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摘 要 目的：观察丙泊酚联合芬太尼、麻黄碱及利多卡因在无痛流产术中其对呼吸、循环系统的不良反应及镇痛效果和患者术后意识恢复、完全清醒、离院时间的影响及并发症。方法：观察组（A组）和对照组（B组）各300例，观察组先后由静脉缓注芬太尼、利多卡因、麻黄碱、丙泊酚，对照组静推芬太尼和丙泊酚，均待患者意识消失后开始手术，术中患者出现肢体活动则追加丙泊酚。结果：观察组未出现呼吸抑制及呼吸暂停，对照组出现10例呼吸抑制，无呼吸暂停，两组呼吸抑制及呼吸暂停比较差异有显著性（P＜0.05）。镇痛效果优者观察组92%，对照组55%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）；观察组未出现丙泊酚注射并发症，对照组出现255例，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。丙泊酚每例总用量观察组较对照组减少约1/3。手術时间、意识恢复及完全清醒、离院时间两组比较差异无显著性。两组比较静脉刺激痛差异有非常显著性（P＜0.01）。结论：在人工流产中联合应用丙泊酚、芬太尼、麻黄碱及利多卡因时，麻醉镇痛效果好，且减少了丙泊酚的用量，而又有效防止了人流综合征的发生及术后下腹疼痛，重要的是在手术过程中患者血压、呼吸等更平稳从而为患者的生命安全提供更可靠的保证。
关键词 丙泊酚 利多卡因 无痛流产
人工流产术是广泛应用于避孕失败的补救措施之一，但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适。为解除患者的恐惧心理，减轻术中疼痛，减少人工流产中引起的综合反应，以及注射丙泊酚等麻醉药后患者出现一定程度的心血管系统抑制及不同程度的通气功能障碍，应用异丙酚、芬太尼联合麻黄碱及利多卡因在无痛流产中的应用，取得了良好效果，现报告如下。
资料与方法
2008年1月～2009年2月收治自愿要求终止妊娠的早孕妇女300例，随机分观察组（A组）和对照组（B组），年龄18～35岁，体重40～75kg，孕次1～5次，产次1～3次，均经尿妊娠试验（即尿HCG检测）和B超检查证实为宫内妊娠，并且血常规、出凝血时间正常，无心血管及肝、肾功能损害，无生殖道感染。手术由妇产科医师专人操作，两组患者年龄、体重、孕龄、孕次、产次等比较均无统计学差异（P＞0.05）。
方法：术前禁食4～6小时，无术前用药，无手术禁忌证，进入手术室后鼻导管吸氧2.0L/分，所有受术者均开放上肢手背静脉，以生理盐水维持，取膀胱截石位，在术者常规会阴消毒的同时，观察组（A组）由静脉缓注阿托品0.5mg，芬太尼1μg/kg，再以1%利多卡因2ml缓慢静注，静注完后停1～2分钟再以丙泊酚2mg/kg同时给予麻黄碱0.2mg/kg；对照组（B组）以芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg静脉缓注；均待受术者意识消失后开始手术。手术中患者开始出现肢体活动，则追加丙泊酚0.5mg/kg，可重复追加。
观察指标：⑴进入手术室后心电监护仪监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。术中观察患者呼吸幅度和频率，以呼吸频率＜12次/分为呼吸抑制，呼吸停顿时间＞15秒为呼吸暂停。⑵麻醉镇痛效果评定标准：按世界卫生组织（WHO）的疼痛标淮分为4级：①0级：无疼痛，稍感不适，合作；②Ⅰ级：轻和、轻微疼痛，略显痛苦表情，全身不良反应轻，易耐受，保持合作；③Ⅱ级：中度疼痛，痛苦表情，难忍受，尚能合作；④Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，呼叫，不合作。⑶宫颈松弛程度：以扩宫器入宫颈内中无阻力为标准：①显效：≥6.5号扩宫器能顺利通过宫口；②有效：5.5～6.5号扩宫器能顺利一次性通过；③无效：≤5号扩宫器依次扩张宫颈。⑷丙泊酚用量。⑸患者意识恢复时间（手术结束至呼之能应）、完全清醒时间（手术结束至识别时间、地点、人物）和离院时间。⑹人工流产综合征：术中出现心率<60次/分或心率下降>20次/分，伴有恶心、呕吐、胸闷、脸色苍白、大汗淋漓、血压下降至90/60mmHg以下；术后下腹痛。
