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【摘要】 目的探讨切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效及相关问题方法对近年进行切开复位内固定治疗的68例72足跟骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析结果术后平均随访18个月，所有患者疗效满意，能正常行走，具体疗效参照Maryland评分法：45足疗效优，24例疗效良，3足疗效可，优良率95.8%结论对于跟骨骨折，切开复位钢板内固定是一种理想的治疗方法。
【关键词】 跟骨骨折切开复位钢板内固定
跟骨骨折是一种较为常见的致残性损伤，有文献报道约占全身骨折的2%，其中约有75%属于关节内骨折［1］。跟骨是足部最大的跗骨，为不规则骨，周围软组织覆盖的质量较差，而且由于跟骨形态各异，骨折时受到暴力大小方向及受伤时足位置不同，跟骨骨折有多种类型，故跟骨一旦发生骨折，处理起来一般比较棘手。目前对于跟骨骨折的分型、手术方式及术后的处理尚无统一意见。我院近年共收治72足跟骨骨折，采取切开复位钢板内固定术进行治疗，效果令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料患者68例，男42例44足，女26例28足；年龄16-55岁，平均37岁；骨折原因：坠落伤66足，交通事故6足，均为闭合性骨折；Sanders CT分型［2］:II型41足，III型26足，IV型5足。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备所有患者常规行跟骨侧位及轴位放射线检查，并行三维CT重建以了解骨折的具体情况。患肢抬高，并给予消肿对症治疗，防止张力性水疱的生成，为手术创造良好的皮肤条件。
1.2.2 手术方法骨折为单侧则取健侧卧位，双侧则取俯卧位、足部外旋。硬膜外或全麻麻醉，消毒前用肥皂水常规清洗患肢，取跟骨外侧“L”形切口。一次切开皮肤、皮下软组织直到骨膜，全层翻起，显露出跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，注意保护腓肠皮神经。用3枚直径2mm的克氏针钻入外踝、骰骨及距骨，然后向上弯曲，尽量扩大显露，在不接触的情况下充分显露出距下关节，直视下探查骨折情况，然后对跟骨进行复位，恢复跟骨正常长度、高度Bohler角及Gissane角，同时复位跟骰关节面，若关节面塌陷严重，可用自体髂骨植骨填充。距下关节面复位确切后，纠正跟骨内翻畸形，可用克氏针来固定骨折块和植骨块。
1.2.3 术后处理患肢抬高，同时给予脱水治疗及抗炎对症治疗。每日换药，术后2-3天拔引流，术后2日行足趾功能性锻炼，6周后行不完全负重锻炼，8-12周行X线复查，若骨折线模糊，可逐渐加大负重量。
2 结果
术后随访1-3年，平均18个月。所有患者均获骨性愈合，平均愈合时间12周。自体髂骨植骨7例，人工骨植骨14例，无异常反应。所有患足外形正常，无明显畸形。采用Maryland foot score评分标准进行术后评分：45足疗效优，24例疗效良，3足疗效可，优良率95.8%。
3 讨论
3.1 手术适应症目前对于跟骨骨折的手术治疗尚无统一标准，笔者认为出现以下情况时可考虑手术治疗：关节内移位骨折且后关节面受到累及；跟距关节面超过1/4受累；根骨结节移位骨折；跟骨前突骨折；跟骨骨折或者脱位。
3.2 手术时机由于骨折时多伴有软组织损伤，跟骨骨折早期踝部及足部都有严重的肿胀。一般先抬高患肢，并予以加压包扎，冷敷以消肿，必要时可应用脱水剂。一旦出现皮纹（3-7d）,意味着可进行手术。开放性骨折一般选取在6h内行急诊手术。若超过14d,移位骨块周围软组织剥离较困难，易出现并发症（如皮瓣坏死）。
