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摘要：目的：观察自拟补肾活血汤联合西药治疗肾虚夹瘀型多囊卵巢综合征(PCDS)的临床疗效。方法：将60例患者随机分为2组，对照组30例予达英35(炔雌醇环丙孕酮)片，盐酸二甲双胍片治疗；治疗组30例在对照组治疗的基础上加用自拟补肾活血汤治疗。2组均以3个月为1个疗程。结果：治疗后治疗组在临床疗效、性激素水平、卵巢体积、受孕率、月经情况方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.＜01)。结论：在西药治疗的基础上加用自拟补肾活血汤治疗PCOS，可明显改善内分泌紊乱，重建月经和排卵周期，提高妊娠率，疗效优于单纯西药疗法。
关键词：多囊卵巢综合征；中西医结合疗法；补肾活血汤；肾虚夹瘀型
中图分类号：R271.14 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2011)01-0012-03
多囊卵巢综合征(Policy ovarian syndrome，PCOS)是妇科内分泌临床中常见的疾病，是由于月经调节机制失调而产生的，以闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。该病以持续性无排卵，雄激素增高，LH/FSH比值增高、胰岛素抵抗等为其重要特征。多始发于青春期前后，好发于20-30岁之间，育龄期发病率为5％-10％，占无排卵性不孕患者的30％-60％。本病当属中医闭经，不孕，崩漏，癓瘕等范畴。目前西医多采用激素治疗或腹腔镜下对多囊卵泡用电凝或激光技术穿刺打孔、卵巢契形切除等手术治疗，单纯西医治疗流产率高、排卵率及妊娠率低，且会引起卵巢过度刺激症(OHSS)等，故不易被患者接受。笔者运用自拟补肾活血汤联合西药治疗PCOS30例取得较好疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1诊断标准西医诊断标准参照《中华妇产科学》制定：①月经异常(月经稀发、闭经、功血)、不孕、多毛和肥胖等；②妇科检查一侧或双侧卵巢增大，或虽无增大但坚韧感；③B超显示一侧多个卵泡数≥10个、直径≤8mm，间质部回声增强，呈多囊性改变，卵巢体积增大2～3倍；④基础体温(BBT)连续3个月单相；⑤空腹血糖＞5.9mmol/L；⑥基础胰岛素＞20μg/mL；⑦放免测定：黄体生成素(LH)值偏高，卵泡刺激素(FSH)值偏低或正常，LH/FSH＞2。以上①、②、③、⑤、⑥项中有1-2项加上④、⑦项为阳性均可确诊。
中医辨证分型根据1994年中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》制定：肾虚夹瘀型：月经稀发或闭经或崩漏，经色紫暗，有血块，经行腹痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗有瘀点，脉涩。
1.2纳入及排除标准纳入标准：①年龄20-40岁；②符合中西医诊断标准；③符合中医辨证标准。
排除标准：①下丘脑闭经：皮质醇增高症、肾上腺皮质增生症、特发性多毛症、分泌雌激素肿瘤、服用外源性雄激素引起的持续无排卵；②因先天性生殖器官发育畸形和器质性疾病导致的月经异常；③未按本方法用药和联系中断以及其他因素而影响疗效判定者。
1.3一般资料60例病例来自2006年1月-2008年12月的本院妇科门诊患者。均符合PCOS的诊断标准。年龄22-39岁，病程6个月-5a。随机分成治疗组和对照组各30例，治疗组平均年龄(25.7±3.03)岁；平均病程(2.14±3.12)a。对照组平均年龄(24.52±4.16)岁；平均病程(2.36±2.53)a。2组患者在年龄、病程、临床情况等方面，经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2、方 法