统计学处理：所有数据以（X±S）和发生率（%）表示，使用统计采用X2>/sup>进行检验。
结 果
呼吸及循环系统：观察组注药后未出现1例呼吸抑制及呼吸暂停；对照组呼吸抑制10例，2例呼吸暂停，经按压给氧后自动恢复。两组呼吸抑制及呼吸暂停比较差异有显著性（P＜0.05）。注药前后两组患者SBP、DBP、HR、SpO2变化明显，差异有显著性（P＜0.05）。
镇痛效果：观察组0级280例（93%），Ⅰ级15例（5%），Ⅱ级5例（2%）；对照组0级156例（52%），Ⅰ级114例（38%），Ⅱ级30例（10%）。两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。
宫颈扩张程度：观察组宫颈松弛程度明显优于对照组，二者比较差异有显著性（P＜0.01）。
丙泊酚用量：观察组丙泊酚每例总用量100.20±12.87mg，15例需术中追加用药；对照组丙泊酚每例总用量158.45±13.74mg，45例需术中追加用药。丙泊酚每例总用量观察组较对照组减少约1/3。
两组手术时间、意识恢复时间、完全清醒时间和离院时间比较差异也无显著性（P＞0.05）。
并发症：对照组出现术前静脉刺激痛264（88%），术后下腹痛129例（43%），而观察组无1例出现此并发症，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。两组均无1例发生人流综合征，初醒后诉头晕的患者两组分别276（92%）和270例（90%），5～10分钟后明显减轻或消失，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。
讨 论
人工流产作为一种非意愿的妊娠或胚胎发育不良需要终止妊娠的手段，有其实用性及必要性，手术时间虽短，简单，但它常给孕妇带来紧张、疼痛及其他不适，影响妇女的身心健康，所以开展无痛手术非常必要。人工流产术中疼痛主要由于窥阴器的扩张、宫颈的扩张、负压吸引对子宫的刺激引起子宫收缩，以及意外怀孕孕妇对手术的恐惧与焦虑等心理改变导致对疼痛变得更为敏感，手术时对宫颈刺激引起迷走神经兴奋，释放大量的乙酰胆碱，出现心动过速，心律失常，血压下降，面色苍白，大汗淋漓，头晕、胸闷等人流综合征。增加手术危险性，从而影响手术操作，不能耐受和配合手术者，要求终止或暂停手术。为解除受术者的恐惧心理，减轻术时孕妇的痛苦及预防人工流产并发症，近年来国内外开展了多种方法，均取得了良好效果。丙泊酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体（氯离子复合物）发挥镇静催眠作用，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速、醒后无宿醉感等特点，其在静脉注射过程中因对循环、呼吸均有不同程度的抑制而导致心动过缓、血压下降和呼吸停顿等不良反应，无镇痛作用。芬太尼是阿片受体激动剂，属强效麻醉镇痛药，其镇痛强度是吗啡的80～100倍，作用产生快、持续时间短，适于各种术中、术后的镇痛。麻黄碱是一种肾上腺素受体激动药，可使心率加快，外周血管阻力增加，抵消丙泊酚和芬太尼对循环系统抑制作用和通气功能障碍所致的心动过缓，血压下降。麻黄碱还可在一定程度上减轻丙泊酚、芬太尼的循环、呼吸抑制作用。利多卡因是一种局麻药，与丙泊酚配伍静脉应用可以降低丙泊酚引起的注射部位疼痛和静脉炎，同时还可减少患者梦境的出现，术后无手术中知晓和不适回忆。阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，心搏力增强，能解除平滑肌痉挛，改善微循环，具有直接兴奋呼吸中枢作用，可拮抗部分吗啡所致的呼吸抑制作用，减轻因牵拉内脏引起的不良反应。必要时应用，不常规使用。本结果表明，将丙泊酚、芬太尼、麻黄碱、阿托品、利多卡因联合应用于人工流产，与丙泊酚、芬太尼、阿托品联合相比麻醉镇痛效果好，并减少了丙泊酚的用量，且无丙泊酚注射时所致的静脉刺激痛以及术后下腹疼痛，更重要的是消除了丙泊酚和芬太尼对呼吸、循环抑制从而为患者的生命安全提供更可靠的保证，故值得临床推广与应用。
参考文献
1 陈新谦,金有豫,主编.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:193-194.
