的患者共1例，占1%；被确诊为恶性的乳腺导管内乳头状肿瘤的患者共11例，患病人数占乳腺导管内乳头状肿瘤患者的11%。如图1所示。
图1 不同类型乳腺导管内乳头状肿瘤患者所占比例
临床症状：我院100例乳腺导管内乳头状肿瘤患者中，以乳头溢液为主要临床症状的患者共计40例，占总人数的40%；以乳腺肿块为主要临床症状的患者共计21例，占总人数的21%；以乳头溢液且乳腺肿块为临床症状的患者共计7例，占总人数的7%；无特殊症状、因体检发现或者在手术治疗其他疾病时发现的患者共计32例，占总人数的32%，如图2所示。
图2 乳腺导管内乳头状肿瘤临床症状对比
镜下观察：100例乳腺导管内乳头状肿瘤患者，其肿瘤均出现于扩张的导管内，主要的表现形态有4种：46例肿瘤乳头状结构明显，乳头间质较丰富，细胞核短小、较分散，细胞宽度略小于细胞高度。18例肿瘤呈乳头状结构，缺乏肌上皮细胞，细胞核排列密集，纤维血管轴心纤细，细胞高度明显大于宽度，部分区域出现极性紊乱；11例肿瘤的纤维血管轴心明显，缺乏乳头结构，肿瘤细胞呈筛状排列，瘤细胞大小及染色质均匀；25例肿瘤具有乳头状结构，且纤维血管茎被覆于双层细胞，即肌上皮细胞及腺上皮细胞。小部分区域可见非典型性增生，细胞形态单一、大小一致。免疫表型分别是：11例导管内乳头状癌，上皮表达 ER、PR、CerBb_2；89例良性及交界性肿瘤，表达肌上皮标志物SMA、P63、CK5/6。
3.讨论
导管内乳头状肿瘤是临床上比较常见的乳腺疾病，分为良性、交界性和恶性三种。本组临床研究中，乳头状瘤以乳头溢液占绝大多数，其次是乳腺肿块；而乳头状癌临床表现以乳房肿块占大多数，其次是乳头溢液且以血性溢液为主。
导管内乳头状瘤，病理组织学特征是：纤维血管茎上的上皮细胞与肌上皮细胞增生，形成树状结构。（图3）以其部位可分为中央型及周围型。当中央型导管内乳头状瘤显著硬化时，导管壁也随之硬化。其腺管可以形成假性浸润图像，易被人们误认为是浸润癌，应与之区别开来。假性浸润的腺管保留了腺上皮及肌上皮双层结构，周围常存在炎症细胞浸润，且腺体不会浸润正常的乳腺组织。可以采用免疫组织化学染肌上皮的方法加以鉴别。乳头状瘤疾病还可能发生继发性病变，如炎症、肌上皮增生、鳞化、黏液化生及软骨化生等。本组P63、SMA免疫组化标记（图4）结果提示，乳头基底上皮肌上皮表达，以其着色程度足以帮助病理医生识别该肿瘤的良恶性。
交界性乳腺导管内乳头状肿瘤，又称非典型性乳头状瘤，以其存在非典型性上皮增生为特征。目前，诊断交界性乳腺导管内乳头状肿瘤的标准暂未统一，有人对非典型性乳头状瘤进行了“量”的划分，若10%的区域出现非典型性增生，则判定为伴有灶性非典型性的乳头状瘤；若非典型区域大于10%且小于三分之一，则判定为非典型乳头状瘤；；若 33%到90%的区域出现导管内癌形态。则判定为导管内乳头状癌。
导管内乳头状癌主要特征是：导管原位癌区域占乳头状病变的90%以上。其形态表现为：具有分支乳头结构，大多数的乳头状结构缺乏肌上皮细胞；具有纤维血管轴心，而分支乳头结构不明显，被覆细胞以低级别导管原位癌的形态出现。
本组研究认为，交界性乳腺导管内乳头状肿瘤，病理形态不稳定，病理确诊不容易，简化良性、交界性、恶性分级，参照低级别、高级别上皮内肿瘤两分法，在病理、临床应用时更为方便。此观点以资同道们商榷。
参考文献：
[1]陈海玲.乳腺乳头状肿瘤的临床病理研究，四川大学，2007.
[2]李晓静；杨菊；路璐；许祖德.乳腺导管内乳头状肿瘤的免疫表型分析，中国临床医学2013.
[3]程英.乳腺导管内乳头状肿瘤的临床病理学分析，江西医药，2011.
[4]马榕.乳腺导管内乳头状肿瘤临床病理研究，山东大学，2012.
图3.（Path.No：159036）导管上皮内乳头状瘤：病例为周围型肿块，导管内以纤维、血管轴心为支架，形成乳头状结构，乳头分支细小，被覆双层上皮细胞。
图4.（Path.No：162302）导管内乳头状瘤，SMA免疫组化标记：肌上皮细胞连续着染棕黄色。