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中图分类号：R593.2
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0040-03
【摘 要】目的 探讨结节性红斑的病因。方法 统计笔者1999~2006年收治的84例结节性红斑患者，分析临床表现、辅助检查结果、治疗及预后。 结果 结核杆菌感染26例（31.0%），其中肺结核12例（14.3%），淋巴结结核3例（3.6%），乳腺结核1例（1.2%），未找到明显结核灶而PPD试验阳性且抗结核治疗有效者l0例（11.9%）；其他细菌感染36例（42.9%），其中急性咽炎（链球菌感染）19例（22.6%），病灶不明但白细胞总数增高且抗感染治疗有效者17例（20.3%）；结缔组织病9例（10.7%），其中白塞病（BD）5例（5.9%），干燥综合征（SS）1例（1.2%），系统性红斑狼疮（SLE）2例（2.4%），类风湿关节炎（RA）1例（1.2%）；霍奇金淋巴瘤1例（1.2%）；12例（14.2%）病因不明。结论 结核杆菌及链球菌等细菌感染可能是结节性红斑的主要病因，其他病因包括结缔组织病和肿瘤。
【关键词】红斑 结节性 感染 结缔组织疾病
结节性红斑是好发于下肢的炎症性红斑及以疼痛性皮下结节损害为主并可反复发作的皮肤病，病因复杂，与多种因素有关，如各种病原菌感染以及药物、结节病、白塞病等。为探讨结节性红斑的病因，笔者对1999~2006年收治的结节性红斑患者84例进行临床分析，报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年1月~2006年1月收治且资料齐全可供分析的结节性红斑患者84例，男性12例，女性72例，发病年龄（34.7±10.8）岁（8～67岁），其中<20岁7例（8.3%），20~40岁54例（64.3%），>40岁23例（27.4%）。诊断符合《临床皮肤病学》结节性红斑的诊断标准[1]，主要根据小腿伸侧突然发生的对称性、疼痛性鲜红色结节，有压痛，无破溃，可自然消退，组织病理为间隔性脂膜炎而确诊。
1.2 方法 对收治患者进行详细的病史询问、体检、实验室检查（包括血尿常规、血沉、风湿全套等）以及特殊检查（PPD试验、胸片、皮损病理组织活检等），并依据初诊病因的不同将治疗分为：（1）抗结核治疗（26例）：对胸片及穿刺细胞学检查找到结核灶以及未找到明显结核病灶但PPD试验阳性患者，给予异烟肼0.3g和利福平0.45g，每天1次，口服1～3月；（2）抗生素治疗（36例）：对急性咽炎及有明显发热症状、白细胞计数及中性粒细胞比例增高和/或抗“O”阳性的患者给予青霉素类、大环内酯类或喹诺酮类治疗l一3周；（3）激素及免疫抑制剂治疗（9例）：对病因考虑为结缔组织病者分别给予强的松、免疫调节剂（火把花根、雷公藤、柳氮磺胺吡啶等）药物治疗3～6周；（4）综合治疗（13例）：对病因不明者试用青霉素治疗l～3周，肿瘤及其他所有病例均给予休息、非甾体类抗炎药物、10%鱼石脂软膏外敷等综合治疗。
1.3 统计学处理 综合分析病史、体检、实验室检查、特殊检查及治疗结果确诊发病病因，将各明确病因组与不明病因组行卡方检验，使用SPSS 11.0统计软件。
2 结果
2.1 临床表现 84例患者皮损均初发于胫前部位，其中15例可见小腿两侧、屈侧皮损，2例伴双前臂部位皮损；29例皮损反复发作后分别累及大腿、臀部、足背足底、上肢、躯干、颜面，其中1例皮损分布较广泛，同时累及双下肢、前胸、肩胛区、双手掌、腹部。皮损数目数个至数十个，为黄豆至蚕豆大小圆形或椭圆形皮下硬结，皮损开始表面为鲜红，约经2周后，逐渐变成暗红色或淡紫红色，有明显疼痛感和压痛，常呈群集或散在对称性分布，结节不破溃，愈后不留萎缩和疤痕。59例发疹前分别有发热（38～39℃）、全身倦怠、关节痛、双踝水肿等前驱症状。
