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【摘要】对手术后肠瘘的防治措施是提高肠瘘患者生存率的重点之一。当前主要的非手术治疗方案是采取早期负压不间断/间断引流、加强感染的控制以及抑制胃肠道消化液分泌以及增强营养等方法，手术方式方面，肠瘘发生的患者多为垂老及营养较差的患者，手术风险较大，所以迫切需要找到更有效的治疗方案。此研究就目前肠瘘的在临床上的各种防治措施的进行介绍。
【关键词】肠瘘;吻合口;营养
【中图分类号】R320.2710 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.247
引言
肠瘘（fistulaofintestine）患者常见于应手术导致的消化道重建的手术之中，由于原有消化道的改变、或者由于手术期间的肠管水肿、张力过大，患者自身营养水平较差等的影响，术后发生肠瘘和腹腔感染的几率较高，而目前的提前诊断肠瘘的检测措施较为一般，不能在肠瘘发生的早期阶段检测出有效的结果，因而大大加重了患者的痛苦和治疗医生的治疗负担。虽然细菌感染后临床表现及细菌学检查特异性较高，但察觉时已经错失了患者最佳的治疗时间。所以，找到可以在早期对腹腔感染进行诊断，并确定为肠瘘进行治疗，以及在治疗过程中尽量减少患者痛苦的手段，就成了医学界的热点问题之一。此研究就肠瘘的最新的致病因素、早期检测手段、手术及非手术治疗方案进行阐述。
1 影响肠瘘的因素
1.1吻合口与肛门缘的高度
在直肠相关手术术中，尤其是实施低位直肠手术，吻合口的高度与有关，文献在一项研究直肠和乙状结肠癌患者吻合时， 高于15厘米时，泄漏率为0.14% ;10 - 15厘米时，为5.4%;来自肛门边缘低于10厘米为8.4%。
1.2手术前的机械肠道准备
在一篇综述中得出结论，术前机械肠道准备对吻合口裂开并没有统计学意义，没有足够的证据证明二者之间有明显的关联性。
1.3术者操作水平的高低及吻合器的影响
文献在对远端乙状结肠直肠癌行腹腔镜下双吻合器结肠直肠内吻合术吻合口漏的危险因素进行了评价。他们发现吻合口漏率为6.3%。其中手术时间、吻合器使用次数、吻合器长度是吻合口漏的重要危险因素。其中吻合器使用次数增多、手术时间延长都增加了肠瘘的风险。
1.4开放性手术或者腹腔镜手术的影响
通过一项对上千名多名接受腹腔镜结直肠手术的患者进行的回顾性研究发现，在腹腔镜下结直肠手术与开放性手术相比，肠瘘的风险并不高，但是，直肠切除术后肠瘘发生率较高。
1.5性别差异的影响
由于男性在骨盆解剖结构上相对于女性来说，盆腔更加狭窄，更增加了手术的难度，使得肠瘘的发生率增加。
1.6营养不良
营养不良可与许多其他相关因素共同影响肠瘘的愈合过程。一项研究指出仅在严重程度的营养不良才会导致肠瘘的症状进一步加重，并且对预后造成了进一步的影响。
1.7贫血的影响
贫血可能与营养不良、机体低血容量伴组织缺氧等因素一起，对手术后吻合口愈合速度造成影响，从而导致了手术后肠瘘的发生。
1.8长期服用药物治疗的影响
皮质醇激素由于可抑制免疫反应的特性，导致患者在使用后，机体出现炎症反应的表现不明显或延迟。在某项回顾性研究中指出，长期使用激素治疗的患者组吻合口漏率6.77%，而不使用者的吻合口漏率3.26%。
2 手术后肠瘘的治疗方法：
2.1生长抑素
在临床试验中，在应用了肠外营养+生长抑素的联合治疗后，肠液漏出量减少了90%，非手术治疗下自愈率达到了96.5%。
2.2控制感染的进步
在文献的回顾性分析中指出，肠瘘引起腹腔感染的主要致病菌为G- 杆菌，与其他报道显示的结果相符。而其G-菌的主要致病菌以大肠埃希菌为主，其耐药性很高，仅对阿米卡星、亚胺培南敏感。通常，预防性的使用抗生素能有效的降低感染风险，并且在发生感染时应及早进行药敏实验，根据结果选择对应的抗生素治疗。
2.3营养支持的应用