3.3 术中及术后注意充分暴露切口，选取“L”型切口时靠近跟腱前缘，翻转皮瓣时将腓肠神经包含在内，这是因为腓肠神经有丰富血供，能防止皮缘坏死。剥离皮瓣时注意手法要轻柔，以保护其血供，此外，掀起皮瓣时用克氏针钻入距骨起拉钩作用，从而避免反复牵拉导致皮瓣挫伤及皮缘的坏死。显露骨折及关节部时，若发现外侧皮质壳遮盖关节骨块，须翻转皮质以显露距下关节的后关节面。术后负压引流是必要的，能预防感染［3］若术后发现有皮缘坏死，应加强换药，并加以红外线照射、高压氧治疗，可有效促进创口愈合。另外缝合切口时最好采用褥式缝合，使愈合效果更佳。
3.4 手术治疗并发症及防治常见并发症有软组织修复延迟、感染、复位不佳、畸形愈合、螺钉松动、神经血管损伤等［4］。整个治疗过程中要时刻警惕并发症的发生，否则一旦出现并发症，将直接影响最终疗效，所以恰当选择手术入路、术中规范操作、精确复位骨折及术后正确处理较为重要。术中精细操作，尽可能保留皮肤血运；尽量全层软组织剥离，避免使用拉钩造成软组织修复延迟；若发现有骨缺损，可填塞止血纱布或明胶海绵，并选取合适的内固定物。术中一定C臂确认Bohler角和Gissane角得到纠正，防止术后出现畸形愈合。术前半小时及术后应用抗生素防止感染，术后根据具体情况如创口渗血情况、切口是否有红肿渗出决定何时拔除引流管及拆线。
总之，通过回顾性分析这72足跟骨骨折手术治疗的患者，笔者认为术前通过放射线及CT重建充分了解骨折的程度及其周围情况，根据软组织情况选择合适的手术时间，术中规范操作，精确复位，术后及时处理并发症，再配合正确的功能性锻炼，跟骨骨折通过切开复位钢板内固定术能取得令人满意的疗效。
参考文献
［1］范江荣，蔡林，郑勇．跟骨骨折的分型和治疗进展[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(2)：124-127．
［2］Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarcular calcaneal fractures:Results using a progmostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87.
［3］ 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2003,18（4）：243-245.
［4］王晓东，张建华，李玉前，等.波及距骨下关节面的跟骨骨折的手术治疗［J］.中华全科医学，2008,6（12）：1284
【关键词】 跟骨骨折切开复位钢板内固定
跟骨骨折是一种较为常见的致残性损伤，有文献报道约占全身骨折的2%，其中约有75%属于关节内骨折［1］。跟骨是足部最大的跗骨，为不规则骨，周围软组织覆盖的质量较差，而且由于跟骨形态各异，骨折时受到暴力大小方向及受伤时足位置不同，跟骨骨折有多种类型，故跟骨一旦发生骨折，处理起来一般比较棘手。目前对于跟骨骨折的分型、手术方式及术后的处理尚无统一意见。我院近年共收治72足跟骨骨折，采取切开复位钢板内固定术进行治疗，效果令人满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料患者68例，男42例44足，女26例28足；年龄16-55岁，平均37岁；骨折原因：坠落伤66足，交通事故6足，均为闭合性骨折；Sanders CT分型［2］:II型41足，III型26足，IV型5足。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备所有患者常规行跟骨侧位及轴位放射线检查，并行三维CT重建以了解骨折的具体情况。患肢抬高，并给予消肿对症治疗，防止张力性水疱的生成，为手术创造良好的皮肤条件。
1.2.2 手术方法骨折为单侧则取健侧卧位，双侧则取俯卧位、足部外旋。硬膜外或全麻麻醉，消毒前用肥皂水常规清洗患肢，取跟骨外侧“L”形切口。一次切开皮肤、皮下软组织直到骨膜，全层翻起，显露出跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，注意保护腓肠皮神经。用3枚直径2mm的克氏针钻入外踝、骰骨及距骨，然后向上弯曲，尽量扩大显露，在不接触的情况下充分显露出距下关节，直视下探查骨折情况，然后对跟骨进行复位，恢复跟骨正常长度、高度Bohler角及Gissane角，同时复位跟骰关节面，若关节面塌陷严重，可用自体髂骨植骨填充。距下关节面复位确切后，纠正跟骨内翻畸形，可用克氏针来固定骨折块和植骨块。
