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摘要当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求的矛盾还比较突出,“看病难,看病贵”的问题依然存在。为建设有社会主义特色医药卫生体制,提高全民健康水平,就必须坚持医疗卫生服务的公益性质,以农村为重点、实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,完善国民健康政策,健全基层医疗卫生服务体系,实现全面建设小康社会的目标。
关键词卫生体制 医改 看病贵
中图分类号:C913文献标识码:A
近几年,我国卫生服务事业有了较大的发展,但随着环境污染的严重,自然灾害的增加,老龄化人口的增多,我国医药卫生工作又面临着新的挑战:城乡医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,医疗保障制度不健全,医院管理体制和运行机制不完善,医药费用上涨过快,造成医疗负担过重。因此,深化医药卫生体制改革,是我国医疗卫生体制改革的重要措施,是适应老龄化社会,满足人民群众健康,创建城乡和谐社会发展的需求。很多研究学者纷纷对中国医疗卫生体制改革的经验进行评价,并积极为未来的改革方案出谋划策。本文搜集整理了近年来发表的相关研究文献,总结了有代表性的观点和评论。
1 健全社区医生首诊制度
由于我国目前严重缺乏类似全科医生这类的守门人,患者不管大病小病,都进大医院,造成“看病难”的问题。
在英国,居民在社区内选择一个自己满意的全科医生登记注册,当患病时先到该医生那里进行诊治,如有必要,全科医生再将其介绍到相应的上一级医院或专门医师那里继续治疗。地区行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生,使全科医生成为资金持有者,并代表所管辖的居民购买二级或三级医疗服务。姜红玲认为,这样全科医生在医疗服务活动中就起着双重作用:一方面是医疗服务的“守门人”,引导医疗资源流向社区和初级卫生保健领域,一般的常见病、多发病和慢性病就在社区医生那里诊治,不必挤进大医院。地区卫生局对全科医生持有者实行独立的预算;另一方面,全科医生资金持有者将那些更适合进行初级治疗的患者筛选出来,可以有效控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务的利用效率。加大社区与医院间的价格差距,形成小病进社区,大病进医院的良性发展局面。另外,为消除居民在社区看病不放心的顾虑,卫生领域应多培养全科医生,提高社区医生业务水平和竞争意识。①
2 完善公费医疗与医疗保险制度
在城市公费医疗和劳保医疗中存在不可避免的道德风险问题,就医者可以免费获得住院和门诊服务,过度消费现象十分严重,这就导致医疗资源分配和医疗服务提供的无效率。
村进和余央央认为:如果没有有效的费用控制机制,医疗保险就可能会导致医疗费用的上涨,并不一定会缓解看病贵的问题。②潘常刚认为:只有规范了医生的行为,克服了医生道德风险,谈补贴社会医疗保险才是有意义的,才有助于解决“看病贵”问题。社会经济在发展,医疗费用肯定会上升,只有扩大社会医疗保险覆盖率,通过第三方付费缓解医疗费用上升带来的压力才是一种有效的途径。③
笔者认为:为实现医疗费用的合理分担,应建立覆盖全民的医保制度。另外,引入市场竞争机制。首先,病人可自由选择收费低,服务质量好的社区医生。其次,保险公司也要通过市场竞争来获取居民基本健康保险保单,这样有助于解决“看病贵”的问题。
3 采取激励约束机制规范医生行为
王根贤认为:当医生的工资收入同看病治疗费用成正相关关系时,兼具服务建议者和提供者双重身份的医生可以很方便地实现诱发医疗需求的目标。④潘常刚在《中国医疗保障制度改革的困境与出路》中提出:我国医疗价格虚高,很大程度上是因为医生的道德风险行为,导致有很多高价药、大处方,从而加重了患者的医疗负担。姜红玲认为:可借鉴英国约束全科医生的制度:全科医生持有基金,使全科医生拥有了剩余索取权,而居民有选择权和退出权,全科医生就必须提高服务质量,约束自己的行为以维护其声誉,此制度对抑制医生道德风险,控制医疗费用有极其重要的作用。
笔者认为:应将医生的经济收入与药品费、住院费和化验检查费在账面上脱钩。另外,允许医务人员通过多执业,或者自己开诊所,以提高个人经济收入。
4 逐步改革“以药补医”机制
4.1 改革补偿机制
以药补医被认为是造成“看病贵”的一个重要原因。卫生部党组书记高强明确表示“医院现在实行的以药补医的政策,要逐步进行改革,这是当前医院改革中的一个突出问题。”这意味着,我国将对实行了多年的“以药补医”的医院补偿机制进行改革。
4.2 合理补偿医疗服务
全国政协委员、阜外心血管病医院原院长高润霖认为要根本扭转以药补医的机制,就要落实医改方案中提出的增设药事服务费、适当调整部分医疗技术服务价格、增加财政投入和改革社会医疗保险的支付方式等多种措施,使医疗服务能够得到合理补偿。
4.3 建立国家基本药物制度
