论文部分内容阅读
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0253-02
急性坏疽性胆囊炎是由急性单纯性胆囊炎发展而来的。其病程凶险，易并发中毒性休克和多器官功能综合症（MODS），重者可威胁病人生命，2003～2011年我们共收治45例，通过回顾性分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组45例，男26例，女19例，年龄42-81岁，以54-70岁多发，平均住院14天，全组中29例发病前有饱餐，进油腻食物史，22例为夜间发病，发病初期为突发石上腹阵发性绞痛，其中23例放射至右肩部，伴有恶心，呕吐等消化症状，随着病情发展疼痛转为持续性并阵发性加剧，少数病例为持续性剧痛，部分病例出现寒颤高热及轻度黄疸，全部病例均有不同程度的压痛，反跳痛及肌紧张Murphy征阳行，33例可扪及肿大而有触痛的胆囊，9例出现低血压，B超或CT提示胆囊结石36例，其中合并胆总管结石11例。
1.2 并发症。28例合并冠心病，9例合并糖尿病，19例合并慢性支气管炎，5例合并脑血栓，21例合并高血压。
1.3 治疗。本组病例均手术治疗，行胆囊切除37例，其中同时行胆总管切开取石，T行管引流11例，余8例行胆囊造口术。
2 结果
经积极治疗和良好的围手术期处置，44例获救。1例76岁病人术后出现感染性休克和MODS而死亡。
3 讨论
胆囊炎分急性和慢性两种，临床上多见，尤以肥胖，多产，40岁左右的女性发病率较高。急性坏胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌（占60%-70%），克雷伯菌，厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝，再随胆汁流入胆囊。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而致，但多数既往并无急性发作史，约70%病人伴有结石，由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上有过反复多次的急性发作，可是胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小，功能丧失。
3.1 临床表征。①急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于使小胆石滑入并嵌顿胆囊管，主要表现为右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴发热，恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻，腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张，明显压痛，反跳痛。②慢性胆囊炎症状，体征不典型，多数表现为胆源行消化不良，厌油腻性食物，上腹部闷胀，嗳气，胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动，梗阻解除，即迅速好转。查体，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛，若胆囊积水，常能扪及圆形，光滑的囊性肿块。
3.2 急性胆囊炎患者偶需做CT检查。除可发现胆囊管或胆结石为，诊断主要依据：①胆囊扩大；②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化，这两种现象对确诊缺一不可，因胆囊扩大也可见与胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的错觉，故其鉴别诊断需结和临床症状，化脓行胆囊炎胆汁CT值可>20HU，胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或与胆囊周围显示为低密度环，系由胆组织继发性水肿所致，若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影，慢性胆囊炎常与结石并存。CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小，若周围粘连，则可见胆囊邹哲变形，应该指出的是，如无结石纯在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性还是病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断，若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。CT在胆道造影不常用。
3.3 急性坏疽胆囊炎。是一种较为严重的急性胆囊炎，因其发病急，病情重，发展快而又常常合并内科多种疾病，且患者多为中，老年人，机体功能低下，应急反映迟钝，一但疾病发作则病情迅速恶化，出现中毒性休克，胆囊化脓，坏疽，穿孔。
年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而值坏疽，其它内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力，使病情更加难以处理。
急性坏疽性胆囊炎多数是由于胆囊结石堵塞胆囊管，造成胆囊内压力升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血，坏疽。少数包括非结石性胆囊坏疽，病因不十分清楚。
本病诊断一般不难，根据胆囊炎病史及超声或CT提示肿大的胆囊或合并性结石，以及右上腹出现局限性腹膜炎体症，多提示胆囊已经坏疽。从本组病例可以看出，急性坏疽性胆囊炎以老年人发病居多，且多合并有重要脏器的功能改变，病人反映往往比较迟钝，一但出现血压下降可迅速进入不可逆的休克状态。
因此，在手术前结合病人的心，肺，肝，肾，脑，等重要器官的情况，遵从准确平价。果断处理，重点准备的原则，最大限度的提高病人对手术的耐受性。
急性坏疽性胆囊炎病程较凶险，重者可发生感染性休克，一旦确诊应选择手术治疗，行胆囊切除手术。
但对病人全身情况差，局部解剖关系不请着，为确保病人安全，力求短时间内解决问题，宜选用胆囊造口术，3个月后根据病人全身情况觉得是否在行胆囊切除术，术中根据胆总管情况，同时行T型管引流术。
参考文献
[1] 卢现霞，吴玉敬.急性坏疽性胆囊炎52例临床分析.河北医药，2006，34（12）
