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摘要：随着我国人均生活水平的改善，冠心病的发生率呈逐年上升趋势。因此对冠心病的早期诊断、危险评估及合理治疗显得尤为重要。冠状动脉造影一直被誉为是诊断冠心病血管病变的“金标准”。但随着介入治疗技术的不断发展，介入医生逐渐认识到对于复杂的冠状动脉病变、急性冠脉事件的启动和转归、PCI术后的即刻评价等重要诊断、治疗指标，仅从冠状动脉造影单方面进行说明存在一定局限性。
关键词：光学相干断层扫描 介入治疗 冠心病
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.063
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0067-01
随着我国人均生活水平的改善，冠心病的发生率呈逐年上升趋势。因此对冠心病的早期诊断、危险评估及合理治疗显得尤为重要。冠状动脉造影一直被誉为是诊断冠心病血管病变的“金标准”。但随着介入治疗技术的不断发展，介入医生逐渐认识到对于复杂的冠状动脉病变、急性冠脉事件的启动和转归、PCI术后的即刻评价等重要诊断、治疗指标，仅从冠状动脉造影单方面进行说明存在一定局限性。
1 光学相干断层扫描在介入治疗中的发展历程
光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）技术在出现短期内即在全世界范围受到推崇。早期的OCT导管由IVUS导管改装而成，IVUS导管的核心被光导纤维替换，远端有一个微小的扫描镜头和一个微小的棱镜，光线可以垂直于导管长轴方向发射。目前OCT成像导丝是一根光导纤维，远端有一个微镜头和一个微棱镜，导管近端固定于一个可以手动旋转的耦联单元。目前在国内使用的是这种设计的成像导丝，经3.2F的穿导丝球囊系统送到病变处，成像检查时以0.3-0.5个大气压充盈球囊阻塞受检血管，使用高压注射器以0.5ml/s速度，100磅/英寸，压力持续灌注生理盐水冲洗，可以取得理想的成像效果。
2 光学相干断层扫描在介入治疗中的应用
2.1 OCT评价易损斑块。利用OCT技术对易损斑块进行特异性检测能够充分揭示冠心病急性冠脉综合征的发病机制。2002年Jang IK等人对42处不同OCT影像的冠脉斑块结合组织学对照分析，2003年Tearney GJ等人应用OCT观测到大量巨噬细胞浸润并对其做出定量分析，从而对易损斑块的组成特点进一步完善。同时，该组人员研究还表明，同稳定性心绞痛病人相比，发生ST段抬高的心肌梗塞患者和发生急性冠脉综合征的患者，他们的斑块有薄纤维帽的几率更高。因为巨噬细胞对纤维帽基质的降解是动脉粥样硬化斑块不稳定的重要影响因素，所以，易损斑块和不稳定临床事件相关程度显而易见。同一年Gerckens U等人研究再次说明OCT能够对血管壁进行更为细致的观察，同时能够判断斑块是否存在破裂的风险，进一步指导患者有效的治疗。2005年Tearney GJ选取20名急性心梗，20名急性冠脉综合征和17名稳定型心绞痛的患者，通过OCT检测得出：富含脂质斑块分别为90%，75%，59%。2006年Kume T的实验提供了OCT能够对易损斑块纤维帽厚度的展开检测。另一项研究表明，外周血白细胞、纤维帽巨噬细胞密度，这两个参数结合对预示由OCT确认的TCFA的存在有预示意义。而且，通过OCT检查发现有正性重构的冠脉斑块呈现出易损斑块的特征，这也初步揭示了正性重构与不稳定的临床表现之间的相关性。
2.2 OCT检测血栓。易损斑块的不稳定性增加使血管内动脉粥样硬化斑块破裂进而导致局部血栓形成。OCT组织分辨率高的特点同样对斑块破裂继发的血栓形成能够准确识别。Kume T等应用对40人体尸检中的108条片段进行分析，通过组织学进一步对比证实定义了OCT观测中的血栓性状，从而区分红白血栓。2008年，孟令波等人完成了在动物模型上进行OCT观测，随后将影像学与病理相对照，完善了Kume T对血栓的定义，同时使斑块和血栓的鉴别更加容易可靠。
