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作者简介：刘爱红（1973—），女，山东省邹平县人，汉，主治医师，大学本科，从事妇产科临床研究
通迅作者★：金仲品，山东滨州职业学院医疗学院教授。
【摘要】
目前妇科慢性盆腔炎的发病率呈上升趋势，主要是对APID未能彻底治愈和缺乏预防知识，导致反复发作与感染所致。在APID未能彻底治愈的问题中包括：未能正确认识APID的病原体、用抗生素不合理、治疗疗程不够以及盲目用药等；预防PID知识教育不足问题，导致不能保持会阴部清洁和性传播感染的病原体因素继续存在等问题进行了浅述。
【关键词】急性盆腔炎；慢性盆腔炎；性传播感染；治疗；问题
Shallow Above Pelvic Inflammation in the Treatment of Several Common Problem
Liu Ai-Hong1 Jin Zhong-Pin2★
【Abstract】At present the incidence of gynecological the chronic pelvic inflammation is increasing, is mainly to the APID not thoroughly cure and lack of prevention knowledge, led to repeated attacks and caused by infection. In the APID not thoroughly cure problems include: failed to correct understanding of the pathogen, APID with antibiotics is not reasonable, treatment course and not enough use drug blindly, etc; Prevent PID knowledge education shortage problem, which could keep the clean and sexually transmitted infection factors of pathogens continue to exist the problems such as shallow above.
【Key Words】 acute pelvic inflammation; chronic pelvic inflammation; sexually transmitted infections; treatment; question
【中图分类号】R711.33 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515(2011)10-0027-02
盆腔炎分为：⑴急性盆腔炎(acute pelvic inflammatory disease, APID)主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢炎、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎等组成的女性上生殖道炎症组成疾病的总称。⑵慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease, CPID)，是由APID治疗不当而发展所致。由于盆腔炎发生部位在盆腔，病变不易定位、病原微生物不易采集，症状体征轻重不一，常易造成误诊和漏诊，从而导致疾病治疗不足、反复发作，久治不愈而发展为CPID，严重影响患者的健康。
1 APID未能彻底治愈的问题
1.1 未能正确认识APID的病原体:由于APID的病变部位深藏在盆腔内，不能直接从病变部位采集标本培养病原体并做药敏试验。从世界卫生组识统计的流行病学资料显示盆腔炎在世界各地的发病率差异很大，国内尚无明确的资料。由于许多病例没有典型的症状或被漏诊，绝大多数轻型病例在门诊治疗，不容易获得系统的资料。APID的病原体主要有三类: (1)性传播感染(STI)的病原体； (2)需氧菌； (3)厌氧菌。致病原几乎全通过阴道而感染宫颈并上行而致病。目前国外比较一致的观点认为， PID的主要致病菌是STI病原体，最值得一提的是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体［1,2］。中华医学会妇产科分会感染协作组2008年一项大型多中心临床研究显示［3］：衣原体阳性占19.9%，支原体阳性32.4%，淋病奈瑟菌阳性10.1%，厌氧菌阳性25.0%，需氧菌最多为大肠埃希菌，占6.7%，其次为金黄色葡萄球菌(4.8% )、链球菌(2.1% )、表皮葡萄球菌(1.6% )等。可见，我国目前STI相关的病原体仍然在PID中有着非常重要的位置。由于我们对此的关注不够，有关的流行病学资料较少，没有足够的循证医学数据提供给临床医生，广大临床一线医生没有意识到其重要性。2011年Trent等［4］从大宗临床资料分析认为，由于种种原因接诊PID患者的医生，很少细查病原体，因此对PID病原体资料非常不足。由于临床医生不重视对STI相关微生物的致病意义，患者及其丈夫难以启齿性生活的过程，在治疗中常忽视对STI微生物的控制，这是临床工作中最常见的问题。由于对致病病原体不明确，多数妇科医生用药时尽可能地覆盖所有病原体，能够应用对抗需氧菌及厌氧菌的药物，但常忽视对淋病奈瑟菌、沙眼衣原體的治疗，以及对患者性伴侣的教育及必要的检查与治疗。在临床实践中对APID的治疗中使症状、体征减轻甚至消失并不很困难，但要防止STI相关微生物，杜绝今后的PID或其他STI相关疾病的出现，就无从谈起了。认识STI与PID的关系，做到在治疗PID的过程中检测相关微生物及对性伴侣教育，切断传播途径，对降低PID的发生率具重要意义。
