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【摘 要】总结了23例老年高危患者应用无痛技术实施乳腺导管内窥镜检查的护理体会。运用无痛技术熟练的完成操作配合及护理，确保23例患者均顺利安全的完成检查，临床诊断率高，无不良并发症。
【关键词】乳管镜检查术；静脉麻醉；丙泊酚
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0248-02
纤维乳管镜已广泛应用于乳头溢液患者的诊断与治疗。多数患者可在利多卡因或丁卡因表面麻醉下完成乳管镜检查术。但该检查仍属于有创侵入性检查，而且乳头区域神经末梢丰富，对疼痛刺激敏感。有研究表明几乎所有患者在检查过程中均有显著的不适以及疼痛感觉，其程度随紧张程度而变化[1]。部分患者由于紧张、疼痛等原因导致检查屡屡中断甚至失败，在高龄以及合并严重心脑血管疾病的患者中由于担心紧张、疼痛等原因诱发心脑血管意外，其应用受到限制。有学者指出，对于严重高血压病、冠心病（尤其近半年内发生心肌梗塞）、心肺功能不全及精神过度紧张不合作者，应尽量避免乳管镜检查[2]。如何避免检查过程中的紧张、疼痛等不良刺激，从而保证检查安全、顺利进行，使高龄、高危患者得以接受检查，成为临床工作中的现实问题。
目前无痛胃镜等无痛内镜技术已在临床普遍开展，拓宽了检查人群，提高了检查的安全性。但迄今未见无痛乳管镜检查术的报导。2009年11月至2012年1月，作者在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下对23例合并心脑血管疾病的高危老年患者实施了无痛纤维乳管镜检查术，全部患者均顺利完成检查，无严重并发症。现将该组病例的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组23例患者均为女性；年龄60岁～76岁，平均年龄65岁；均为单侧单孔溢液，左侧13例，右侧10例；血性溢液14例，非血性溢液9例；体格检查、钼钯摄影、高频B型超声扫描均未发现乳房肿块；合并冠心病16例，高血压病14例，心律失常9例，心肌梗塞病史2例，脑血管意外病史3例。
1.2药物与设备
纤维乳腺导管镜（德国Scholly公司，参数：工作长度80mm，外鞘直径0.8mm，内镜直径0.6mm，像素点6000，光纤直径0.35mm，可弯曲度≥400，视野0～1000。）、单晶片摄像仪（C1301,FlexiScope公司）、180W氙气光源、15寸高分辨监视器、多参数监护仪、微量注射泵、丙泊酚和2%利多卡因。
1.3检查方法
① 患者取平卧位，于上肢建立静脉液路，给予心电、血压、血氧饱和度监测；② 常规酒精消毒，铺无菌孔巾；③ 由麻醉师静脉内注入丙泊酚1㎎/㎏～2㎎/㎏，注药时间30s～40s，待患者入睡睫毛反射消失开始检查，检查过程中以丙泊酚50ｕｇ.kg-1.min-1～100ｕｇ.kg-1.min-1持续静脉内泵入维持麻醉，根据患者反应调节泵速。④ 辨认溢液导管开口，插入泪道冲洗针头，向乳管内注入2%利多卡因0.5ｍｌ～1ｍｌ进行表面麻醉。⑤ 以Bowmann泪囊探针由细到粗逐步扩张溢液乳管开口，并适当留置探针使溢液乳管充分扩张。扩张满意后置入纤维乳管镜，注入适量空气或生理盐水使乳管保持扩张状态，边观察边缓慢循腔进镜，沿主乳管至乳管分叉处调整内镜与分支开口角度，逐级依次观察乳管内情况，记录病变导管的形态特征和病变部位；⑥ 观察结束撤镜，排净乳管内注入的生理盐水及空气，红霉素软膏涂抹乳头，无菌敷料包扎；⑦包扎结束停止静脉泵入丙泊酚；⑧检查结束后观察30分钟，患者完全清醒后书面调查其对检查过程的感受（分别为明显不适、轻微不适、舒适无痛苦）；⑨确定患者無不良反应后离开检查室，嘱其24小时禁浴。
2 结果
2.1检查成功率（实际完成检查例数/接受检查例数）
全部23例患者均顺利完成检查，检查成功率为100%。镜下诊断乳腺癌2例，导管内乳头状瘤8例，导管内乳头状瘤病11例，导管扩张症2例。
2.2患者舒适率（对检查过程感觉舒适无痛苦的例数/接受检查例数）
23例患者均诉舒适无痛苦，对检查过程无记忆，舒适率为100%。
2.3并发症
2.3.1呼吸抑制 9例患者出现呼吸幅度变浅、频率变慢、血氧饱和度降低至90%以下，其中3例降至70%以下，呼吸抑制发生率为39.1%。通过采取面罩吸氧、人工辅助呼吸、减慢药物泵入速度等措施后缓解。
2.3.2血压下降 7例患者出现血压下降（收缩压或舒张压较麻醉前降低≥20%）,发生率为30.4%。加快静脉补液速度、减慢丙泊酚泵入速度后缓解。
