论文部分内容阅读
摘 要 目的：采用开放复位钢板或加钢丝固定以及镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性骨折的疗效。方法：锁骨粉碎性骨折患者44例随机分为两组，A组16例，采用开放复位钢板或加钢丝固定治疗；B组28例，采用镍钛合金环抱器治疗。结果：A组优良率93.8%，B组优良率为96.4%。结论：采用开放复位钢板或加钢丝固定以及镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性骨折，疗效满意。
关键词 锁骨粉碎性骨折 开放复位钢板 钢丝固定 镍钛合金环抱器
资料与方法
一般资料：2000～2004年共收治44例锁骨粉碎性骨折患者，男30例，女14例，年龄17～68岁，平均49.2岁。其中左侧骨折20例，右侧骨折24例；中1/3骨折33例，中外1/3骨折11例；Neer分型均为Ⅲ型。骨折类型：粉碎性骨折（重度），均为闭合性骨折，新鲜骨折38例，陈旧骨折6例，均无锁骨下神经损伤。
随机分为两组，A组16例，采用开放复位钢板或加钢丝固定治疗；B组28例，采用镍钛合金环抱器治疗。
A组手术方法：患者取仰卧位，行颈丛麻醉，患侧肩垫枕，头转向健侧，沿骨上缘切开皮肤、皮下组织，长度根据骨折端间距，一般10cm左右。用骨膜剥离器分离骨折端，剥离骨膜，显露骨折端及粉碎骨块。如可能尽量不完全游离大的骨块，注意勿伤及锁骨下神经、锁骨下动静脉和胸膜。清除血肿及两断端折面，将骨折复位。如碎骨块无法1次复位，可先以0.5mm钢丝结扎复位，根据骨折端选择5～8孔钢板并塑形置入。保护锁骨下组织，钻孔，选择合适长度螺钉拧入，保持两折端各有两枚螺钉固定。其中4例骨块较大，均以螺钉与钢板固定。7例骨块以0.5mm钢丝打结，余5例均以“7”号丝线打结于钢板上（钢丝、丝线忌结扎于骨折线中）。取出临时固定骨块的钢丝，加固螺钉。将小碎骨块与其相连的骨膜整合后缝合，见复位良好，内固定牢固，冲洗切口缝合，切口放置引流片。术后预防感染1周。
B组手术方法：病人取仰卧位，垫高伤侧肩部，头偏向健侧。选择颈丛麻醉或局麻，常规消毒术野，铺无菌巾单。以骨折处为中心，沿锁骨上缘顺皮纹方向作5～6cm长切口，显露骨折端，清除残端凝血块和软组织，锁骨后方不宜过多剥离，尽量保留骨块的骨膜及其连同的肌肉组织。骨折断端和骨块复位后用双丝线暂时捆扎固定。测量锁骨横径，将相应型号的镍钛记忆合金齿臂环抱器置于0～5℃的无菌冰盐水中浸泡3～5分钟，用撑开器分别将四对齿臂逐个缓慢撑开，使其每对齿臂开口略大于锁骨横径，迅速从骨折处前方将环抱器套于锁骨上，张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折端牢固固定。亦可应用40～45℃的温盐水纱布外敷，加快齿臂闭合。祛除捆扎丝线，适当活动肩关节，检查骨折端固定是否满意，证实环抱器齿臂将锁骨和骨块环绕固定无松动时，依次缝合各层组织。术后不用三角巾悬吊，加强功能锻炼，适当活动手指、腕部、肘部和肩关节，改善血液循环，有利于骨折愈合。早期功能锻炼应注意肩关节不宜剧烈旋转和过度伸屈，避免骨折端因外力而导致移位。环抱器取出比较方便，1年后仍在原切口进入，显露环抱器，用0～5℃无菌冰盐水浸泡5～6分钟后在其一端轻轻撬起，取出即可。
A组疗效标准：①优：肩关节各方向活动正常，无疼痛；②良：肩關节活动度达正常80%以上，有轻微疼痛；③中：肩关节活动受限，重度疼痛，影响工作生活；④差：肩关节活动严重受阻，重度疼痛或内固定失败。