1.2 用抗生素不合理:APID的治疗原则应该是以敏感抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术配合治疗。目前临床妇科医生常凭自身经验选择广谱抗生素，尽可能覆盖可能的病原体，包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。在开始治疗的时候，多数情况是不明APID患者到底是由哪种微生物感染引起的，选择掂生素带有很大的盲目性，是凭经验用药。选择治疗方案很少考虑本地区对PID常见病原体的抗生素耐药情况，而只考虑该掖生素在说明书上的微生物敏感性、价格、及其依从性等因素。
另一方面，过多应用抗生素也是目前常见的问题如将抗G-杆菌药、抗G+球菌药、抗病毒菌同时应用的现象并非个别，常引起肠道菌群失调。刘朝晖等［5］调查的7家全国三级甲等医院, 在3年时间内对PID的药物治疗中涉及的抗生素就达百种以上。而目前在PID治疗过程中滥用抗生素的现象较普遍，在选择抗生素方面常迎合患者家属的意见，不顾药物的抗菌谱，选用新的、贵的、进口的抗生素。这样做不见得对PID有帮助，不仅浪费了诊贵的药源，增加了患者家庭的经济负担，而且增多了耐药菌株。中华医学会妇产科分会感染协作组于2008年颁布了《中国盆腔炎症性疾病诊治策略》中［6］，提出非常具体的应用抗生素治疗PID的方案，临床医生可根据患者实际情况选择其中的某种方案进行治疗。
1.3 治疗疗程不够:临床医生根据多年来抗感染在临床工作中，我们非常关注PID患者症状体征的改善，这是非常重要和正确的。然而， PID是一种多种微生物造成的混合深部盆腔感染，其治疗原则是强调抗菌治疗要彻底，也就是说，抗菌药治疗时间不能以临床症状消失就停药抗菌药，而是仍需要再用抗菌药3-7d，总治疗时间不能少于2周。而治疗疗程不够，也是造成日后PID反复发作的原因之一。当症状体征改善后，可将抗菌药改为肌肉注射或口服。
1.4 盲目用药:目前比较突出的常见问题是B超检查发现“盆腔积液”，医生就诊断PID，并给予静脉滴注抗生素治疗，这种现象在医疗机构中都存在，而基层医院更为多见［7］。在育龄妇女的生理周期中，常有可能会出现盆腔积液的情况，且不需要治疗。因此建议当B超查出盆腔积液，若检查不到其他PID的特征，就不能诊断PID，也不需采用抗生素治疗。
2 预防PID的知识教育不够问题
流行病学资料显示，PID几乎全由宫颈口污染，病原微生物上行而引起，保持阴道的清洁是预防PID的基本措施。在临床治疗PID的实践中医生对如何控制症状体征想得多，而对如何防止复发想得少，多数也只作为常规嘱咐：要经常清洗会阴，保持清洁，同房前先要清洗等。而没有作为一个重要问题提出，更不与患者及其家属共同商讨实施预防措施，导致患者出院后，基本病因未能消除，不仅可以使病程迁延，出现一些后遗症或并发症，而且也可以再次感染引起PID。常见的后遗症或并发症主要有以下几种［8］：⑴复发性盆腔炎。复发率约为25%，多见年轻人。⑵不孕。PID是造成输卵管梗阻而不孕，不孕率与PID发作次数与严重性呈正相关。⑶异位妊娠。PID使输卵管功能损害，使攫取受精卵及转送受精卵的功能失常，异位妊娠比未发生过PID者高7~10倍。⑷腹痛。主要与输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关，因此，疼痛常呈周期性。⑸输卵管-卵巢脓肿。若脓肿破裂可危及生命，当APID后，病情迁延盆腔形成包块，则应行B型超声检查，通过后穹窿穿刺检查可明确诊断。⑹输卵管卵巢囊肿。包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎等。⑺肝周围炎。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，引起腹膜炎和肝包膜炎，但肝表面不一定能发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。症状主要为上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，常误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”样粘连。⑻骶髂关节炎。PID后可高达68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。
参考文献
［1］ Simms I, Eastick K, Mallinson H，et al. Associations between Mycoplasma genitalium， Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease［J］. J Clin Pathol, 2003, 56(8): 616-618.