2.3.3心律失常 4例患者出现新发心律失常（房性早搏3例、室性早搏1例），发生率为17.4%。均为一过性，未做特殊处理。
3 讨论
乳头溢液是乳腺疾病的常见症状。乳管镜技术使检查者可以直接观察乳管内情况，提高了诊断准确率，可准确定位病变位置，缩小手术切除范围，并使部分患者避免不必要的手术。亦有学者将其用于乳管内良性病变的切除、乳腺癌筛查、保乳术中辅助判定切缘[3]。在老年乳头溢液患者中，恶性病变的比例以及接受手术等创伤性治疗的风险均高于年轻患者。因此，通过乳管镜检查明确手术指证、准确定位病变范围从而使患者避免不必要的手术、减少手术创伤、降低手术风险，对合并严重心脑血管疾病的老年高危患者有着更为重要的意义。由于担心紧张、疼痛等刺激诱发或加重心脑血管意外，已有学者明确指出此类患者应尽量避免乳管镜检查[3]。如何使此类患者安全、顺利地完成乳管镜检查，成为医护人员面临的难题。
目前无痛胃镜等无痛诊疗技术已在临床普遍开展。通过在检查过程中应用一定量的静脉麻醉药物使患者有一短暂睡眠过程，检查结束后患者能迅速清醒，对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉，避免了常规检查过程中患者因应激反应造成的生理、心理不适，使检查得以顺利完成，提高了检查效果和安全性，越来越受到患者和临床医生的欢迎[4]。 迄今未见无痛乳管镜检查术的报导。作者在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下对23例老年高危患者实施了无痛乳管镜检查术。本组病例平均年龄达65岁，合并心脑血管疾病的比例较高。全部23例患者均顺利完成检查，检查成功率和患者舒适率均为100%。检查过程中并发症发生率依次为呼吸抑制(39.1%)、血压下降(30.4%)和心律失常(17.4%)，通过调整丙泊酚泵入速度、面罩吸氧、人工辅助呼吸等可很快缓解，无不良后果。本组资料表明, 在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下实施乳管镜检查术可避免常规检查过程中紧张、焦虑、疼痛等因素对机体的刺激，提高安全性，拓宽检查人群，使老年高危患者得以安全、顺利地接受检查。
无痛乳管镜检查术需要外科医师、麻醉医师、护士的协作。良好的护理配合对安全、顺利完成检查有着重要意义。作者体会到，除了常规乳管镜检查所要求的做好设备的清洗、消毒、连接、维护以及检查前后的心理护理、健康指导等工作外【5,6,7】，在老年高危患者的无痛乳管镜检查术的护理配合中尤其需要注意以下内容：
①老年患者普遍心理压力大、理解能力差，因此其心理护理、健康指导等工作需较年轻患者更为耐心、细致；
②检查前需向患者及其家属确认已禁食水至少6小时，防止误吸；
③建立静脉液路并保证其在检查过程中的顺畅；
④妥善固定患者，防止患者因无意识躁动而坠落；
⑤连接好心电、血压、呼吸、血氧饱和度等监测设备，准备好人工通气和供氧设备；
⑥老年患者病情变化快，检查过程中需要密切观察生命体征尤其是血氧饱和度和血压的变化。本组中呼吸抑制和血压下降为最常见的并发症,其发生率高于接受无痛乳管镜检查术的年轻患者，考虑与老年人代谢能力减弱导致对丙泊酚耐受性较差以及丙泊酚注入速度过快、剂量过大有关。与胃镜等检查不同，乳管镜检查不干扰通气道，因而对呼吸的监测、管理非常方便。一旦出现呼吸抑制，通过面罩吸氧、呼吸囊辅助呼吸、减慢丙泊酚泵入速度等措施可很快缓解，本组病例均未行气管内插管。
⑦检查后，排尽乳管内液体及空气，清洁乳头，并涂红霉素眼膏，纱布固定，检查结束后观察30分钟，确定患者意识完全清醒、无头晕及走路不稳等症状后护送患者离开检查室，嘱其24小时禁浴并避免驾驶机动车、登高等危险活动，触摸有波动感及时告知医生。
综上所述, 在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下的无痛乳管镜检查术安全、舒适,麻醉管理简单、方便，尤其适用于合并严重心脑血管疾病的高龄患者。护理人员应注意与外科医师、麻醉醫师的沟通与协作，做好配合工作，尽量缩短检查时间，保证检查安全、顺利进行。
参考文献：
[1] Zografos GC, Zagouri F, Sergentanis TN, et al. Evaluation of pain experienced during breast ductal endoscopy[J].Surg Today,2008, 38(10): 886-889.
