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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.284
病历资料
患者，女，19岁，彝族，农民，已婚，初产。因“停经8+个月，阴道流液27小时，下腹阵痛5小时”，于2011年4月20日11：30以“G1P0孕37+3周横位(忽略性肩先露)，胎膜早破，羊水减少，临产”收入院。孕妇平时月经规律，末次月经2010年8月1日，预产期2011年5月8日，孕期顺利，从未产前检查，孕5个月感胎动，4月19日8：00突然出现阴道流液，水样，之后间断性流液，量不多，因离医院较远，未引起重视，20日6：00感下腹部阵发性疼痛，并逐渐加重，故来医院就诊。体格检查：T 36.5℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，一般情况好，心肺无异常发现，腹部膨隆呈横产式，下肢无浮肿。产检：身高150cm，体重53.5kg，宫高29cm，腹围95cm，胎位横位，胎头位于左侧腹，胎心音132次/分，宫缩30″/3′～4′，估计胎儿体重2700g,宫口已开6cm，胎膜已破，羊水清，量少，先露为左肩，左肘部已脱出阴道内，水肿。骨盆内外测量正常。B超提示：晚期妊娠，单活胎，横位，双顶径8.9cm，股骨长径7.0cm，羊水少，平段1.0cm，胎盘成熟度Ⅱ级，体重约2600g(约37.+4周大小)。化验：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测阳性，提示已破膜。血常规、肝肾功、凝血四项正常。
入院诊断：G1P0孕37.+3周横位(忽略性肩先露)，胎膜早破，羊水减少，临产。立即严密监护、吸氧、输液，向家属交代病情，准备急诊剖宫产术，但患者及家属坚决要求阴道分娩，并签字。14：50宫缩35″/2′～3′，子宫下段轻压痛，无病理性缩复环，胎心音126次/分，宫口开至8cm，胎肩在宫口，胎儿左上肢脱出阴道口外，青紫肿胀。导尿200ml，色黄。15：0在腰硬联合麻醉下行内倒转胎位术，将胎儿上肢复位，牵引胎足，以臀位牵引方式助产男婴，出生时无呼吸，无肌张力，面色苍白，喉反射弱，心率＜100次/分，Apgar评2′,立即清理呼吸道，吸痰，吸氧，触觉刺激，心肺复苏，1/10 000肾上腺素0.5ml肌注，纳洛酮0.2mg肌注后，有叹息样呼吸，1分钟Apgar评3′，5分钟Apgar评8′，10分钟Apgar评9′，患儿发出响亮哭声，面色稍青紫，前囟平软，呼吸55次/分，节律齐，双肺听诊呼吸音稍粗，腹软，肝脾无肿大，生殖器发育正常，四肢肌张力好，左上肢青紫肿胀，体重2500g。因“重度窒息”，于当日16：30转院至新生儿科，治疗10天后痊愈出院。产妇失血300ml，子宫无裂伤，宫颈9点处裂伤2cm，会阴Ⅰ度裂伤，常规缝合。子宫收缩好，恶露淡红，泌乳正常，3天后出院。
讨 论
横产式是胎位不正之一，胎体横卧于骨盆入口以上，，纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直称为横位，亦称肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25%，围产期死亡率是4.27%。是对母儿最为不利的胎位，忽略性横位现已罕见，只有基层农村、偏远落后山区时有发生。除死胎早产可自然分娩，足月活胎不可能自然分娩，容易造成子宫破裂、膀胱撕裂、复杂性软产道裂伤，应择期剖宫产。多因骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、子宫畸形、多产妇腹壁松弛、多胎妊娠、早产、前置胎盘、双子宫等，可使胎头衔接受阻胎儿宫内活动范围过大导致。