2.1治疗方法(1)对照组：口服西药达英35(炔雌醇环丙孕酮)片(德国ScheringgmbH&Co，Produktion.KG，国药准字：J20040104)自月经周期第4 d起服药，每次1片，每日1次，连用21d；盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字：H20023370)每次500mg，每日2次。(2)治疗组：在对照用药基础上，口服自拟补肾活血汤(组成：女贞子15g，旱莲草15g，熟地15g，知母10g，龟板15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，当归10g，丹参10g，白芍15g，石菖蒲10g，虎杖10g，皂角刺15g，夏枯草15g)。肝经郁热型加柴胡15g，郁金10g。以黄冈永安医疗器械有限公司SC20/3＋1组合型煎药机煎取汁150m1，早晚各1次口服。自月经周期第4d起服药，每天1剂，连服20d。
2组疗程均为3个月。适量运动，控制饮食。2个疗程后统计疗效。随访1a。
2.2观察指标及方法(1)观察项目：患者的症状，月经改变，治疗期间自测基础体温；围排卵期系列B超；观察患者治疗前后血清卵泡早期(月经第2-3d采血)LH、FSH、LH/FSH比值、T值变化等。(2)标本采集及检测方法：所有患者均于晨8点空腹12h后采静脉血4mL。3000r/min(KDC-40低速离心机)离心15min,分离血清置4℃-8℃保存。试剂盒生产于美国贝克曼公司，按操作说明进行免疫化学发光法测定。
2.3统计学方法采用SPSS13.0进行数据处理，等级资料用Ridit检验、计量资料用(X±s)表示。计数资料采用X2。检验。
3、疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》疗效标准。显效：月经恢复正常，临床症状明显减轻，激素值基本正常，B超示卵巢恢复正常大小，有排卵或已受孕；有效：月经状况、临床症状有所改善，激素值趋于正常，B超示卵巢较前缩小；无效：月经状况、激素测定及卵巢B超均无改善。
3.2治疗结果
3.2.12组患者治疗前后性激素变化比较见表1。
3.2.22组治疗前后卵巢体积变化比较见表2。
与本组治疗前比较，P＜0.05与对照组治疗后比较，P＜0.01
3.2.32组患者治疗后排卵和妊娠情况比较见表3。
3.2.42组临床疗效比较见表4。
4、讨 论
多囊卵巢综合征是以闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。西药达英35(炔雌醇环丙孕酮)是治疗多囊卵巢综合征首选用药，联合二甲双胍可治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症，有自发排卵而且提高排卵成功率。
中医古籍无本病病名记载，但根据其症状多可归属于“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“瘕瘕”、“不孕”等病。中医认为此类疾病多由禀赋薄弱，肾气不盛，天癸不至，冲任失养，或房劳多产伤肾，精血亏少，冲任虚损而致。《万氏妇人篇·种子篇》言：“女子无子，多因经侯不调，不能成胎，谓之下元虚惫，不能聚血养精。”《圣济总录·妇人门》中曰：“妇人所以无子，冲任不足，肾气虚寒也，不能系胞，故令无子。”现代医家也认为肾 精亏虚卵子难以发育成熟是排卵功能障碍的根本原因，肾气盛，肾精足，则肾主生殖的功能正常，卵子作为生殖之精才能发育成熟而排出，才有可能怀孕。卵子是肾所藏之“阴精”，肾阴是其物质基础，肾阳是其生长的动力。肾阴不足，卵子因缺乏物质基础而不能成熟；阴阳互根，阴不可无阳，阳化气，非气无以化形。月经后肾阴的恢复与生成，又赖肾阳的鼓动，即“阴得阳升而源泉不竭”。