[2] 蒋宏传.乳管镜检查在乳头溢液性疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):74-75.
[3] Tang SS,Twelves DJ,Isacke CM,et al.Mammary ductoscopy in the current management of breast disease[J].Surg Endosc,2011,25(6):1712-1722.
[4] 曹德钧,徐茜,陈玉培.无痛纤维支气管镜检查中的麻醉管理的研究进展[J].医学综述,2008,14(20):3186-3189.
[5] 李惠茹,蒋宏传,傅景丽.乳腺导管内窥镜检查的配合与护理[J].中华护理杂志,2002, 37(1):62.
[6] 赵黎敏,钟晓黎,陈小萍.乳管镜诊治乳腺导管内疾病的护理配合[J].护士进修杂志,2007,22( 8):761.
[7] 刘玲,向佳梅,蔡瑜娇,杨桦.乳头溢液性疾病乳管镜检查的护理要点[J].重庆医学,2009, 38(2):230-231.
【关键词】乳管镜检查术；静脉麻醉；丙泊酚
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0248-02
纤维乳管镜已广泛应用于乳头溢液患者的诊断与治疗。多数患者可在利多卡因或丁卡因表面麻醉下完成乳管镜检查术。但该检查仍属于有创侵入性检查，而且乳头区域神经末梢丰富，对疼痛刺激敏感。有研究表明几乎所有患者在检查过程中均有显著的不适以及疼痛感觉，其程度随紧张程度而变化[1]。部分患者由于紧张、疼痛等原因导致检查屡屡中断甚至失败，在高龄以及合并严重心脑血管疾病的患者中由于担心紧张、疼痛等原因诱发心脑血管意外，其应用受到限制。有学者指出，对于严重高血压病、冠心病（尤其近半年内发生心肌梗塞）、心肺功能不全及精神过度紧张不合作者，应尽量避免乳管镜检查[2]。如何避免检查过程中的紧张、疼痛等不良刺激，从而保证检查安全、顺利进行，使高龄、高危患者得以接受检查，成为临床工作中的现实问题。
目前无痛胃镜等无痛内镜技术已在临床普遍开展，拓宽了检查人群，提高了检查的安全性。但迄今未见无痛乳管镜检查术的报导。2009年11月至2012年1月，作者在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下对23例合并心脑血管疾病的高危老年患者实施了无痛纤维乳管镜检查术，全部患者均顺利完成检查，无严重并发症。现将该组病例的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组23例患者均为女性；年龄60岁～76岁，平均年龄65岁；均为单侧单孔溢液，左侧13例，右侧10例；血性溢液14例，非血性溢液9例；体格检查、钼钯摄影、高频B型超声扫描均未发现乳房肿块；合并冠心病16例，高血压病14例，心律失常9例，心肌梗塞病史2例，脑血管意外病史3例。
1.2药物与设备
纤维乳腺导管镜（德国Scholly公司，参数：工作长度80mm，外鞘直径0.8mm，内镜直径0.6mm，像素点6000，光纤直径0.35mm，可弯曲度≥400，视野0～1000。）、单晶片摄像仪（C1301,FlexiScope公司）、180W氙气光源、15寸高分辨监视器、多参数监护仪、微量注射泵、丙泊酚和2%利多卡因。
1.3检查方法