［2］ Taylor BD, Ness RB, Darville T,et al. Microbial correlates of delayed care for pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis, 2011, 38(5): 434-438.
［3］ 刘朝晖，廖秦平. 盆腔炎性疾病治病微生物及治疗方案研究［J］. 实用妇产科杂志，2010，26(7): 522-524.
［4］ Trent M, Bass D, Ness RB, et al. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study［J］. Sex Transm Dis, 2011, 38(9): 879-881.
［5］ 劉朝晖，陈磊，廖秦平. 国内7所医院妇科住院患者急性盆腔炎诊治情况调查［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2009, 25(2): 121-123.
［6］ 中华医学会妇产科分会感染协作组. 中国盆腔炎症性疾病诊治指南［J］.中华妇产科杂志，2008， 43(7): 556-558.
［7］ 陈磊，王晓莉，廖秦平，等. 急性盆腔炎的致病菌分析及治疗［J］. 中国妇产科临床杂志， 2007，8(3): 177-180.
［8］ 刘朝晖, 廖秦平. 中国盆腔炎症性疾病诊治策略［M］. 北京: 人民军医出版社, 2009: 29.
通迅作者★：金仲品，山东滨州职业学院医疗学院教授。
【摘要】
目前妇科慢性盆腔炎的发病率呈上升趋势，主要是对APID未能彻底治愈和缺乏预防知识，导致反复发作与感染所致。在APID未能彻底治愈的问题中包括：未能正确认识APID的病原体、用抗生素不合理、治疗疗程不够以及盲目用药等；预防PID知识教育不足问题，导致不能保持会阴部清洁和性传播感染的病原体因素继续存在等问题进行了浅述。
【关键词】急性盆腔炎；慢性盆腔炎；性传播感染；治疗；问题
Shallow Above Pelvic Inflammation in the Treatment of Several Common Problem
Liu Ai-Hong1 Jin Zhong-Pin2★
【Abstract】At present the incidence of gynecological the chronic pelvic inflammation is increasing, is mainly to the APID not thoroughly cure and lack of prevention knowledge, led to repeated attacks and caused by infection. In the APID not thoroughly cure problems include: failed to correct understanding of the pathogen, APID with antibiotics is not reasonable, treatment course and not enough use drug blindly, etc; Prevent PID knowledge education shortage problem, which could keep the clean and sexually transmitted infection factors of pathogens continue to exist the problems such as shallow above.