卫生部政策法规司长刘新明认为:建立国家基本药物制度,保证基本药物足量供应和合理使用,有利于保障群众基本用药权益,转变“以药补医”机制,也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合。
4.4 增加税收,提供医保水平
全国政协委员黄骏认为:要解决药品加价带来的看病贵问题,只需要让大医院交一定比例的税就可以了。药品卖得越多,医院收入越多,那缴的税就越多,缴的这些税用来补贴给基层医疗机构,或者贴补到医保中,提高医保的保障水平,使患者受益。
5 建立信息公开、社会多方参与的监管制度
姜红玲认为:全科医生不但拥有比患者更多的专业知识,还能够整合所有他们诊断治疗过的患者的经验,大大降低了信息不对称的严重程度。孙洛平认为:最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台,利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息,并向社会公众提供。⑤
笔者认为:只有建立信息公开,使医疗费用尽可能地透明化,病人就医时选择费用低,服务质量好的医院,从而增加了卫生领域的竞争力和监管力度,缓解了“看病难”的问题。
6 提高医院卫生经济管理效率
6.1 加强管理,加大预算约束力度
赵曼、吕国营认为:各级卫生行政部门要按照“转变职能,理顺关系,精兵简政,提高效率”的原则,实行政事分开,加强卫生行业管理和依法行政。⑥李淑萍认为:加强财务管理是医院优质高效低耗管理的有效途径和方法,也是直接关系到提高医院管理质量,取得经济效益和社会效益的关键问题。⑦
6.2 实现无纸化办公,降低成本
刘坚、刘晓辉等认为:以电子病历为建设重点,开发符合国际规范的新型电子病历系统,在此基础上,以新型电子病历系统为核心,开发医院范围内的多种临床信息系统,实现以病人为中心的整体的临床信息系统。⑧
6.3 建立健全药品供应保障体系
新医改指出:建立基本药物的生产供应保障体系,在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用,基本药物实行公开招标采购,统一配送,保障群众基本用药。 笔者认为:医院只有完善管理机制,节能降耗,降低总成本费用,从而降低患者医疗费。另外,医院和药房可以直接从药厂进货,减少中间环节降低药价。
7 强化政府在基本医疗卫生领域的责任
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“国家制定基本药物零售指导价格,由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。这样做遵循了市场规律和价格竞争机制,避免了“定点生产必然带来行政垄断”的弊端。
郝模林、尚立、刘俊认为解决“看病贵”等问题,关键是政府是否有决心和理性。要达成医疗、医保、医药改革的目标,只要改革目前医院的按项目收费方式,形成“总额预算+按服务单元(或病种、人头)”支付方式,使得医院只有减少不必要的服务和药品利用,才能够得到最大的收益,就能根除看病贵问题,给医保收支平衡的外部环境,患者就能吃上“价廉质优”的药品,彻底消除“以药养医”。⑨严凤娇认为:加强贫困地区农民群众的健康教育和对卫生知识的宣传,改善落后的卫生状况,提高对疾病的认识和自身健康的重视,并做好预防、保健、医疗康复,使卫生服务的需要向公平性发展。⑩潘常刚认为:只有在做到了真正的“管办分离”和强化医疗市场的声誉机制之后,再谈增加财政补贴才有意义。当然,财政补贴的重点应该是弱势群体的医疗保障。
8 引入和发展市场机制
8.1 管办分离,政事分开
潘常刚认为:我国医疗卫生领域管办不分,导致政府行政力量挤出市场声誉。中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为:在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。北京大学政府管理学院教授顾昕认为:推动公立医疗机构的“管办分开”,一方面能促进公立医疗机构改革;另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。
笔者认为:要实现真正的管办分离,只有将国有医院与卫生行政部门分开,交给没有利益关系的第三方主办,而卫生行政部门仅负责监管。
8.2 引入市场机制
鼓励民营资本举办非营利性医院,医疗机构在谋求生存和发展的动力推动下,追求医疗资源收益的最大化。王仁田等认为:医院培养、聘用激励全体员工更好的为患者服务。只要病人满意,其家属及单位共同赞誉。
综上所述,近年来,国内外学者从不同层面和不同视角对医疗卫生体制改革进行了大量的探索,并取得一些成绩。毋庸置疑,这些研究深化了人们对医改的认识,丰富了医疗卫生领域建设的内容,也在一定程度上推动和促进了我国医疗卫生事业的发展。同时,这些也为后续的研究工作奠定了坚实的理论基础,提供了丰富的理论资源。我们应根据中国的国情,充分利用这些理论资源,切实解决“看病贵、看病难”的问题。
注释
①姜红玲.从医生费用控制视角谈社区卫生事业发展方向—基于英国全科医生制度的经济分析[J].中南财经政法大学报,2007(6).