① 患者取平卧位，于上肢建立静脉液路，给予心电、血压、血氧饱和度监测；② 常规酒精消毒，铺无菌孔巾；③ 由麻醉师静脉内注入丙泊酚1㎎/㎏～2㎎/㎏，注药时间30s～40s，待患者入睡睫毛反射消失开始检查，检查过程中以丙泊酚50ｕｇ.kg-1.min-1～100ｕｇ.kg-1.min-1持续静脉内泵入维持麻醉，根据患者反应调节泵速。④ 辨认溢液导管开口，插入泪道冲洗针头，向乳管内注入2%利多卡因0.5ｍｌ～1ｍｌ进行表面麻醉。⑤ 以Bowmann泪囊探针由细到粗逐步扩张溢液乳管开口，并适当留置探针使溢液乳管充分扩张。扩张满意后置入纤维乳管镜，注入适量空气或生理盐水使乳管保持扩张状态，边观察边缓慢循腔进镜，沿主乳管至乳管分叉处调整内镜与分支开口角度，逐级依次观察乳管内情况，记录病变导管的形态特征和病变部位；⑥ 观察结束撤镜，排净乳管内注入的生理盐水及空气，红霉素软膏涂抹乳头，无菌敷料包扎；⑦包扎结束停止静脉泵入丙泊酚；⑧检查结束后观察30分钟，患者完全清醒后书面调查其对检查过程的感受（分别为明显不适、轻微不适、舒适无痛苦）；⑨确定患者無不良反应后离开检查室，嘱其24小时禁浴。
2 结果
2.1检查成功率（实际完成检查例数/接受检查例数）
全部23例患者均顺利完成检查，检查成功率为100%。镜下诊断乳腺癌2例，导管内乳头状瘤8例，导管内乳头状瘤病11例，导管扩张症2例。
2.2患者舒适率（对检查过程感觉舒适无痛苦的例数/接受检查例数）
23例患者均诉舒适无痛苦，对检查过程无记忆，舒适率为100%。
2.3并发症
2.3.1呼吸抑制 9例患者出现呼吸幅度变浅、频率变慢、血氧饱和度降低至90%以下，其中3例降至70%以下，呼吸抑制发生率为39.1%。通过采取面罩吸氧、人工辅助呼吸、减慢药物泵入速度等措施后缓解。
2.3.2血压下降 7例患者出现血压下降（收缩压或舒张压较麻醉前降低≥20%）,发生率为30.4%。加快静脉补液速度、减慢丙泊酚泵入速度后缓解。
2.3.3心律失常 4例患者出现新发心律失常（房性早搏3例、室性早搏1例），发生率为17.4%。均为一过性，未做特殊处理。
3 讨论
乳头溢液是乳腺疾病的常见症状。乳管镜技术使检查者可以直接观察乳管内情况，提高了诊断准确率，可准确定位病变位置，缩小手术切除范围，并使部分患者避免不必要的手术。亦有学者将其用于乳管内良性病变的切除、乳腺癌筛查、保乳术中辅助判定切缘[3]。在老年乳头溢液患者中，恶性病变的比例以及接受手术等创伤性治疗的风险均高于年轻患者。因此，通过乳管镜检查明确手术指证、准确定位病变范围从而使患者避免不必要的手术、减少手术创伤、降低手术风险，对合并严重心脑血管疾病的老年高危患者有着更为重要的意义。由于担心紧张、疼痛等刺激诱发或加重心脑血管意外，已有学者明确指出此类患者应尽量避免乳管镜检查[3]。如何使此类患者安全、顺利地完成乳管镜检查，成为医护人员面临的难题。
目前无痛胃镜等无痛诊疗技术已在临床普遍开展。通过在检查过程中应用一定量的静脉麻醉药物使患者有一短暂睡眠过程，检查结束后患者能迅速清醒，对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉，避免了常规检查过程中患者因应激反应造成的生理、心理不适，使检查得以顺利完成，提高了检查效果和安全性，越来越受到患者和临床医生的欢迎[4]。 迄今未见无痛乳管镜检查术的报导。作者在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下对23例老年高危患者实施了无痛乳管镜检查术。本组病例平均年龄达65岁，合并心脑血管疾病的比例较高。全部23例患者均顺利完成检查，检查成功率和患者舒适率均为100%。检查过程中并发症发生率依次为呼吸抑制(39.1%)、血压下降(30.4%)和心律失常(17.4%)，通过调整丙泊酚泵入速度、面罩吸氧、人工辅助呼吸等可很快缓解，无不良后果。本组资料表明, 在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下实施乳管镜检查术可避免常规检查过程中紧张、焦虑、疼痛等因素对机体的刺激，提高安全性，拓宽检查人群，使老年高危患者得以安全、顺利地接受检查。