肾阳虚，不能鼓舞肾阴的生化和滋长，同样也会导致卵子不能发育成熟，更不会排卵。尤绍玲通过对PCOS治疗，体会到肾虚血瘀是本病病机，肾天癸一冲任一胞宫功能失调是发病的主要环节。故治疗原则主要为补肾化瘀法。多囊卵巢综合征患者表现为双侧卵巢增大，增厚而坚韧的卵泡膜成为机械性因素而导致排卵障碍，这可作为血瘀证的诊断依据。现代研究表明在女性生殖器官的血供与卵泡发育的生殖内分泌激素水平相关性表现在卵泡的血管生成调控卵泡的生长发育和闭锁，体内对促性腺激素的选择性摄取与优质卵泡的血液供应相一致，在优势卵泡的血管密度增加的同时，闭锁卵泡的血管密度减小，取出闭锁的卵泡进行培养时可再生，表示体内血管密度降低可能抑制了卵泡对营养物和激素的摄取，导致卵泡闭锁，在排卵前雌激素水平达高峰时，子宫血流率也最高，无排卵月经患者，存在卵巢血供障碍，所以临床辨证治疗的同时，适当佐以活血化瘀疗法，有助于提高疗效，从而提高排卵率。
笔者自拟方中熟地黄、女贞子、旱莲草、龟甲补肾养阴，目的在于促进卵泡发育，使之尽早成熟；菟丝子、补骨脂、淫羊藿等补肾阳，以提高卵泡的优势化环境；当归、丹参、夏枯草、虎杖以活血化瘀清肝，目的在于改善卵巢血液循环，同时引药到达病所；石菖蒲、皂角刺以软坚散结，促进卵泡排卵。诸药配伍，共奏补肾化瘀，软坚散结之功，切合病机，疗效较佳。
本研究结果显示中西医结合治疗后PCOS临床症状、性激素水平、卵巢体积、排卵率、受孕率、月经情况方面改善优于单纯西医治疗。
参考文献：
[1]曹泽毅，中华妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，1999：2189-2191
[2]中华人民共和国卫生部，中药新药临床研究指导原则[M]，北京：中国医药科技出版社，2002：240-241
[3]尤昭玲，王若光，王永宏，等，肾虚不孕中医药研究思路探析[J]，中医药学报，2002，30(1)：425
[4]中国中西医结合研究会第一次全国活血化瘀学术会议，血瘀证诊断试行标准[J]，中西医结合杂志，1983，(3)：20
[5]王桂敏，郑淑荣，女性生殖器官血管研究现状，生殖与避孕，1996，(1)：3-6
[6]胡淑芳，经阴道彩色多普勒观察卵巢动脉PI、RI值和卵泡发育的关系[J]，临床超声医学杂志，1995，(4)：215-218
关键词：多囊卵巢综合征；中西医结合疗法；补肾活血汤；肾虚夹瘀型
中图分类号：R271.14 文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2011)01-0012-03
多囊卵巢综合征(Policy ovarian syndrome，PCOS)是妇科内分泌临床中常见的疾病，是由于月经调节机制失调而产生的，以闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。该病以持续性无排卵，雄激素增高，LH/FSH比值增高、胰岛素抵抗等为其重要特征。多始发于青春期前后，好发于20-30岁之间，育龄期发病率为5％-10％，占无排卵性不孕患者的30％-60％。本病当属中医闭经，不孕，崩漏，癓瘕等范畴。目前西医多采用激素治疗或腹腔镜下对多囊卵泡用电凝或激光技术穿刺打孔、卵巢契形切除等手术治疗，单纯西医治疗流产率高、排卵率及妊娠率低，且会引起卵巢过度刺激症(OHSS)等，故不易被患者接受。笔者运用自拟补肾活血汤联合西药治疗PCOS30例取得较好疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1诊断标准西医诊断标准参照《中华妇产科学》制定：①月经异常(月经稀发、闭经、功血)、不孕、多毛和肥胖等；②妇科检查一侧或双侧卵巢增大，或虽无增大但坚韧感；③B超显示一侧多个卵泡数≥10个、直径≤8mm，间质部回声增强，呈多囊性改变，卵巢体积增大2～3倍；④基础体温(BBT)连续3个月单相；⑤空腹血糖＞5.9mmol/L；⑥基础胰岛素＞20μg/mL；⑦放免测定：黄体生成素(LH)值偏高，卵泡刺激素(FSH)值偏低或正常，LH/FSH＞2。以上①、②、③、⑤、⑥项中有1-2项加上④、⑦项为阳性均可确诊。