②村进,余央央.医疗卫生体制改革:市场化,激励机制与政府的作用[J].世界经济文汇,2008(1).
③潘常刚.中国医疗保障制度改革的困境与出路[J].地方财政研究,2009(6):6.
④王根贤.关于医疗需求的经济学分析[J].商业研究,2007(5).
⑤孙洛平.市场竞争性和我国的医疗体制改革——经济学视角下的医疗体制改革模式[J].财贸研究,2008(1).
⑥赵曼,吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007.
⑦李淑萍.医院财务管理问题之我见[J].黑龙江科技信息,经济论坛.
⑧刘坚,刘晓辉,周民伟,李小华.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设项目.
⑨郝模,林尚立,刘俊.解决看病贵等技术非常成熟,关键是政府的决心[J].中国卫资源,2007(5):3.
⑩严凤娇.我国卫生服务公平性的分析与对策[J].理论探新,2009(8).
潘常刚.医院声誉与患者就医行为[J].卫生经济研究,2006(8).
参考文献
[1]杨团.关于我国医疗卫生体制改革的综述[J].中国经贸导刊,2007.1:27.
[2]仲玲. 浅谈新医改方案下的医院财务管理[J].资治文摘(管理版),2009(3):71.
关键词卫生体制 医改 看病贵
中图分类号:C913文献标识码:A
近几年,我国卫生服务事业有了较大的发展,但随着环境污染的严重,自然灾害的增加,老龄化人口的增多,我国医药卫生工作又面临着新的挑战:城乡医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,医疗保障制度不健全,医院管理体制和运行机制不完善,医药费用上涨过快,造成医疗负担过重。因此,深化医药卫生体制改革,是我国医疗卫生体制改革的重要措施,是适应老龄化社会,满足人民群众健康,创建城乡和谐社会发展的需求。很多研究学者纷纷对中国医疗卫生体制改革的经验进行评价,并积极为未来的改革方案出谋划策。本文搜集整理了近年来发表的相关研究文献,总结了有代表性的观点和评论。
1 健全社区医生首诊制度
由于我国目前严重缺乏类似全科医生这类的守门人,患者不管大病小病,都进大医院,造成“看病难”的问题。
在英国,居民在社区内选择一个自己满意的全科医生登记注册,当患病时先到该医生那里进行诊治,如有必要,全科医生再将其介绍到相应的上一级医院或专门医师那里继续治疗。地区行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生,使全科医生成为资金持有者,并代表所管辖的居民购买二级或三级医疗服务。姜红玲认为,这样全科医生在医疗服务活动中就起着双重作用:一方面是医疗服务的“守门人”,引导医疗资源流向社区和初级卫生保健领域,一般的常见病、多发病和慢性病就在社区医生那里诊治,不必挤进大医院。地区卫生局对全科医生持有者实行独立的预算;另一方面,全科医生资金持有者将那些更适合进行初级治疗的患者筛选出来,可以有效控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务的利用效率。加大社区与医院间的价格差距,形成小病进社区,大病进医院的良性发展局面。另外,为消除居民在社区看病不放心的顾虑,卫生领域应多培养全科医生,提高社区医生业务水平和竞争意识。①
2 完善公费医疗与医疗保险制度
在城市公费医疗和劳保医疗中存在不可避免的道德风险问题,就医者可以免费获得住院和门诊服务,过度消费现象十分严重,这就导致医疗资源分配和医疗服务提供的无效率。
村进和余央央认为:如果没有有效的费用控制机制,医疗保险就可能会导致医疗费用的上涨,并不一定会缓解看病贵的问题。②潘常刚认为:只有规范了医生的行为,克服了医生道德风险,谈补贴社会医疗保险才是有意义的,才有助于解决“看病贵”问题。社会经济在发展,医疗费用肯定会上升,只有扩大社会医疗保险覆盖率,通过第三方付费缓解医疗费用上升带来的压力才是一种有效的途径。③