在文献提倡使用的全肠外营养治疗肠瘘的方案后，虽然中间有所争论，并不认为肠瘘治疗中患者症状的改善不能全部归功于全肠外营养，但其对肠瘘的治愈率和确定肠道手术的成功率都有着积极地影响，而肠内营养更加有利于恢复肠道黏膜的屏障功能。
2.4文献发现，Trafermin⑾对肠瘘的治疗是有效的，它主要由b成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，bFGF）对通过结合至成纤维细胞生长因子受体例如存在作为血管内皮细胞的人类遗传重组产生的容器，成纤维膜它是一种细胞因子外用药物，可促进新生，肉芽和上皮形成，并直接和生理地治愈伤口。
3 手术后肠瘘的预防
在研究中发现，87%患者的降钙素原在手术第一天达到峰值，而68%的患者的CRP在第三天達到峰值，81%的病人在术后第一天白细胞计数达到峰值。由此可知，PCT、CRP、WBC的变化均对手术后肠瘘的预测有参考价值。
并且在文献的报道中指出，消化道手术前应及时纠正患者的营养不良问题，并且术后的患者要严密监护其引流量的多少来估计水和电解质的补充量，若实行肠外营养，应对患者可能产生的肝功能损害及胆汁淤积做好充分的应对措施;其次，术者对手术的预估，术者本身的技术问题也对肠瘘的形成有直接的关系，保证好吻合口除充足的血供对术后的恢复有着直接的影响;最后，术前轻度贫血及以下、放疗及营养不良，伴随有糖尿病、肥胖、冠心病、心梗史、长期服用对胃肠道或者免疫功能抑制的药物者等皆需要做好充足的术前评估和预防，以降低肠瘘的风险。
4 结束语
目前看来，对肠瘘的预防和治疗上有一套基本的治疗方法，各种相关影响因素基本能分析清楚，但是在临床治疗上的应对方案多年来未有创新，并且在新型的治疗方案的验证上缺乏足够的临床证据，并且在引流材料上的选择急需更新，而在纠正和预防导致肠瘘的因素上需要多学科合作诊疗，以最大程度上降低肠瘘的发生率，并且在发现手段及发现时机上应尽早提前，以最大程度上减少病人的痛苦。
参考文献：
[1]黎介寿.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J].中华外科杂志，2000 ，38（6 ）.
[2]余雪.腹部手术并发肠瘘患者感染的回顾性分析[J].社区医学杂志，2017 ，15（1）.
【关键词】肠瘘;吻合口;营养
【中图分类号】R320.2710 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.247
引言
肠瘘（fistulaofintestine）患者常见于应手术导致的消化道重建的手术之中，由于原有消化道的改变、或者由于手术期间的肠管水肿、张力过大，患者自身营养水平较差等的影响，术后发生肠瘘和腹腔感染的几率较高，而目前的提前诊断肠瘘的检测措施较为一般，不能在肠瘘发生的早期阶段检测出有效的结果，因而大大加重了患者的痛苦和治疗医生的治疗负担。虽然细菌感染后临床表现及细菌学检查特异性较高，但察觉时已经错失了患者最佳的治疗时间。所以，找到可以在早期对腹腔感染进行诊断，并确定为肠瘘进行治疗，以及在治疗过程中尽量减少患者痛苦的手段，就成了医学界的热点问题之一。此研究就肠瘘的最新的致病因素、早期检测手段、手术及非手术治疗方案进行阐述。
1 影响肠瘘的因素
1.1吻合口与肛门缘的高度
在直肠相关手术术中，尤其是实施低位直肠手术，吻合口的高度与有关，文献在一项研究直肠和乙状结肠癌患者吻合时， 高于15厘米时，泄漏率为0.14% ;10 - 15厘米时，为5.4%;来自肛门边缘低于10厘米为8.4%。
1.2手术前的机械肠道准备
在一篇综述中得出结论，术前机械肠道准备对吻合口裂开并没有统计学意义，没有足够的证据证明二者之间有明显的关联性。
1.3术者操作水平的高低及吻合器的影响
文献在对远端乙状结肠直肠癌行腹腔镜下双吻合器结肠直肠内吻合术吻合口漏的危险因素进行了评价。他们发现吻合口漏率为6.3%。其中手术时间、吻合器使用次数、吻合器长度是吻合口漏的重要危险因素。其中吻合器使用次数增多、手术时间延长都增加了肠瘘的风险。