B组疗效评定标准：①优：骨折达到解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能1.15个月内恢复正常；②良：骨折基本达到解剖复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能2个月内恢复正常；③可：骨折端对位80%，内固定轻度松动，骨折愈合时间2～3个月，有创伤性肩周炎临床表现；④差：内固定松动，骨折端有移位。
结 果
A组结果：所有病例无术中锁骨下神经、动静脉和胸膜损伤，术后切口无感染，均随访6个月以上，平均随访10个月。骨折愈合后取出内固定，取出时间平均5个月，未发生骨不连及畸形愈合。16例患者中，肩关节活动优良15例，优良率为93.8%；中度1例，占6.3%，但此例病人为老年患者，既往有肩周炎病史。
B组结果：经0.5～2年随访，优22例(78.5%)，良5例(17.9 %)，可1例(3.6%)。总优良率为96.4%。未发生切口感染、皮下气肿及神经损伤等并发症。
讨 论
锁骨骨折很常见，在所有骨折中约占5%，其中在肩带骨折中可高达40%，中1/3骨折占80%。对于锁骨粉碎性骨折，传统手法复位“8”字绷带，锁骨固定带等外固定具有复位困难、外固定易松动、固定时间长、患者痛苦大、生活不便等缺点，并多有畸形愈合，影响外观，且固定不牢固，反复松动，致骨不连，使部分患者仍需再次手术治疗。
克氏针固定虽然操作简单，损伤小，但不能有效控制骨折旋转活动。一方面导致克氏针松动而外滑，克氏针在骨端间不断产生的剪力导致克氏针疲劳性折断；另一方面骨折端的不稳定直接影响骨折愈合，故术后仍需较长时间的三角巾外固定。据赵氏报道，克氏针进入胸腔、颈内、纵隔等可造成严重后果。
应用接骨板和螺钉固定时，把接骨板放在锁骨上方，起到张力带内固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，对斜行骨折可加用螺钉作骨折片之间固定。尤其是粉碎性骨折断端间稳定性差，易产生旋转及分离移位。故我科采用钢板螺钉内固定以及镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性骨折，取得了满意的效果。如果将钢板置于前侧，需要剥离的范围较广，但可采用较长螺钉固定，而且钢板可由皮肤保护，不稳定的锁骨外端移位骨折，可通过肩锁关节行张力带固定或用小型T型钢板固定。
关键词 锁骨粉碎性骨折 开放复位钢板 钢丝固定 镍钛合金环抱器
资料与方法
一般资料：2000～2004年共收治44例锁骨粉碎性骨折患者，男30例，女14例，年龄17～68岁，平均49.2岁。其中左侧骨折20例，右侧骨折24例；中1/3骨折33例，中外1/3骨折11例；Neer分型均为Ⅲ型。骨折类型：粉碎性骨折（重度），均为闭合性骨折，新鲜骨折38例，陈旧骨折6例，均无锁骨下神经损伤。
随机分为两组，A组16例，采用开放复位钢板或加钢丝固定治疗；B组28例，采用镍钛合金环抱器治疗。
A组手术方法：患者取仰卧位，行颈丛麻醉，患侧肩垫枕，头转向健侧，沿骨上缘切开皮肤、皮下组织，长度根据骨折端间距，一般10cm左右。用骨膜剥离器分离骨折端，剥离骨膜，显露骨折端及粉碎骨块。如可能尽量不完全游离大的骨块，注意勿伤及锁骨下神经、锁骨下动静脉和胸膜。清除血肿及两断端折面，将骨折复位。如碎骨块无法1次复位，可先以0.5mm钢丝结扎复位，根据骨折端选择5～8孔钢板并塑形置入。保护锁骨下组织，钻孔，选择合适长度螺钉拧入，保持两折端各有两枚螺钉固定。其中4例骨块较大，均以螺钉与钢板固定。7例骨块以0.5mm钢丝打结，余5例均以“7”号丝线打结于钢板上（钢丝、丝线忌结扎于骨折线中）。取出临时固定骨块的钢丝，加固螺钉。将小碎骨块与其相连的骨膜整合后缝合，见复位良好，内固定牢固，冲洗切口缝合，切口放置引流片。术后预防感染1周。