合理的孕期处理是减少忽略性横位的关键环节，横产式在孕末期产检发现时，可早期住院治疗，择期剖宫产，母子预后良好。如系忽略性横位，已临产多时，母子可能危险，易发生胎膜早破、宫缩乏力，产妇多死于休克、出血、感染，胎儿多因缺氧而死亡，或胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止、脐带脱垂而死亡。应加强产前检查，一旦发现横位，及时纠正，对腹壁松弛者包扎腹带，如无骨盆狭窄可行外倒转术或胸膝卧位纠正，可有效降低剖宫产率，如不成功则考虑剖宫产。如胎儿已死或有畸形，宫口近开全，可在硬膜外麻醉或乙醚深麻醉下内倒转、断头术、除脏术。经产妇胎膜已破，宫口近开全，可行内倒转臀牵引术，要有经验丰富的临床医师操作。如有先兆子宫破裂或已破裂，无论胎儿是否存活，宫口是否开全，不得做任何阴道检查，均应立即剖宫产。凡阴道手术分娩者，术后应常规探查宫腔，若子宫已破裂，须经腹修补或子宫切除术；若宫颈撕裂，应及时缝合，注意宫缩，预防产后出血及感染，给予抗生素，若怀疑膀胱受压过久应留置尿管两周以防尿瘘。
该患者系初产，无子宫破裂征兆，胎儿宫内情况尚好，虽胎儿体重较轻，但已足月，存活可能性很大，应手术为妥。但患者防危意识薄弱，受传统观念的影响，害怕再次生育剖宫产几率增加，坚持阴道分娩，拒绝手术，增加了母婴的危险性。妇幼保健等卫生机构要通过建立健全妇幼保健三级网络，充分发挥其职能，向农村少数民族孕产妇宣传孕期保健及住院分娩的好处，改变观念，加强乡村妇幼保健人员的培训，本着“预防为主”的卫生工作方针，提高产科技术水平，对高危孕产妇做到早发现、早管理、早转诊、早住院，避免严重并发症，以降低孕产妇及围产儿死亡率，提高出生人口质量。
参考文献
1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2007.
2 段如麟,主编.妇产科疑难病案分析.北京:人民卫生出版社,1982.
3 乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:200.
4 沈晔,王红霞,吴秀荣.忽略性横位分娩33例报告.中华妇产科杂志,1998,(3).
5 王冬梅.忽略性横位的处理.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11).
6 王泽华,主编.妇产科治疗学.北京:人民卫生出版社,2009.
病历资料
患者，女，19岁，彝族，农民，已婚，初产。因“停经8+个月，阴道流液27小时，下腹阵痛5小时”，于2011年4月20日11：30以“G1P0孕37+3周横位(忽略性肩先露)，胎膜早破，羊水减少，临产”收入院。孕妇平时月经规律，末次月经2010年8月1日，预产期2011年5月8日，孕期顺利，从未产前检查，孕5个月感胎动，4月19日8：00突然出现阴道流液，水样，之后间断性流液，量不多，因离医院较远，未引起重视，20日6：00感下腹部阵发性疼痛，并逐渐加重，故来医院就诊。体格检查：T 36.5℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，一般情况好，心肺无异常发现，腹部膨隆呈横产式，下肢无浮肿。产检：身高150cm，体重53.5kg，宫高29cm，腹围95cm，胎位横位，胎头位于左侧腹，胎心音132次/分，宫缩30″/3′～4′，估计胎儿体重2700g,宫口已开6cm，胎膜已破，羊水清，量少，先露为左肩，左肘部已脱出阴道内，水肿。骨盆内外测量正常。B超提示：晚期妊娠，单活胎，横位，双顶径8.9cm，股骨长径7.0cm，羊水少，平段1.0cm，胎盘成熟度Ⅱ级，体重约2600g(约37.+4周大小)。化验：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测阳性，提示已破膜。血常规、肝肾功、凝血四项正常。