1.2.3 术后处理患肢抬高，同时给予脱水治疗及抗炎对症治疗。每日换药，术后2-3天拔引流，术后2日行足趾功能性锻炼，6周后行不完全负重锻炼，8-12周行X线复查，若骨折线模糊，可逐渐加大负重量。
2 结果
术后随访1-3年，平均18个月。所有患者均获骨性愈合，平均愈合时间12周。自体髂骨植骨7例，人工骨植骨14例，无异常反应。所有患足外形正常，无明显畸形。采用Maryland foot score评分标准进行术后评分：45足疗效优，24例疗效良，3足疗效可，优良率95.8%。
3 讨论
3.1 手术适应症目前对于跟骨骨折的手术治疗尚无统一标准，笔者认为出现以下情况时可考虑手术治疗：关节内移位骨折且后关节面受到累及；跟距关节面超过1/4受累；根骨结节移位骨折；跟骨前突骨折；跟骨骨折或者脱位。
3.2 手术时机由于骨折时多伴有软组织损伤，跟骨骨折早期踝部及足部都有严重的肿胀。一般先抬高患肢，并予以加压包扎，冷敷以消肿，必要时可应用脱水剂。一旦出现皮纹（3-7d）,意味着可进行手术。开放性骨折一般选取在6h内行急诊手术。若超过14d,移位骨块周围软组织剥离较困难，易出现并发症（如皮瓣坏死）。
3.3 术中及术后注意充分暴露切口，选取“L”型切口时靠近跟腱前缘，翻转皮瓣时将腓肠神经包含在内，这是因为腓肠神经有丰富血供，能防止皮缘坏死。剥离皮瓣时注意手法要轻柔，以保护其血供，此外，掀起皮瓣时用克氏针钻入距骨起拉钩作用，从而避免反复牵拉导致皮瓣挫伤及皮缘的坏死。显露骨折及关节部时，若发现外侧皮质壳遮盖关节骨块，须翻转皮质以显露距下关节的后关节面。术后负压引流是必要的，能预防感染［3］若术后发现有皮缘坏死，应加强换药，并加以红外线照射、高压氧治疗，可有效促进创口愈合。另外缝合切口时最好采用褥式缝合，使愈合效果更佳。
3.4 手术治疗并发症及防治常见并发症有软组织修复延迟、感染、复位不佳、畸形愈合、螺钉松动、神经血管损伤等［4］。整个治疗过程中要时刻警惕并发症的发生，否则一旦出现并发症，将直接影响最终疗效，所以恰当选择手术入路、术中规范操作、精确复位骨折及术后正确处理较为重要。术中精细操作，尽可能保留皮肤血运；尽量全层软组织剥离，避免使用拉钩造成软组织修复延迟；若发现有骨缺损，可填塞止血纱布或明胶海绵，并选取合适的内固定物。术中一定C臂确认Bohler角和Gissane角得到纠正，防止术后出现畸形愈合。术前半小时及术后应用抗生素防止感染，术后根据具体情况如创口渗血情况、切口是否有红肿渗出决定何时拔除引流管及拆线。
总之，通过回顾性分析这72足跟骨骨折手术治疗的患者，笔者认为术前通过放射线及CT重建充分了解骨折的程度及其周围情况，根据软组织情况选择合适的手术时间，术中规范操作，精确复位，术后及时处理并发症，再配合正确的功能性锻炼，跟骨骨折通过切开复位钢板内固定术能取得令人满意的疗效。
参考文献
［1］范江荣，蔡林，郑勇．跟骨骨折的分型和治疗进展[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(2)：124-127．
［2］Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarcular calcaneal fractures:Results using a progmostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87.
［3］ 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2003,18（4）：243-245.
［4］王晓东，张建华，李玉前，等.波及距骨下关节面的跟骨骨折的手术治疗［J］.中华全科医学，2008,6（12）：1284