笔者认为:为实现医疗费用的合理分担,应建立覆盖全民的医保制度。另外,引入市场竞争机制。首先,病人可自由选择收费低,服务质量好的社区医生。其次,保险公司也要通过市场竞争来获取居民基本健康保险保单,这样有助于解决“看病贵”的问题。
3 采取激励约束机制规范医生行为
王根贤认为:当医生的工资收入同看病治疗费用成正相关关系时,兼具服务建议者和提供者双重身份的医生可以很方便地实现诱发医疗需求的目标。④潘常刚在《中国医疗保障制度改革的困境与出路》中提出:我国医疗价格虚高,很大程度上是因为医生的道德风险行为,导致有很多高价药、大处方,从而加重了患者的医疗负担。姜红玲认为:可借鉴英国约束全科医生的制度:全科医生持有基金,使全科医生拥有了剩余索取权,而居民有选择权和退出权,全科医生就必须提高服务质量,约束自己的行为以维护其声誉,此制度对抑制医生道德风险,控制医疗费用有极其重要的作用。
笔者认为:应将医生的经济收入与药品费、住院费和化验检查费在账面上脱钩。另外,允许医务人员通过多执业,或者自己开诊所,以提高个人经济收入。
4 逐步改革“以药补医”机制
4.1 改革补偿机制
以药补医被认为是造成“看病贵”的一个重要原因。卫生部党组书记高强明确表示“医院现在实行的以药补医的政策,要逐步进行改革,这是当前医院改革中的一个突出问题。”这意味着,我国将对实行了多年的“以药补医”的医院补偿机制进行改革。
4.2 合理补偿医疗服务
全国政协委员、阜外心血管病医院原院长高润霖认为要根本扭转以药补医的机制,就要落实医改方案中提出的增设药事服务费、适当调整部分医疗技术服务价格、增加财政投入和改革社会医疗保险的支付方式等多种措施,使医疗服务能够得到合理补偿。
4.3 建立国家基本药物制度
卫生部政策法规司长刘新明认为:建立国家基本药物制度,保证基本药物足量供应和合理使用,有利于保障群众基本用药权益,转变“以药补医”机制,也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合。
4.4 增加税收,提供医保水平
全国政协委员黄骏认为:要解决药品加价带来的看病贵问题,只需要让大医院交一定比例的税就可以了。药品卖得越多,医院收入越多,那缴的税就越多,缴的这些税用来补贴给基层医疗机构,或者贴补到医保中,提高医保的保障水平,使患者受益。
5 建立信息公开、社会多方参与的监管制度
姜红玲认为:全科医生不但拥有比患者更多的专业知识,还能够整合所有他们诊断治疗过的患者的经验,大大降低了信息不对称的严重程度。孙洛平认为:最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台,利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息,并向社会公众提供。⑤
笔者认为:只有建立信息公开,使医疗费用尽可能地透明化,病人就医时选择费用低,服务质量好的医院,从而增加了卫生领域的竞争力和监管力度,缓解了“看病难”的问题。
6 提高医院卫生经济管理效率
6.1 加强管理,加大预算约束力度
赵曼、吕国营认为:各级卫生行政部门要按照“转变职能,理顺关系,精兵简政,提高效率”的原则,实行政事分开,加强卫生行业管理和依法行政。⑥李淑萍认为:加强财务管理是医院优质高效低耗管理的有效途径和方法,也是直接关系到提高医院管理质量,取得经济效益和社会效益的关键问题。⑦
6.2 实现无纸化办公,降低成本
刘坚、刘晓辉等认为:以电子病历为建设重点,开发符合国际规范的新型电子病历系统,在此基础上,以新型电子病历系统为核心,开发医院范围内的多种临床信息系统,实现以病人为中心的整体的临床信息系统。⑧
6.3 建立健全药品供应保障体系
新医改指出:建立基本药物的生产供应保障体系,在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用,基本药物实行公开招标采购,统一配送,保障群众基本用药。 笔者认为:医院只有完善管理机制,节能降耗,降低总成本费用,从而降低患者医疗费。另外,医院和药房可以直接从药厂进货,减少中间环节降低药价。
7 强化政府在基本医疗卫生领域的责任