2.2 实验室检查 36例白细胞数>10.0×109L-1，5例白细胞数<4.0×109L-1，5例血小板<100×109L-1，10例抗“O”＞600 U，51例血沉>15mm/h，9例类风湿因子＞1:32，3例抗核抗体阳性，2例抗ds-DNA阳性，1例抗SSA抗体，抗SSB抗体阳性。
2.3 特殊检查 26例PPD试验阳性，胸片1例提示活动性肺结核，11例提示陈旧性肺结核。穿刺细胞学检查1例乳腺结核，3例陈旧性淋巴结核。30例行病理组织活检主要表现为脂肪间隔性脂膜炎，部分病例真皮及皮下组织小血管及毛细血管周围淋巴细胞浸润及肉芽肿形成，红细胞外渗。
2.4 结果 （1）抗结核治疗组中18例治疗3个月内皮损消退出院，8例红斑减少、结节缩小，出院继续抗结核治疗，治愈病例在治疗过程中均未出现明显并发症；（2）抗生素治疗组中28例治疗3周内红斑消失，8例红斑、结节数目减少，继续用药l～2周后治愈；（3）激素及免疫抑制剂治疗组中干燥综合征患者治疗3周后红斑消失，白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者治疗6周后红斑减少，无新发皮损；（4）综合治疗组中12例治疗4～6周后红斑结节减少、消失，1例无明显疗效。
2.5 统计分析结果 综合分析病史、体检、实验室检查、特殊检查及治疗结果，归纳病因为5组：（1）结核杆菌感染26例（31.0%），其中肺结核12例（14.3%），淋巴结结核3例（3.6%），乳腺结核1例（1.2%），10例（11.9%）未找到明显结核灶而PPD试验阳性且抗结核治疗后红斑消失，考虑为结核感染状态；（2）其他细菌感染36例（42.9%），其中急性咽炎（链球菌感染）19例（22.6%），病灶不明但白细胞总数增高且抗感染治疗有效者17例（20.3%）；（3）结缔组织病9例（10.7%），其中白塞病（BD）5例（5.9%），干燥综合征（SS）1例（1.2%），系统性红斑狼疮（SLE）2例（2.4%），类风湿关节炎（RA）1例（1.2%）；（4）霍奇金淋巴瘤1例（1.2%）；（5）病因不明12例（14.2%）。将各明确病因组分别与病因不明组行卡方检验，其中结核杆菌感染组及其他细菌感染组与病因不明组比较，差异均有显著性（P<0.01）。
3 讨论
结节性红斑好发于20～40岁的青壮年，女性远多于男性。其病因复杂，以往多考虑链球菌感染为本病主要病因，近年临床实践发现，结节性红斑患者中结核杆菌感染的发病率较高。Mert等对50例结节性红斑患者进行7年随访，发现结节性红斑可由多因素诱发，其中主要的病因为结核感染及链球菌感染，且患者常伴有PPD试验、血沉及抗“O”的异常[2]。国内也有较多学者报道结节性红斑与结核杆菌感染有关，董世珍等观察的56例结节性红斑患者PPD试验均为阳性，抗结核治疗效果显著[3]，李秉煦等观察的50例下肢结节性红斑患者中肺结核发生率为20%[4]。本文统计结果亦表明结核杆菌感染及链球菌等细菌感染是结节性红斑的主要病因，且结核杆菌感染率（31.0%）高于链球菌感染率（22.6%）。
