论文部分内容阅读
脑血管意外俗称脑中风或脑卒中，是脑部急性循环障碍所引起的脑机能紊乱的总称。它主要包括脑出血及脑梗死，脑梗死又根据其发病机理不同分为脑血栓形成和脑栓塞。急性脑血管病痉挛也属于脑血管意外的范畴。很多脑血管意外患者同时伴随血压的升高，因此确定是原发性高血压还是颅内压升高导致血压升高，如何确定降压界值及时间窗，如何选择合适的降压药，对于患者的治疗及预后有着关键性的作用。
原发性高血压患者血压控制目标值
原则上将血压降到患者能最大耐受的水平。一般主张，中青年高血压患者应控制在<140/90mmHg；老年高血压患者的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压65～90mmHg；糖尿病或肾脏病合并高血压的患者血压控制目标值＜130/80mmHg。
急性脑血管意外患者的降压目标值
急性脑血管意外患者血压升高的原因，可能是由于急性脑血管事件的应急反应、膀胱过度充盈、恶心、疼痛、既往高血压史、对缺氧的生理反应、及对颅内压升高的反应。目前临床研究证明，脑梗死患者，由于梗死区脑血流自动调节功能缺陷，使缺血半暗带血流供应更依赖平均动脉压，血压升高正是机体的代偿性反应。故不主张积极降压治疗。对于脑出血患者降压过低过快，同样减少脑灌注，加重脑缺血和脑水肿。
不同指南对急性脑血管意外事件血压控制目标值有所不同。但都根据发病后的时间、病情的程度、及发病前的血压状况而定。2003欧洲卒中指南：血压＞220/130mmHg时降压，既往有高血压病史的目标血压180/100～105mmHg，既往血压正常的目标血压160～180/90～105mmHg。2007美国成人缺血卒中指南：当给予溶栓时血压＞185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%～25%。中国脑血管病防治指南：血压＞200/130mmHg时严密血压监测下进行降压治疗，控制目标不能低于160/100mmHg。临床发现，急性卒中后，血压升高仅出现于2～3小时或者数天，常自行下降，一般不需要做高血压急症处理。故急性卒中降压治疗時，应慎之又慎。
急性脑血管意外患者与无脑血管合并症的原发性高血压患者的降压差别
作为临床医生，对急性脑血管意外患者进行降压治疗时，要务必考虑到脑组织的灌注问题，意识到其与一般原发性高血压降压治疗的不同。
从指南可以看出，急性脑血管意外患者的降压目标值高于原发性高血压的降压目标值。指南还指出要判断急性脑血管意外患者是否存在颅内压的升高，因为颅内压升高所致血压升高的患者，如果仅给予单纯降压而不降颅内压，这样会导致脑灌注压降低，而致继发性脑组织缺血性损伤。原则上应先降颅压，后降血压，使血压保持发病前原有水平或稍偏高即可。目标如下：收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg时，降颅压同时慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或180/105mmHg左右为宜；收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg时不急于降压，仅降颅压，并严密观察血压，则应慎重平稳降血压；收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg时，仅降颅内压，不降血压。进入恢复期后，再积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。
关于急性脑血管意外患者降压药物的选择
有资料指出，扩血管药物易引起颅内压升高，脑灌注压下降，加重脑水肿及神经细胞的损伤，故钙离子拮抗剂、硝普钠、肼苯哒嗪等应慎用，降压药物的最佳选择是血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂。但是在临床工作中，具体选用哪种药物，须根据每一例患者的具体情况而定，做到个体化治疗。
参考文献
1 孙宁玲.急性脑卒中降压治疗疗效评价.中国实用内科杂志,2011,31(8):604-605.
2 张龙友.高血压及其合并症的合理治疗.中国临床医生,2008,36(9):8-10.
3 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008.
原发性高血压患者血压控制目标值
原则上将血压降到患者能最大耐受的水平。一般主张，中青年高血压患者应控制在<140/90mmHg；老年高血压患者的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压65～90mmHg；糖尿病或肾脏病合并高血压的患者血压控制目标值＜130/80mmHg。
急性脑血管意外患者的降压目标值
急性脑血管意外患者血压升高的原因，可能是由于急性脑血管事件的应急反应、膀胱过度充盈、恶心、疼痛、既往高血压史、对缺氧的生理反应、及对颅内压升高的反应。目前临床研究证明，脑梗死患者，由于梗死区脑血流自动调节功能缺陷，使缺血半暗带血流供应更依赖平均动脉压，血压升高正是机体的代偿性反应。故不主张积极降压治疗。对于脑出血患者降压过低过快，同样减少脑灌注，加重脑缺血和脑水肿。
不同指南对急性脑血管意外事件血压控制目标值有所不同。但都根据发病后的时间、病情的程度、及发病前的血压状况而定。2003欧洲卒中指南：血压＞220/130mmHg时降压，既往有高血压病史的目标血压180/100～105mmHg，既往血压正常的目标血压160～180/90～105mmHg。2007美国成人缺血卒中指南：当给予溶栓时血压＞185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%～25%。中国脑血管病防治指南：血压＞200/130mmHg时严密血压监测下进行降压治疗，控制目标不能低于160/100mmHg。临床发现，急性卒中后，血压升高仅出现于2～3小时或者数天，常自行下降，一般不需要做高血压急症处理。故急性卒中降压治疗時，应慎之又慎。
急性脑血管意外患者与无脑血管合并症的原发性高血压患者的降压差别
作为临床医生，对急性脑血管意外患者进行降压治疗时，要务必考虑到脑组织的灌注问题，意识到其与一般原发性高血压降压治疗的不同。
从指南可以看出，急性脑血管意外患者的降压目标值高于原发性高血压的降压目标值。指南还指出要判断急性脑血管意外患者是否存在颅内压的升高，因为颅内压升高所致血压升高的患者，如果仅给予单纯降压而不降颅内压，这样会导致脑灌注压降低，而致继发性脑组织缺血性损伤。原则上应先降颅压，后降血压，使血压保持发病前原有水平或稍偏高即可。目标如下：收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg时，降颅压同时慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或180/105mmHg左右为宜；收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg时不急于降压，仅降颅压，并严密观察血压，则应慎重平稳降血压；收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg时，仅降颅内压，不降血压。进入恢复期后，再积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。
关于急性脑血管意外患者降压药物的选择
有资料指出，扩血管药物易引起颅内压升高，脑灌注压下降，加重脑水肿及神经细胞的损伤，故钙离子拮抗剂、硝普钠、肼苯哒嗪等应慎用，降压药物的最佳选择是血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂。但是在临床工作中，具体选用哪种药物，须根据每一例患者的具体情况而定，做到个体化治疗。
参考文献
1 孙宁玲.急性脑卒中降压治疗疗效评价.中国实用内科杂志,2011,31(8):604-605.
2 张龙友.高血压及其合并症的合理治疗.中国临床医生,2008,36(9):8-10.
3 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008.