1.4开放性手术或者腹腔镜手术的影响
通过一项对上千名多名接受腹腔镜结直肠手术的患者进行的回顾性研究发现，在腹腔镜下结直肠手术与开放性手术相比，肠瘘的风险并不高，但是，直肠切除术后肠瘘发生率较高。
1.5性别差异的影响
由于男性在骨盆解剖结构上相对于女性来说，盆腔更加狭窄，更增加了手术的难度，使得肠瘘的发生率增加。
1.6营养不良
营养不良可与许多其他相关因素共同影响肠瘘的愈合过程。一项研究指出仅在严重程度的营养不良才会导致肠瘘的症状进一步加重，并且对预后造成了进一步的影响。
1.7贫血的影响
贫血可能与营养不良、机体低血容量伴组织缺氧等因素一起，对手术后吻合口愈合速度造成影响，从而导致了手术后肠瘘的发生。
1.8长期服用药物治疗的影响
皮质醇激素由于可抑制免疫反应的特性，导致患者在使用后，机体出现炎症反应的表现不明显或延迟。在某项回顾性研究中指出，长期使用激素治疗的患者组吻合口漏率6.77%，而不使用者的吻合口漏率3.26%。
2 手术后肠瘘的治疗方法：
2.1生长抑素
在临床试验中，在应用了肠外营养+生长抑素的联合治疗后，肠液漏出量减少了90%，非手术治疗下自愈率达到了96.5%。
2.2控制感染的进步
在文献的回顾性分析中指出，肠瘘引起腹腔感染的主要致病菌为G- 杆菌，与其他报道显示的结果相符。而其G-菌的主要致病菌以大肠埃希菌为主，其耐药性很高，仅对阿米卡星、亚胺培南敏感。通常，预防性的使用抗生素能有效的降低感染风险，并且在发生感染时应及早进行药敏实验，根据结果选择对应的抗生素治疗。
2.3营养支持的应用
在文献提倡使用的全肠外营养治疗肠瘘的方案后，虽然中间有所争论，并不认为肠瘘治疗中患者症状的改善不能全部归功于全肠外营养，但其对肠瘘的治愈率和确定肠道手术的成功率都有着积极地影响，而肠内营养更加有利于恢复肠道黏膜的屏障功能。
2.4文献发现，Trafermin⑾对肠瘘的治疗是有效的，它主要由b成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，bFGF）对通过结合至成纤维细胞生长因子受体例如存在作为血管内皮细胞的人类遗传重组产生的容器，成纤维膜它是一种细胞因子外用药物，可促进新生，肉芽和上皮形成，并直接和生理地治愈伤口。
3 手术后肠瘘的预防
在研究中发现，87%患者的降钙素原在手术第一天达到峰值，而68%的患者的CRP在第三天達到峰值，81%的病人在术后第一天白细胞计数达到峰值。由此可知，PCT、CRP、WBC的变化均对手术后肠瘘的预测有参考价值。
并且在文献的报道中指出，消化道手术前应及时纠正患者的营养不良问题，并且术后的患者要严密监护其引流量的多少来估计水和电解质的补充量，若实行肠外营养，应对患者可能产生的肝功能损害及胆汁淤积做好充分的应对措施;其次，术者对手术的预估，术者本身的技术问题也对肠瘘的形成有直接的关系，保证好吻合口除充足的血供对术后的恢复有着直接的影响;最后，术前轻度贫血及以下、放疗及营养不良，伴随有糖尿病、肥胖、冠心病、心梗史、长期服用对胃肠道或者免疫功能抑制的药物者等皆需要做好充足的术前评估和预防，以降低肠瘘的风险。
4 结束语
目前看来，对肠瘘的预防和治疗上有一套基本的治疗方法，各种相关影响因素基本能分析清楚，但是在临床治疗上的应对方案多年来未有创新，并且在新型的治疗方案的验证上缺乏足够的临床证据，并且在引流材料上的选择急需更新，而在纠正和预防导致肠瘘的因素上需要多学科合作诊疗，以最大程度上降低肠瘘的发生率，并且在发现手段及发现时机上应尽早提前，以最大程度上减少病人的痛苦。
参考文献：
[1]黎介寿.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J].中华外科杂志，2000 ，38（6 ）.
[2]余雪.腹部手术并发肠瘘患者感染的回顾性分析[J].社区医学杂志，2017 ，15（1）.