中医辨证分型根据1994年中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》制定：肾虚夹瘀型：月经稀发或闭经或崩漏，经色紫暗，有血块，经行腹痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗有瘀点，脉涩。
1.2纳入及排除标准纳入标准：①年龄20-40岁；②符合中西医诊断标准；③符合中医辨证标准。
排除标准：①下丘脑闭经：皮质醇增高症、肾上腺皮质增生症、特发性多毛症、分泌雌激素肿瘤、服用外源性雄激素引起的持续无排卵；②因先天性生殖器官发育畸形和器质性疾病导致的月经异常；③未按本方法用药和联系中断以及其他因素而影响疗效判定者。
1.3一般资料60例病例来自2006年1月-2008年12月的本院妇科门诊患者。均符合PCOS的诊断标准。年龄22-39岁，病程6个月-5a。随机分成治疗组和对照组各30例，治疗组平均年龄(25.7±3.03)岁；平均病程(2.14±3.12)a。对照组平均年龄(24.52±4.16)岁；平均病程(2.36±2.53)a。2组患者在年龄、病程、临床情况等方面，经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2、方 法
2.1治疗方法(1)对照组：口服西药达英35(炔雌醇环丙孕酮)片(德国ScheringgmbH&Co，Produktion.KG，国药准字：J20040104)自月经周期第4 d起服药，每次1片，每日1次，连用21d；盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字：H20023370)每次500mg，每日2次。(2)治疗组：在对照用药基础上，口服自拟补肾活血汤(组成：女贞子15g，旱莲草15g，熟地15g，知母10g，龟板15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，当归10g，丹参10g，白芍15g，石菖蒲10g，虎杖10g，皂角刺15g，夏枯草15g)。肝经郁热型加柴胡15g，郁金10g。以黄冈永安医疗器械有限公司SC20/3＋1组合型煎药机煎取汁150m1，早晚各1次口服。自月经周期第4d起服药，每天1剂，连服20d。
2组疗程均为3个月。适量运动，控制饮食。2个疗程后统计疗效。随访1a。
2.2观察指标及方法(1)观察项目：患者的症状，月经改变，治疗期间自测基础体温；围排卵期系列B超；观察患者治疗前后血清卵泡早期(月经第2-3d采血)LH、FSH、LH/FSH比值、T值变化等。(2)标本采集及检测方法：所有患者均于晨8点空腹12h后采静脉血4mL。3000r/min(KDC-40低速离心机)离心15min,分离血清置4℃-8℃保存。试剂盒生产于美国贝克曼公司，按操作说明进行免疫化学发光法测定。
2.3统计学方法采用SPSS13.0进行数据处理，等级资料用Ridit检验、计量资料用(X±s)表示。计数资料采用X2。检验。
3、疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》疗效标准。显效：月经恢复正常，临床症状明显减轻，激素值基本正常，B超示卵巢恢复正常大小，有排卵或已受孕；有效：月经状况、临床症状有所改善，激素值趋于正常，B超示卵巢较前缩小；无效：月经状况、激素测定及卵巢B超均无改善。
3.2治疗结果
3.2.12组患者治疗前后性激素变化比较见表1。
3.2.22组治疗前后卵巢体积变化比较见表2。