B组手术方法：病人取仰卧位，垫高伤侧肩部，头偏向健侧。选择颈丛麻醉或局麻，常规消毒术野，铺无菌巾单。以骨折处为中心，沿锁骨上缘顺皮纹方向作5～6cm长切口，显露骨折端，清除残端凝血块和软组织，锁骨后方不宜过多剥离，尽量保留骨块的骨膜及其连同的肌肉组织。骨折断端和骨块复位后用双丝线暂时捆扎固定。测量锁骨横径，将相应型号的镍钛记忆合金齿臂环抱器置于0～5℃的无菌冰盐水中浸泡3～5分钟，用撑开器分别将四对齿臂逐个缓慢撑开，使其每对齿臂开口略大于锁骨横径，迅速从骨折处前方将环抱器套于锁骨上，张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折端牢固固定。亦可应用40～45℃的温盐水纱布外敷，加快齿臂闭合。祛除捆扎丝线，适当活动肩关节，检查骨折端固定是否满意，证实环抱器齿臂将锁骨和骨块环绕固定无松动时，依次缝合各层组织。术后不用三角巾悬吊，加强功能锻炼，适当活动手指、腕部、肘部和肩关节，改善血液循环，有利于骨折愈合。早期功能锻炼应注意肩关节不宜剧烈旋转和过度伸屈，避免骨折端因外力而导致移位。环抱器取出比较方便，1年后仍在原切口进入，显露环抱器，用0～5℃无菌冰盐水浸泡5～6分钟后在其一端轻轻撬起，取出即可。
A组疗效标准：①优：肩关节各方向活动正常，无疼痛；②良：肩關节活动度达正常80%以上，有轻微疼痛；③中：肩关节活动受限，重度疼痛，影响工作生活；④差：肩关节活动严重受阻，重度疼痛或内固定失败。
B组疗效评定标准：①优：骨折达到解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能1.15个月内恢复正常；②良：骨折基本达到解剖复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间8～10周，肩关节功能2个月内恢复正常；③可：骨折端对位80%，内固定轻度松动，骨折愈合时间2～3个月，有创伤性肩周炎临床表现；④差：内固定松动，骨折端有移位。
结 果
A组结果：所有病例无术中锁骨下神经、动静脉和胸膜损伤，术后切口无感染，均随访6个月以上，平均随访10个月。骨折愈合后取出内固定，取出时间平均5个月，未发生骨不连及畸形愈合。16例患者中，肩关节活动优良15例，优良率为93.8%；中度1例，占6.3%，但此例病人为老年患者，既往有肩周炎病史。
B组结果：经0.5～2年随访，优22例(78.5%)，良5例(17.9 %)，可1例(3.6%)。总优良率为96.4%。未发生切口感染、皮下气肿及神经损伤等并发症。
讨 论
锁骨骨折很常见，在所有骨折中约占5%，其中在肩带骨折中可高达40%，中1/3骨折占80%。对于锁骨粉碎性骨折，传统手法复位“8”字绷带，锁骨固定带等外固定具有复位困难、外固定易松动、固定时间长、患者痛苦大、生活不便等缺点，并多有畸形愈合，影响外观，且固定不牢固，反复松动，致骨不连，使部分患者仍需再次手术治疗。
克氏针固定虽然操作简单，损伤小，但不能有效控制骨折旋转活动。一方面导致克氏针松动而外滑，克氏针在骨端间不断产生的剪力导致克氏针疲劳性折断；另一方面骨折端的不稳定直接影响骨折愈合，故术后仍需较长时间的三角巾外固定。据赵氏报道，克氏针进入胸腔、颈内、纵隔等可造成严重后果。
应用接骨板和螺钉固定时，把接骨板放在锁骨上方，起到张力带内固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，对斜行骨折可加用螺钉作骨折片之间固定。尤其是粉碎性骨折断端间稳定性差，易产生旋转及分离移位。故我科采用钢板螺钉内固定以及镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性骨折，取得了满意的效果。如果将钢板置于前侧，需要剥离的范围较广，但可采用较长螺钉固定，而且钢板可由皮肤保护，不稳定的锁骨外端移位骨折，可通过肩锁关节行张力带固定或用小型T型钢板固定。