结核引起结节性红斑的机制存在着结核杆菌直接感染和结核疹两种观点，目前更多的学者支持前者。崔荣等已经成功地用多聚酶链反应的方法从下肢结节性红斑皮损的病理切片中检出结核杆菌的DNA，有力地支持了结核杆菌直接感染的理论[5]。本组患者经抗结核治疗均取得较好的疗效，也间接证明了结核与结节性红斑的关系。链球菌感染与结节性红斑的关系已经比较明确。患者通常在感染后3周内发生皮肤结节，可伴有抗“O”增高。其急性发病的机制是循环免疫复合物性血管炎、血粘滞度增高、氧自由基等综合作用的结果，而单个皮损几周不退，则与细胞免疫有关。抗生素治疗可缩短病程。
本文发现，引起结节性红斑的结缔组织病以BD为首位，其发病机制与自身免疫异常导致血管炎性损伤有关，激素及免疫抑制剂治疗能控制结节性红斑的进一步加重和复发。1例霍奇金淋巴瘤引起结节性红斑的机制可能与肿瘤细胞浸润及肿瘤抗原引起的变态反应有关。12例患者病因不明可能与多因素相关。
结节性红斑的主要病因是结核杆菌、链球菌等细菌感染，其他还包括结缔组织病和肿瘤，仍有少数患者病因不明。建议对结节性红斑患者在详细询问病史及体检的基础上常规行血常规、血沉、抗“O”、PPD试验、胸片以及风湿全套等检查，及早明确病因，针对病因治疗以争取较好疗效。
参考文献
［1］ 赵辩．临床皮肤病学［M］．第3版．南京：江苏科技出版社，2001：860．
［2］ Mert A，Ozaras R，Tabak F，et al．Erythema nodosum：an ex- pertence of 10 yearsLJ] Stand J Infect Dis，2004，36（6、7）:424-427．
［3］ 董世珍，闫伯欣，邓尔寿，等．结节性红斑的抗结核治疗与病因探讨［J］．青海医药杂志，2002，32(6)：16-17．
［4］ 李秉煦，蔡剑锋，林孝华，等．下肢红斑结节性皮损与结核关系的探讨［J］．中国皮肤性病学杂志，2002，16(3)：165-166．
［5］ 崔荣，张忠祥，党双锁，等．原位PCR法检测结节性红斑皮损组织中TB DNA、HSV I DNA、CMV DNA［J］．中华微生物学和免疫学杂志，1999，19(5)：436-439．
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0040-03
【摘 要】目的 探讨结节性红斑的病因。方法 统计笔者1999~2006年收治的84例结节性红斑患者，分析临床表现、辅助检查结果、治疗及预后。 结果 结核杆菌感染26例（31.0%），其中肺结核12例（14.3%），淋巴结结核3例（3.6%），乳腺结核1例（1.2%），未找到明显结核灶而PPD试验阳性且抗结核治疗有效者l0例（11.9%）；其他细菌感染36例（42.9%），其中急性咽炎（链球菌感染）19例（22.6%），病灶不明但白细胞总数增高且抗感染治疗有效者17例（20.3%）；结缔组织病9例（10.7%），其中白塞病（BD）5例（5.9%），干燥综合征（SS）1例（1.2%），系统性红斑狼疮（SLE）2例（2.4%），类风湿关节炎（RA）1例（1.2%）；霍奇金淋巴瘤1例（1.2%）；12例（14.2%）病因不明。结论 结核杆菌及链球菌等细菌感染可能是结节性红斑的主要病因，其他病因包括结缔组织病和肿瘤。
【关键词】红斑 结节性 感染 结缔组织疾病
结节性红斑是好发于下肢的炎症性红斑及以疼痛性皮下结节损害为主并可反复发作的皮肤病，病因复杂，与多种因素有关，如各种病原菌感染以及药物、结节病、白塞病等。为探讨结节性红斑的病因，笔者对1999~2006年收治的结节性红斑患者84例进行临床分析，报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年1月~2006年1月收治且资料齐全可供分析的结节性红斑患者84例，男性12例，女性72例，发病年龄（34.7±10.8）岁（8～67岁），其中<20岁7例（8.3%），20~40岁54例（64.3%），>40岁23例（27.4%）。诊断符合《临床皮肤病学》结节性红斑的诊断标准[1]，主要根据小腿伸侧突然发生的对称性、疼痛性鲜红色结节，有压痛，无破溃，可自然消退，组织病理为间隔性脂膜炎而确诊。