与本组治疗前比较，P＜0.05与对照组治疗后比较，P＜0.01
3.2.32组患者治疗后排卵和妊娠情况比较见表3。
3.2.42组临床疗效比较见表4。
4、讨 论
多囊卵巢综合征是以闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。西药达英35(炔雌醇环丙孕酮)是治疗多囊卵巢综合征首选用药，联合二甲双胍可治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症，有自发排卵而且提高排卵成功率。
中医古籍无本病病名记载，但根据其症状多可归属于“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“瘕瘕”、“不孕”等病。中医认为此类疾病多由禀赋薄弱，肾气不盛，天癸不至，冲任失养，或房劳多产伤肾，精血亏少，冲任虚损而致。《万氏妇人篇·种子篇》言：“女子无子，多因经侯不调，不能成胎，谓之下元虚惫，不能聚血养精。”《圣济总录·妇人门》中曰：“妇人所以无子，冲任不足，肾气虚寒也，不能系胞，故令无子。”现代医家也认为肾 精亏虚卵子难以发育成熟是排卵功能障碍的根本原因，肾气盛，肾精足，则肾主生殖的功能正常，卵子作为生殖之精才能发育成熟而排出，才有可能怀孕。卵子是肾所藏之“阴精”，肾阴是其物质基础，肾阳是其生长的动力。肾阴不足，卵子因缺乏物质基础而不能成熟；阴阳互根，阴不可无阳，阳化气，非气无以化形。月经后肾阴的恢复与生成，又赖肾阳的鼓动，即“阴得阳升而源泉不竭”。肾阳虚，不能鼓舞肾阴的生化和滋长，同样也会导致卵子不能发育成熟，更不会排卵。尤绍玲通过对PCOS治疗，体会到肾虚血瘀是本病病机，肾天癸一冲任一胞宫功能失调是发病的主要环节。故治疗原则主要为补肾化瘀法。多囊卵巢综合征患者表现为双侧卵巢增大，增厚而坚韧的卵泡膜成为机械性因素而导致排卵障碍，这可作为血瘀证的诊断依据。现代研究表明在女性生殖器官的血供与卵泡发育的生殖内分泌激素水平相关性表现在卵泡的血管生成调控卵泡的生长发育和闭锁，体内对促性腺激素的选择性摄取与优质卵泡的血液供应相一致，在优势卵泡的血管密度增加的同时，闭锁卵泡的血管密度减小，取出闭锁的卵泡进行培养时可再生，表示体内血管密度降低可能抑制了卵泡对营养物和激素的摄取，导致卵泡闭锁，在排卵前雌激素水平达高峰时，子宫血流率也最高，无排卵月经患者，存在卵巢血供障碍，所以临床辨证治疗的同时，适当佐以活血化瘀疗法，有助于提高疗效，从而提高排卵率。
笔者自拟方中熟地黄、女贞子、旱莲草、龟甲补肾养阴，目的在于促进卵泡发育，使之尽早成熟；菟丝子、补骨脂、淫羊藿等补肾阳，以提高卵泡的优势化环境；当归、丹参、夏枯草、虎杖以活血化瘀清肝，目的在于改善卵巢血液循环，同时引药到达病所；石菖蒲、皂角刺以软坚散结，促进卵泡排卵。诸药配伍，共奏补肾化瘀，软坚散结之功，切合病机，疗效较佳。
本研究结果显示中西医结合治疗后PCOS临床症状、性激素水平、卵巢体积、排卵率、受孕率、月经情况方面改善优于单纯西医治疗。
参考文献：
[1]曹泽毅，中华妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，1999：2189-2191
[2]中华人民共和国卫生部，中药新药临床研究指导原则[M]，北京：中国医药科技出版社，2002：240-241
[3]尤昭玲，王若光，王永宏，等，肾虚不孕中医药研究思路探析[J]，中医药学报，2002，30(1)：425
[4]中国中西医结合研究会第一次全国活血化瘀学术会议，血瘀证诊断试行标准[J]，中西医结合杂志，1983，(3)：20
[5]王桂敏，郑淑荣，女性生殖器官血管研究现状，生殖与避孕，1996，(1)：3-6
[6]胡淑芳，经阴道彩色多普勒观察卵巢动脉PI、RI值和卵泡发育的关系[J]，临床超声医学杂志，1995，(4)：215-218