2 庄新良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:835.
3 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:400.
4 逢全,焦士林.丙泊酚静脉麻醉诱导的临床观察［J］.中华麻醉学杂志,1995,15（1）:34.
关键词 丙泊酚 利多卡因 无痛流产
人工流产术是广泛应用于避孕失败的补救措施之一，但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适。为解除患者的恐惧心理，减轻术中疼痛，减少人工流产中引起的综合反应，以及注射丙泊酚等麻醉药后患者出现一定程度的心血管系统抑制及不同程度的通气功能障碍，应用异丙酚、芬太尼联合麻黄碱及利多卡因在无痛流产中的应用，取得了良好效果，现报告如下。
资料与方法
2008年1月～2009年2月收治自愿要求终止妊娠的早孕妇女300例，随机分观察组（A组）和对照组（B组），年龄18～35岁，体重40～75kg，孕次1～5次，产次1～3次，均经尿妊娠试验（即尿HCG检测）和B超检查证实为宫内妊娠，并且血常规、出凝血时间正常，无心血管及肝、肾功能损害，无生殖道感染。手术由妇产科医师专人操作，两组患者年龄、体重、孕龄、孕次、产次等比较均无统计学差异（P＞0.05）。
方法：术前禁食4～6小时，无术前用药，无手术禁忌证，进入手术室后鼻导管吸氧2.0L/分，所有受术者均开放上肢手背静脉，以生理盐水维持，取膀胱截石位，在术者常规会阴消毒的同时，观察组（A组）由静脉缓注阿托品0.5mg，芬太尼1μg/kg，再以1%利多卡因2ml缓慢静注，静注完后停1～2分钟再以丙泊酚2mg/kg同时给予麻黄碱0.2mg/kg；对照组（B组）以芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg静脉缓注；均待受术者意识消失后开始手术。手术中患者开始出现肢体活动，则追加丙泊酚0.5mg/kg，可重复追加。
观察指标：⑴进入手术室后心电监护仪监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。术中观察患者呼吸幅度和频率，以呼吸频率＜12次/分为呼吸抑制，呼吸停顿时间＞15秒为呼吸暂停。⑵麻醉镇痛效果评定标准：按世界卫生组织（WHO）的疼痛标淮分为4级：①0级：无疼痛，稍感不适，合作；②Ⅰ级：轻和、轻微疼痛，略显痛苦表情，全身不良反应轻，易耐受，保持合作；③Ⅱ级：中度疼痛，痛苦表情，难忍受，尚能合作；④Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，呼叫，不合作。⑶宫颈松弛程度：以扩宫器入宫颈内中无阻力为标准：①显效：≥6.5号扩宫器能顺利通过宫口；②有效：5.5～6.5号扩宫器能顺利一次性通过；③无效：≤5号扩宫器依次扩张宫颈。⑷丙泊酚用量。⑸患者意识恢复时间（手术结束至呼之能应）、完全清醒时间（手术结束至识别时间、地点、人物）和离院时间。⑹人工流产综合征：术中出现心率<60次/分或心率下降>20次/分，伴有恶心、呕吐、胸闷、脸色苍白、大汗淋漓、血压下降至90/60mmHg以下；术后下腹痛。
统计学处理：所有数据以（X±S）和发生率（%）表示，使用统计采用X2>/sup>进行检验。
结 果
呼吸及循环系统：观察组注药后未出现1例呼吸抑制及呼吸暂停；对照组呼吸抑制10例，2例呼吸暂停，经按压给氧后自动恢复。两组呼吸抑制及呼吸暂停比较差异有显著性（P＜0.05）。注药前后两组患者SBP、DBP、HR、SpO2变化明显，差异有显著性（P＜0.05）。
镇痛效果：观察组0级280例（93%），Ⅰ级15例（5%），Ⅱ级5例（2%）；对照组0级156例（52%），Ⅰ级114例（38%），Ⅱ级30例（10%）。两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。