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“国家制定基本药物零售指导价格,由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。这样做遵循了市场规律和价格竞争机制,避免了“定点生产必然带来行政垄断”的弊端。
郝模林、尚立、刘俊认为解决“看病贵”等问题,关键是政府是否有决心和理性。要达成医疗、医保、医药改革的目标,只要改革目前医院的按项目收费方式,形成“总额预算+按服务单元(或病种、人头)”支付方式,使得医院只有减少不必要的服务和药品利用,才能够得到最大的收益,就能根除看病贵问题,给医保收支平衡的外部环境,患者就能吃上“价廉质优”的药品,彻底消除“以药养医”。⑨严凤娇认为:加强贫困地区农民群众的健康教育和对卫生知识的宣传,改善落后的卫生状况,提高对疾病的认识和自身健康的重视,并做好预防、保健、医疗康复,使卫生服务的需要向公平性发展。⑩潘常刚认为:只有在做到了真正的“管办分离”和强化医疗市场的声誉机制之后,再谈增加财政补贴才有意义。当然,财政补贴的重点应该是弱势群体的医疗保障。
8 引入和发展市场机制
8.1 管办分离,政事分开
潘常刚认为:我国医疗卫生领域管办不分,导致政府行政力量挤出市场声誉。中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为:在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。北京大学政府管理学院教授顾昕认为:推动公立医疗机构的“管办分开”,一方面能促进公立医疗机构改革;另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。
笔者认为:要实现真正的管办分离,只有将国有医院与卫生行政部门分开,交给没有利益关系的第三方主办,而卫生行政部门仅负责监管。
8.2 引入市场机制
鼓励民营资本举办非营利性医院,医疗机构在谋求生存和发展的动力推动下,追求医疗资源收益的最大化。王仁田等认为:医院培养、聘用激励全体员工更好的为患者服务。只要病人满意,其家属及单位共同赞誉。
综上所述,近年来,国内外学者从不同层面和不同视角对医疗卫生体制改革进行了大量的探索,并取得一些成绩。毋庸置疑,这些研究深化了人们对医改的认识,丰富了医疗卫生领域建设的内容,也在一定程度上推动和促进了我国医疗卫生事业的发展。同时,这些也为后续的研究工作奠定了坚实的理论基础,提供了丰富的理论资源。我们应根据中国的国情,充分利用这些理论资源,切实解决“看病贵、看病难”的问题。
注释
①姜红玲.从医生费用控制视角谈社区卫生事业发展方向—基于英国全科医生制度的经济分析[J].中南财经政法大学报,2007(6).
②村进,余央央.医疗卫生体制改革:市场化,激励机制与政府的作用[J].世界经济文汇,2008(1).
③潘常刚.中国医疗保障制度改革的困境与出路[J].地方财政研究,2009(6):6.
④王根贤.关于医疗需求的经济学分析[J].商业研究,2007(5).
⑤孙洛平.市场竞争性和我国的医疗体制改革——经济学视角下的医疗体制改革模式[J].财贸研究,2008(1).
⑥赵曼,吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007.
⑦李淑萍.医院财务管理问题之我见[J].黑龙江科技信息,经济论坛.
⑧刘坚,刘晓辉,周民伟,李小华.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设项目.
⑨郝模,林尚立,刘俊.解决看病贵等技术非常成熟,关键是政府的决心[J].中国卫资源,2007(5):3.
⑩严凤娇.我国卫生服务公平性的分析与对策[J].理论探新,2009(8).
潘常刚.医院声誉与患者就医行为[J].卫生经济研究,2006(8).
参考文献
[1]杨团.关于我国医疗卫生体制改革的综述[J].中国经贸导刊,2007.1:27.
[2]仲玲. 浅谈新医改方案下的医院财务管理[J].资治文摘(管理版),2009(3):71.