入院诊断：G1P0孕37.+3周横位(忽略性肩先露)，胎膜早破，羊水减少，临产。立即严密监护、吸氧、输液，向家属交代病情，准备急诊剖宫产术，但患者及家属坚决要求阴道分娩，并签字。14：50宫缩35″/2′～3′，子宫下段轻压痛，无病理性缩复环，胎心音126次/分，宫口开至8cm，胎肩在宫口，胎儿左上肢脱出阴道口外，青紫肿胀。导尿200ml，色黄。15：0在腰硬联合麻醉下行内倒转胎位术，将胎儿上肢复位，牵引胎足，以臀位牵引方式助产男婴，出生时无呼吸，无肌张力，面色苍白，喉反射弱，心率＜100次/分，Apgar评2′,立即清理呼吸道，吸痰，吸氧，触觉刺激，心肺复苏，1/10 000肾上腺素0.5ml肌注，纳洛酮0.2mg肌注后，有叹息样呼吸，1分钟Apgar评3′，5分钟Apgar评8′，10分钟Apgar评9′，患儿发出响亮哭声，面色稍青紫，前囟平软，呼吸55次/分，节律齐，双肺听诊呼吸音稍粗，腹软，肝脾无肿大，生殖器发育正常，四肢肌张力好，左上肢青紫肿胀，体重2500g。因“重度窒息”，于当日16：30转院至新生儿科，治疗10天后痊愈出院。产妇失血300ml，子宫无裂伤，宫颈9点处裂伤2cm，会阴Ⅰ度裂伤，常规缝合。子宫收缩好，恶露淡红，泌乳正常，3天后出院。
讨 论
横产式是胎位不正之一，胎体横卧于骨盆入口以上，，纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直称为横位，亦称肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25%，围产期死亡率是4.27%。是对母儿最为不利的胎位，忽略性横位现已罕见，只有基层农村、偏远落后山区时有发生。除死胎早产可自然分娩，足月活胎不可能自然分娩，容易造成子宫破裂、膀胱撕裂、复杂性软产道裂伤，应择期剖宫产。多因骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、子宫畸形、多产妇腹壁松弛、多胎妊娠、早产、前置胎盘、双子宫等，可使胎头衔接受阻胎儿宫内活动范围过大导致。
合理的孕期处理是减少忽略性横位的关键环节，横产式在孕末期产检发现时，可早期住院治疗，择期剖宫产，母子预后良好。如系忽略性横位，已临产多时，母子可能危险，易发生胎膜早破、宫缩乏力，产妇多死于休克、出血、感染，胎儿多因缺氧而死亡，或胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止、脐带脱垂而死亡。应加强产前检查，一旦发现横位，及时纠正，对腹壁松弛者包扎腹带，如无骨盆狭窄可行外倒转术或胸膝卧位纠正，可有效降低剖宫产率，如不成功则考虑剖宫产。如胎儿已死或有畸形，宫口近开全，可在硬膜外麻醉或乙醚深麻醉下内倒转、断头术、除脏术。经产妇胎膜已破，宫口近开全，可行内倒转臀牵引术，要有经验丰富的临床医师操作。如有先兆子宫破裂或已破裂，无论胎儿是否存活，宫口是否开全，不得做任何阴道检查，均应立即剖宫产。凡阴道手术分娩者，术后应常规探查宫腔，若子宫已破裂，须经腹修补或子宫切除术；若宫颈撕裂，应及时缝合，注意宫缩，预防产后出血及感染，给予抗生素，若怀疑膀胱受压过久应留置尿管两周以防尿瘘。
该患者系初产，无子宫破裂征兆，胎儿宫内情况尚好，虽胎儿体重较轻，但已足月，存活可能性很大，应手术为妥。但患者防危意识薄弱，受传统观念的影响，害怕再次生育剖宫产几率增加，坚持阴道分娩，拒绝手术，增加了母婴的危险性。妇幼保健等卫生机构要通过建立健全妇幼保健三级网络，充分发挥其职能，向农村少数民族孕产妇宣传孕期保健及住院分娩的好处，改变观念，加强乡村妇幼保健人员的培训，本着“预防为主”的卫生工作方针，提高产科技术水平，对高危孕产妇做到早发现、早管理、早转诊、早住院，避免严重并发症，以降低孕产妇及围产儿死亡率，提高出生人口质量。
参考文献
1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2007.
2 段如麟,主编.妇产科疑难病案分析.北京:人民卫生出版社,1982.
3 乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:200.
4 沈晔,王红霞,吴秀荣.忽略性横位分娩33例报告.中华妇产科杂志,1998,(3).
5 王冬梅.忽略性横位的处理.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11).
6 王泽华,主编.妇产科治疗学.北京:人民卫生出版社,2009.