无痛乳管镜检查术需要外科医师、麻醉医师、护士的协作。良好的护理配合对安全、顺利完成检查有着重要意义。作者体会到，除了常规乳管镜检查所要求的做好设备的清洗、消毒、连接、维护以及检查前后的心理护理、健康指导等工作外【5,6,7】，在老年高危患者的无痛乳管镜检查术的护理配合中尤其需要注意以下内容：
①老年患者普遍心理压力大、理解能力差，因此其心理护理、健康指导等工作需较年轻患者更为耐心、细致；
②检查前需向患者及其家属确认已禁食水至少6小时，防止误吸；
③建立静脉液路并保证其在检查过程中的顺畅；
④妥善固定患者，防止患者因无意识躁动而坠落；
⑤连接好心电、血压、呼吸、血氧饱和度等监测设备，准备好人工通气和供氧设备；
⑥老年患者病情变化快，检查过程中需要密切观察生命体征尤其是血氧饱和度和血压的变化。本组中呼吸抑制和血压下降为最常见的并发症,其发生率高于接受无痛乳管镜检查术的年轻患者，考虑与老年人代谢能力减弱导致对丙泊酚耐受性较差以及丙泊酚注入速度过快、剂量过大有关。与胃镜等检查不同，乳管镜检查不干扰通气道，因而对呼吸的监测、管理非常方便。一旦出现呼吸抑制，通过面罩吸氧、呼吸囊辅助呼吸、减慢丙泊酚泵入速度等措施可很快缓解，本组病例均未行气管内插管。
⑦检查后，排尽乳管内液体及空气，清洁乳头，并涂红霉素眼膏，纱布固定，检查结束后观察30分钟，确定患者意识完全清醒、无头晕及走路不稳等症状后护送患者离开检查室，嘱其24小时禁浴并避免驾驶机动车、登高等危险活动，触摸有波动感及时告知医生。
综上所述, 在丙泊酚静脉麻醉复合利多卡因表面麻醉下的无痛乳管镜检查术安全、舒适,麻醉管理简单、方便，尤其适用于合并严重心脑血管疾病的高龄患者。护理人员应注意与外科医师、麻醉醫师的沟通与协作，做好配合工作，尽量缩短检查时间，保证检查安全、顺利进行。
参考文献：
[1] Zografos GC, Zagouri F, Sergentanis TN, et al. Evaluation of pain experienced during breast ductal endoscopy[J].Surg Today,2008, 38(10): 886-889.
[2] 蒋宏传.乳管镜检查在乳头溢液性疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):74-75.
[3] Tang SS,Twelves DJ,Isacke CM,et al.Mammary ductoscopy in the current management of breast disease[J].Surg Endosc,2011,25(6):1712-1722.
[4] 曹德钧,徐茜,陈玉培.无痛纤维支气管镜检查中的麻醉管理的研究进展[J].医学综述,2008,14(20):3186-3189.
[5] 李惠茹,蒋宏传,傅景丽.乳腺导管内窥镜检查的配合与护理[J].中华护理杂志,2002, 37(1):62.
[6] 赵黎敏,钟晓黎,陈小萍.乳管镜诊治乳腺导管内疾病的护理配合[J].护士进修杂志,2007,22( 8):761.
[7] 刘玲,向佳梅,蔡瑜娇,杨桦.乳头溢液性疾病乳管镜检查的护理要点[J].重庆医学,2009, 38(2):230-231.