2.3 OCT在PCI中的应用。有研究评价OCT作为一种辅助工具在PCI中应用的可行性。有研究者比较10例病人PCI前后IVUS和OCT图像特点，结果显示OCT能够更清楚地显示球囊扩张导致的血管夹层、血管腔内血栓、切割球囊造成的切口数量、组织脱垂和不理想的支架释放。与之相比，由于IVUS分辨率有限不能显示切割球囊的切口和支架的不充分释放。识别切割球囊切口位置有利于实现坚硬斑块的充分扩张，支架是否充分释放是再狭窄和亚急性血栓形成主要的预测因素。近几年，OCT已经在临床上逐渐普及，用OCT评价支架置入后急性期支架的贴壁程度，以明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况，判断围手术期血管的损伤。支架置入后数月到数年，用OCT评价支架置入后，中期和长期的效果。OCT技术将原来的支架内血管再内皮化的概念更改为支架的内膜组织覆盖的概念，可以探测覆盖组织的厚度、面积、分布和血栓形成，以判断支架内内膜组织的覆盖程度前，已经应用非封闭技术对冠脉分叉病变处支架植入术后即刻行OCT检查。一项入选68例病人的支架植入术后9个月OCT随访的临床研究表明，OCT能够清楚地比较不同药物洗脱支架植入后贴壁不良、支架小梁表面内膜覆盖以及新生内膜增生情况。近期一项入选36例病人的西罗莫司药物洗脱支架植入术后6个月和12个月OCT评价再内皮化和新生内膜覆盖临床研究的结果提示，在6个月和12个月，大部分支架支撑杆都有新内膜覆盖，但仅有很少部分支撑杆完全被覆盖，因此，为避免由于未被覆盖的支架支撑杆的存在而导致的晚期支架内血栓形成，应该推荐更长时间的抗血小板治疗。此外，OCT也可用于评价重叠的药物洗脱支架贴壁不良情况。2008年10月在美国华盛顿召开的第20届TCT大会上，公布了ODESSA研究，用OCT评价药物洗脱支架的安全性。该研究为前瞻性、随机对照研究，比较了常用的不同冠脉洗脱支架和金属裸支架置入后内膜覆盖的程度，特别探讨了长病变置入多枚DES后支架重叠部位的组织覆盖。与血管内超声相比，OCT更清晰地观察在支架植入后内膜的覆盖程度，不论支架的近端、中部、远端，还是支架的重叠部位。除此之外，OCT对于特殊支架也有很好随访观察。对于可吸收镁支架的随访观察，对于游离多聚体来氟米特涂层支架的观察，OCT均有良好的观察能力。
2.4 OCT在其他血管病变中的诊断意义。2008年分别由Ohayon J和Raffel OC两组研究得出结论：冠脉正性重构是冠脉斑块不稳定的特征改变，而且斑块的不稳定性是由纤维帽厚度、其内的核心成分坏死程度以及血管重构综合影响的。这样就从易损斑块发生转归进行合理阐述，提供了易损斑块药物干预的理论依据。目前利用OCT对冠心病患者介入治疗前后血管对介入措施的反应进行分析评价以成为业内首推方法。尤其是OCT有特异性的诊断指标：包括大的脂质核心、薄纤维帽，对患者的罪犯血管进行危险度分层。并且可以评价PCI前后球囊扩张后内膜撕裂和夹层、血管腔内血栓形成、切割球囊引起的血管改变、切口、组织脱垂、支架是否充分扩张、支架贴壁情况、未扩张开的支架和内膜增生等。因此，OCT已成为循环科医生的重要诊疗方法。
关键词：光学相干断层扫描 介入治疗 冠心病
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.063
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0067-01
随着我国人均生活水平的改善，冠心病的发生率呈逐年上升趋势。因此对冠心病的早期诊断、危险评估及合理治疗显得尤为重要。冠状动脉造影一直被誉为是诊断冠心病血管病变的“金标准”。但随着介入治疗技术的不断发展，介入医生逐渐认识到对于复杂的冠状动脉病变、急性冠脉事件的启动和转归、PCI术后的即刻评价等重要诊断、治疗指标，仅从冠状动脉造影单方面进行说明存在一定局限性。
1 光学相干断层扫描在介入治疗中的发展历程
光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）技术在出现短期内即在全世界范围受到推崇。早期的OCT导管由IVUS导管改装而成，IVUS导管的核心被光导纤维替换，远端有一个微小的扫描镜头和一个微小的棱镜，光线可以垂直于导管长轴方向发射。目前OCT成像导丝是一根光导纤维，远端有一个微镜头和一个微棱镜，导管近端固定于一个可以手动旋转的耦联单元。目前在国内使用的是这种设计的成像导丝，经3.2F的穿导丝球囊系统送到病变处，成像检查时以0.3-0.5个大气压充盈球囊阻塞受检血管，使用高压注射器以0.5ml/s速度，100磅/英寸，压力持续灌注生理盐水冲洗，可以取得理想的成像效果。
2 光学相干断层扫描在介入治疗中的应用