宫颈扩张程度：观察组宫颈松弛程度明显优于对照组，二者比较差异有显著性（P＜0.01）。
丙泊酚用量：观察组丙泊酚每例总用量100.20±12.87mg，15例需术中追加用药；对照组丙泊酚每例总用量158.45±13.74mg，45例需术中追加用药。丙泊酚每例总用量观察组较对照组减少约1/3。
两组手术时间、意识恢复时间、完全清醒时间和离院时间比较差异也无显著性（P＞0.05）。
并发症：对照组出现术前静脉刺激痛264（88%），术后下腹痛129例（43%），而观察组无1例出现此并发症，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。两组均无1例发生人流综合征，初醒后诉头晕的患者两组分别276（92%）和270例（90%），5～10分钟后明显减轻或消失，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。
讨 论
人工流产作为一种非意愿的妊娠或胚胎发育不良需要终止妊娠的手段，有其实用性及必要性，手术时间虽短，简单，但它常给孕妇带来紧张、疼痛及其他不适，影响妇女的身心健康，所以开展无痛手术非常必要。人工流产术中疼痛主要由于窥阴器的扩张、宫颈的扩张、负压吸引对子宫的刺激引起子宫收缩，以及意外怀孕孕妇对手术的恐惧与焦虑等心理改变导致对疼痛变得更为敏感，手术时对宫颈刺激引起迷走神经兴奋，释放大量的乙酰胆碱，出现心动过速，心律失常，血压下降，面色苍白，大汗淋漓，头晕、胸闷等人流综合征。增加手术危险性，从而影响手术操作，不能耐受和配合手术者，要求终止或暂停手术。为解除受术者的恐惧心理，减轻术时孕妇的痛苦及预防人工流产并发症，近年来国内外开展了多种方法，均取得了良好效果。丙泊酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体（氯离子复合物）发挥镇静催眠作用，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速、醒后无宿醉感等特点，其在静脉注射过程中因对循环、呼吸均有不同程度的抑制而导致心动过缓、血压下降和呼吸停顿等不良反应，无镇痛作用。芬太尼是阿片受体激动剂，属强效麻醉镇痛药，其镇痛强度是吗啡的80～100倍，作用产生快、持续时间短，适于各种术中、术后的镇痛。麻黄碱是一种肾上腺素受体激动药，可使心率加快，外周血管阻力增加，抵消丙泊酚和芬太尼对循环系统抑制作用和通气功能障碍所致的心动过缓，血压下降。麻黄碱还可在一定程度上减轻丙泊酚、芬太尼的循环、呼吸抑制作用。利多卡因是一种局麻药，与丙泊酚配伍静脉应用可以降低丙泊酚引起的注射部位疼痛和静脉炎，同时还可减少患者梦境的出现，术后无手术中知晓和不适回忆。阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，心搏力增强，能解除平滑肌痉挛，改善微循环，具有直接兴奋呼吸中枢作用，可拮抗部分吗啡所致的呼吸抑制作用，减轻因牵拉内脏引起的不良反应。必要时应用，不常规使用。本结果表明，将丙泊酚、芬太尼、麻黄碱、阿托品、利多卡因联合应用于人工流产，与丙泊酚、芬太尼、阿托品联合相比麻醉镇痛效果好，并减少了丙泊酚的用量，且无丙泊酚注射时所致的静脉刺激痛以及术后下腹疼痛，更重要的是消除了丙泊酚和芬太尼对呼吸、循环抑制从而为患者的生命安全提供更可靠的保证，故值得临床推广与应用。
参考文献
1 陈新谦,金有豫,主编.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:193-194.
2 庄新良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:835.
3 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:400.
4 逢全,焦士林.丙泊酚静脉麻醉诱导的临床观察［J］.中华麻醉学杂志,1995,15（1）:34.