[2] 梁安林，王海东，周开伦，等.急性胆囊炎急诊手术的利弊.肝胆外科杂志，2001，9（5）：354-356
急性坏疽性胆囊炎是由急性单纯性胆囊炎发展而来的。其病程凶险，易并发中毒性休克和多器官功能综合症（MODS），重者可威胁病人生命，2003～2011年我们共收治45例，通过回顾性分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组45例，男26例，女19例，年龄42-81岁，以54-70岁多发，平均住院14天，全组中29例发病前有饱餐，进油腻食物史，22例为夜间发病，发病初期为突发石上腹阵发性绞痛，其中23例放射至右肩部，伴有恶心，呕吐等消化症状，随着病情发展疼痛转为持续性并阵发性加剧，少数病例为持续性剧痛，部分病例出现寒颤高热及轻度黄疸，全部病例均有不同程度的压痛，反跳痛及肌紧张Murphy征阳行，33例可扪及肿大而有触痛的胆囊，9例出现低血压，B超或CT提示胆囊结石36例，其中合并胆总管结石11例。
1.2 并发症。28例合并冠心病，9例合并糖尿病，19例合并慢性支气管炎，5例合并脑血栓，21例合并高血压。
1.3 治疗。本组病例均手术治疗，行胆囊切除37例，其中同时行胆总管切开取石，T行管引流11例，余8例行胆囊造口术。
2 结果
经积极治疗和良好的围手术期处置，44例获救。1例76岁病人术后出现感染性休克和MODS而死亡。
3 讨论
胆囊炎分急性和慢性两种，临床上多见，尤以肥胖，多产，40岁左右的女性发病率较高。急性坏胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌（占60%-70%），克雷伯菌，厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝，再随胆汁流入胆囊。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而致，但多数既往并无急性发作史，约70%病人伴有结石，由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上有过反复多次的急性发作，可是胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小，功能丧失。
3.1 临床表征。①急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于使小胆石滑入并嵌顿胆囊管，主要表现为右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴发热，恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻，腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张，明显压痛，反跳痛。②慢性胆囊炎症状，体征不典型，多数表现为胆源行消化不良，厌油腻性食物，上腹部闷胀，嗳气，胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动，梗阻解除，即迅速好转。查体，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛，若胆囊积水，常能扪及圆形，光滑的囊性肿块。
3.2 急性胆囊炎患者偶需做CT检查。除可发现胆囊管或胆结石为，诊断主要依据：①胆囊扩大；②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化，这两种现象对确诊缺一不可，因胆囊扩大也可见与胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的错觉，故其鉴别诊断需结和临床症状，化脓行胆囊炎胆汁CT值可>20HU，胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或与胆囊周围显示为低密度环，系由胆组织继发性水肿所致，若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影，慢性胆囊炎常与结石并存。CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小，若周围粘连，则可见胆囊邹哲变形，应该指出的是，如无结石纯在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性还是病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断，若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。CT在胆道造影不常用。
3.3 急性坏疽胆囊炎。是一种较为严重的急性胆囊炎，因其发病急，病情重，发展快而又常常合并内科多种疾病，且患者多为中，老年人，机体功能低下，应急反映迟钝，一但疾病发作则病情迅速恶化，出现中毒性休克，胆囊化脓，坏疽，穿孔。
年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而值坏疽，其它内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力，使病情更加难以处理。
急性坏疽性胆囊炎多数是由于胆囊结石堵塞胆囊管，造成胆囊内压力升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血，坏疽。少数包括非结石性胆囊坏疽，病因不十分清楚。
本病诊断一般不难，根据胆囊炎病史及超声或CT提示肿大的胆囊或合并性结石，以及右上腹出现局限性腹膜炎体症，多提示胆囊已经坏疽。从本组病例可以看出，急性坏疽性胆囊炎以老年人发病居多，且多合并有重要脏器的功能改变，病人反映往往比较迟钝，一但出现血压下降可迅速进入不可逆的休克状态。
因此，在手术前结合病人的心，肺，肝，肾，脑，等重要器官的情况，遵从准确平价。果断处理，重点准备的原则，最大限度的提高病人对手术的耐受性。
急性坏疽性胆囊炎病程较凶险，重者可发生感染性休克，一旦确诊应选择手术治疗，行胆囊切除手术。
但对病人全身情况差，局部解剖关系不请着，为确保病人安全，力求短时间内解决问题，宜选用胆囊造口术，3个月后根据病人全身情况觉得是否在行胆囊切除术，术中根据胆总管情况，同时行T型管引流术。
参考文献
[1] 卢现霞，吴玉敬.急性坏疽性胆囊炎52例临床分析.河北医药，2006，34（12）
[2] 梁安林，王海东，周开伦，等.急性胆囊炎急诊手术的利弊.肝胆外科杂志，2001，9（5）：354-356