1.2 方法 对收治患者进行详细的病史询问、体检、实验室检查（包括血尿常规、血沉、风湿全套等）以及特殊检查（PPD试验、胸片、皮损病理组织活检等），并依据初诊病因的不同将治疗分为：（1）抗结核治疗（26例）：对胸片及穿刺细胞学检查找到结核灶以及未找到明显结核病灶但PPD试验阳性患者，给予异烟肼0.3g和利福平0.45g，每天1次，口服1～3月；（2）抗生素治疗（36例）：对急性咽炎及有明显发热症状、白细胞计数及中性粒细胞比例增高和/或抗“O”阳性的患者给予青霉素类、大环内酯类或喹诺酮类治疗l一3周；（3）激素及免疫抑制剂治疗（9例）：对病因考虑为结缔组织病者分别给予强的松、免疫调节剂（火把花根、雷公藤、柳氮磺胺吡啶等）药物治疗3～6周；（4）综合治疗（13例）：对病因不明者试用青霉素治疗l～3周，肿瘤及其他所有病例均给予休息、非甾体类抗炎药物、10%鱼石脂软膏外敷等综合治疗。
1.3 统计学处理 综合分析病史、体检、实验室检查、特殊检查及治疗结果确诊发病病因，将各明确病因组与不明病因组行卡方检验，使用SPSS 11.0统计软件。
2 结果
2.1 临床表现 84例患者皮损均初发于胫前部位，其中15例可见小腿两侧、屈侧皮损，2例伴双前臂部位皮损；29例皮损反复发作后分别累及大腿、臀部、足背足底、上肢、躯干、颜面，其中1例皮损分布较广泛，同时累及双下肢、前胸、肩胛区、双手掌、腹部。皮损数目数个至数十个，为黄豆至蚕豆大小圆形或椭圆形皮下硬结，皮损开始表面为鲜红，约经2周后，逐渐变成暗红色或淡紫红色，有明显疼痛感和压痛，常呈群集或散在对称性分布，结节不破溃，愈后不留萎缩和疤痕。59例发疹前分别有发热（38～39℃）、全身倦怠、关节痛、双踝水肿等前驱症状。
2.2 实验室检查 36例白细胞数>10.0×109L-1，5例白细胞数<4.0×109L-1，5例血小板<100×109L-1，10例抗“O”＞600 U，51例血沉>15mm/h，9例类风湿因子＞1:32，3例抗核抗体阳性，2例抗ds-DNA阳性，1例抗SSA抗体，抗SSB抗体阳性。
2.3 特殊检查 26例PPD试验阳性，胸片1例提示活动性肺结核，11例提示陈旧性肺结核。穿刺细胞学检查1例乳腺结核，3例陈旧性淋巴结核。30例行病理组织活检主要表现为脂肪间隔性脂膜炎，部分病例真皮及皮下组织小血管及毛细血管周围淋巴细胞浸润及肉芽肿形成，红细胞外渗。
2.4 结果 （1）抗结核治疗组中18例治疗3个月内皮损消退出院，8例红斑减少、结节缩小，出院继续抗结核治疗，治愈病例在治疗过程中均未出现明显并发症；（2）抗生素治疗组中28例治疗3周内红斑消失，8例红斑、结节数目减少，继续用药l～2周后治愈；（3）激素及免疫抑制剂治疗组中干燥综合征患者治疗3周后红斑消失，白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者治疗6周后红斑减少，无新发皮损；（4）综合治疗组中12例治疗4～6周后红斑结节减少、消失，1例无明显疗效。