2.1 OCT评价易损斑块。利用OCT技术对易损斑块进行特异性检测能够充分揭示冠心病急性冠脉综合征的发病机制。2002年Jang IK等人对42处不同OCT影像的冠脉斑块结合组织学对照分析，2003年Tearney GJ等人应用OCT观测到大量巨噬细胞浸润并对其做出定量分析，从而对易损斑块的组成特点进一步完善。同时，该组人员研究还表明，同稳定性心绞痛病人相比，发生ST段抬高的心肌梗塞患者和发生急性冠脉综合征的患者，他们的斑块有薄纤维帽的几率更高。因为巨噬细胞对纤维帽基质的降解是动脉粥样硬化斑块不稳定的重要影响因素，所以，易损斑块和不稳定临床事件相关程度显而易见。同一年Gerckens U等人研究再次说明OCT能够对血管壁进行更为细致的观察，同时能够判断斑块是否存在破裂的风险，进一步指导患者有效的治疗。2005年Tearney GJ选取20名急性心梗，20名急性冠脉综合征和17名稳定型心绞痛的患者，通过OCT检测得出：富含脂质斑块分别为90%，75%，59%。2006年Kume T的实验提供了OCT能够对易损斑块纤维帽厚度的展开检测。另一项研究表明，外周血白细胞、纤维帽巨噬细胞密度，这两个参数结合对预示由OCT确认的TCFA的存在有预示意义。而且，通过OCT检查发现有正性重构的冠脉斑块呈现出易损斑块的特征，这也初步揭示了正性重构与不稳定的临床表现之间的相关性。
2.2 OCT检测血栓。易损斑块的不稳定性增加使血管内动脉粥样硬化斑块破裂进而导致局部血栓形成。OCT组织分辨率高的特点同样对斑块破裂继发的血栓形成能够准确识别。Kume T等应用对40人体尸检中的108条片段进行分析，通过组织学进一步对比证实定义了OCT观测中的血栓性状，从而区分红白血栓。2008年，孟令波等人完成了在动物模型上进行OCT观测，随后将影像学与病理相对照，完善了Kume T对血栓的定义，同时使斑块和血栓的鉴别更加容易可靠。
2.3 OCT在PCI中的应用。有研究评价OCT作为一种辅助工具在PCI中应用的可行性。有研究者比较10例病人PCI前后IVUS和OCT图像特点，结果显示OCT能够更清楚地显示球囊扩张导致的血管夹层、血管腔内血栓、切割球囊造成的切口数量、组织脱垂和不理想的支架释放。与之相比，由于IVUS分辨率有限不能显示切割球囊的切口和支架的不充分释放。识别切割球囊切口位置有利于实现坚硬斑块的充分扩张，支架是否充分释放是再狭窄和亚急性血栓形成主要的预测因素。近几年，OCT已经在临床上逐渐普及，用OCT评价支架置入后急性期支架的贴壁程度，以明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况，判断围手术期血管的损伤。支架置入后数月到数年，用OCT评价支架置入后，中期和长期的效果。OCT技术将原来的支架内血管再内皮化的概念更改为支架的内膜组织覆盖的概念，可以探测覆盖组织的厚度、面积、分布和血栓形成，以判断支架内内膜组织的覆盖程度前，已经应用非封闭技术对冠脉分叉病变处支架植入术后即刻行OCT检查。一项入选68例病人的支架植入术后9个月OCT随访的临床研究表明，OCT能够清楚地比较不同药物洗脱支架植入后贴壁不良、支架小梁表面内膜覆盖以及新生内膜增生情况。近期一项入选36例病人的西罗莫司药物洗脱支架植入术后6个月和12个月OCT评价再内皮化和新生内膜覆盖临床研究的结果提示，在6个月和12个月，大部分支架支撑杆都有新内膜覆盖，但仅有很少部分支撑杆完全被覆盖，因此，为避免由于未被覆盖的支架支撑杆的存在而导致的晚期支架内血栓形成，应该推荐更长时间的抗血小板治疗。此外，OCT也可用于评价重叠的药物洗脱支架贴壁不良情况。2008年10月在美国华盛顿召开的第20届TCT大会上，公布了ODESSA研究，用OCT评价药物洗脱支架的安全性。该研究为前瞻性、随机对照研究，比较了常用的不同冠脉洗脱支架和金属裸支架置入后内膜覆盖的程度，特别探讨了长病变置入多枚DES后支架重叠部位的组织覆盖。与血管内超声相比，OCT更清晰地观察在支架植入后内膜的覆盖程度，不论支架的近端、中部、远端，还是支架的重叠部位。除此之外，OCT对于特殊支架也有很好随访观察。对于可吸收镁支架的随访观察，对于游离多聚体来氟米特涂层支架的观察，OCT均有良好的观察能力。
2.4 OCT在其他血管病变中的诊断意义。2008年分别由Ohayon J和Raffel OC两组研究得出结论：冠脉正性重构是冠脉斑块不稳定的特征改变，而且斑块的不稳定性是由纤维帽厚度、其内的核心成分坏死程度以及血管重构综合影响的。这样就从易损斑块发生转归进行合理阐述，提供了易损斑块药物干预的理论依据。目前利用OCT对冠心病患者介入治疗前后血管对介入措施的反应进行分析评价以成为业内首推方法。尤其是OCT有特异性的诊断指标：包括大的脂质核心、薄纤维帽，对患者的罪犯血管进行危险度分层。并且可以评价PCI前后球囊扩张后内膜撕裂和夹层、血管腔内血栓形成、切割球囊引起的血管改变、切口、组织脱垂、支架是否充分扩张、支架贴壁情况、未扩张开的支架和内膜增生等。因此，OCT已成为循环科医生的重要诊疗方法。