2.5 统计分析结果 综合分析病史、体检、实验室检查、特殊检查及治疗结果，归纳病因为5组：（1）结核杆菌感染26例（31.0%），其中肺结核12例（14.3%），淋巴结结核3例（3.6%），乳腺结核1例（1.2%），10例（11.9%）未找到明显结核灶而PPD试验阳性且抗结核治疗后红斑消失，考虑为结核感染状态；（2）其他细菌感染36例（42.9%），其中急性咽炎（链球菌感染）19例（22.6%），病灶不明但白细胞总数增高且抗感染治疗有效者17例（20.3%）；（3）结缔组织病9例（10.7%），其中白塞病（BD）5例（5.9%），干燥综合征（SS）1例（1.2%），系统性红斑狼疮（SLE）2例（2.4%），类风湿关节炎（RA）1例（1.2%）；（4）霍奇金淋巴瘤1例（1.2%）；（5）病因不明12例（14.2%）。将各明确病因组分别与病因不明组行卡方检验，其中结核杆菌感染组及其他细菌感染组与病因不明组比较，差异均有显著性（P<0.01）。
3 讨论
结节性红斑好发于20～40岁的青壮年，女性远多于男性。其病因复杂，以往多考虑链球菌感染为本病主要病因，近年临床实践发现，结节性红斑患者中结核杆菌感染的发病率较高。Mert等对50例结节性红斑患者进行7年随访，发现结节性红斑可由多因素诱发，其中主要的病因为结核感染及链球菌感染，且患者常伴有PPD试验、血沉及抗“O”的异常[2]。国内也有较多学者报道结节性红斑与结核杆菌感染有关，董世珍等观察的56例结节性红斑患者PPD试验均为阳性，抗结核治疗效果显著[3]，李秉煦等观察的50例下肢结节性红斑患者中肺结核发生率为20%[4]。本文统计结果亦表明结核杆菌感染及链球菌等细菌感染是结节性红斑的主要病因，且结核杆菌感染率（31.0%）高于链球菌感染率（22.6%）。
结核引起结节性红斑的机制存在着结核杆菌直接感染和结核疹两种观点，目前更多的学者支持前者。崔荣等已经成功地用多聚酶链反应的方法从下肢结节性红斑皮损的病理切片中检出结核杆菌的DNA，有力地支持了结核杆菌直接感染的理论[5]。本组患者经抗结核治疗均取得较好的疗效，也间接证明了结核与结节性红斑的关系。链球菌感染与结节性红斑的关系已经比较明确。患者通常在感染后3周内发生皮肤结节，可伴有抗“O”增高。其急性发病的机制是循环免疫复合物性血管炎、血粘滞度增高、氧自由基等综合作用的结果，而单个皮损几周不退，则与细胞免疫有关。抗生素治疗可缩短病程。
本文发现，引起结节性红斑的结缔组织病以BD为首位，其发病机制与自身免疫异常导致血管炎性损伤有关，激素及免疫抑制剂治疗能控制结节性红斑的进一步加重和复发。1例霍奇金淋巴瘤引起结节性红斑的机制可能与肿瘤细胞浸润及肿瘤抗原引起的变态反应有关。12例患者病因不明可能与多因素相关。
结节性红斑的主要病因是结核杆菌、链球菌等细菌感染，其他还包括结缔组织病和肿瘤，仍有少数患者病因不明。建议对结节性红斑患者在详细询问病史及体检的基础上常规行血常规、血沉、抗“O”、PPD试验、胸片以及风湿全套等检查，及早明确病因，针对病因治疗以争取较好疗效。
参考文献
［1］ 赵辩．临床皮肤病学［M］．第3版．南京：江苏科技出版社，2001：860．
［2］ Mert A，Ozaras R，Tabak F，et al．Erythema nodosum：an ex- pertence of 10 yearsLJ] Stand J Infect Dis，2004，36（6、7）:424-427．
［3］ 董世珍，闫伯欣，邓尔寿，等．结节性红斑的抗结核治疗与病因探讨［J］．青海医药杂志，2002，32(6)：16-17．
［4］ 李秉煦，蔡剑锋，林孝华，等．下肢红斑结节性皮损与结核关系的探讨［J］．中国皮肤性病学杂志，2002，16(3)：165-166．
［5］ 崔荣，张忠祥，党双锁，等．原位PCR法检测结节性红斑皮损组织中TB DNA、HSV I DNA、CMV DNA［J］．中华微生物学和免疫学杂志，1999，19(5)：436-439．