【Key Words】 acute pelvic inflammation; chronic pelvic inflammation; sexually transmitted infections; treatment; question
【中图分类号】R711.33 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515(2011)10-0027-02
盆腔炎分为：⑴急性盆腔炎(acute pelvic inflammatory disease, APID)主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢炎、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎等组成的女性上生殖道炎症组成疾病的总称。⑵慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease, CPID)，是由APID治疗不当而发展所致。由于盆腔炎发生部位在盆腔，病变不易定位、病原微生物不易采集，症状体征轻重不一，常易造成误诊和漏诊，从而导致疾病治疗不足、反复发作，久治不愈而发展为CPID，严重影响患者的健康。
1 APID未能彻底治愈的问题
1.1 未能正确认识APID的病原体:由于APID的病变部位深藏在盆腔内，不能直接从病变部位采集标本培养病原体并做药敏试验。从世界卫生组识统计的流行病学资料显示盆腔炎在世界各地的发病率差异很大，国内尚无明确的资料。由于许多病例没有典型的症状或被漏诊，绝大多数轻型病例在门诊治疗，不容易获得系统的资料。APID的病原体主要有三类: (1)性传播感染(STI)的病原体； (2)需氧菌； (3)厌氧菌。致病原几乎全通过阴道而感染宫颈并上行而致病。目前国外比较一致的观点认为， PID的主要致病菌是STI病原体，最值得一提的是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体［1,2］。中华医学会妇产科分会感染协作组2008年一项大型多中心临床研究显示［3］：衣原体阳性占19.9%，支原体阳性32.4%，淋病奈瑟菌阳性10.1%，厌氧菌阳性25.0%，需氧菌最多为大肠埃希菌，占6.7%，其次为金黄色葡萄球菌(4.8% )、链球菌(2.1% )、表皮葡萄球菌(1.6% )等。可见，我国目前STI相关的病原体仍然在PID中有着非常重要的位置。由于我们对此的关注不够，有关的流行病学资料较少，没有足够的循证医学数据提供给临床医生，广大临床一线医生没有意识到其重要性。2011年Trent等［4］从大宗临床资料分析认为，由于种种原因接诊PID患者的医生，很少细查病原体，因此对PID病原体资料非常不足。由于临床医生不重视对STI相关微生物的致病意义，患者及其丈夫难以启齿性生活的过程，在治疗中常忽视对STI微生物的控制，这是临床工作中最常见的问题。由于对致病病原体不明确，多数妇科医生用药时尽可能地覆盖所有病原体，能够应用对抗需氧菌及厌氧菌的药物，但常忽视对淋病奈瑟菌、沙眼衣原體的治疗，以及对患者性伴侣的教育及必要的检查与治疗。在临床实践中对APID的治疗中使症状、体征减轻甚至消失并不很困难，但要防止STI相关微生物，杜绝今后的PID或其他STI相关疾病的出现，就无从谈起了。认识STI与PID的关系，做到在治疗PID的过程中检测相关微生物及对性伴侣教育，切断传播途径，对降低PID的发生率具重要意义。
1.2 用抗生素不合理:APID的治疗原则应该是以敏感抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术配合治疗。目前临床妇科医生常凭自身经验选择广谱抗生素，尽可能覆盖可能的病原体，包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。在开始治疗的时候，多数情况是不明APID患者到底是由哪种微生物感染引起的，选择掂生素带有很大的盲目性，是凭经验用药。选择治疗方案很少考虑本地区对PID常见病原体的抗生素耐药情况，而只考虑该掖生素在说明书上的微生物敏感性、价格、及其依从性等因素。
另一方面，过多应用抗生素也是目前常见的问题如将抗G-杆菌药、抗G+球菌药、抗病毒菌同时应用的现象并非个别，常引起肠道菌群失调。刘朝晖等［5］调查的7家全国三级甲等医院, 在3年时间内对PID的药物治疗中涉及的抗生素就达百种以上。而目前在PID治疗过程中滥用抗生素的现象较普遍，在选择抗生素方面常迎合患者家属的意见，不顾药物的抗菌谱，选用新的、贵的、进口的抗生素。这样做不见得对PID有帮助，不仅浪费了诊贵的药源，增加了患者家庭的经济负担，而且增多了耐药菌株。中华医学会妇产科分会感染协作组于2008年颁布了《中国盆腔炎症性疾病诊治策略》中［6］，提出非常具体的应用抗生素治疗PID的方案，临床医生可根据患者实际情况选择其中的某种方案进行治疗。
1.3 治疗疗程不够:临床医生根据多年来抗感染在临床工作中，我们非常关注PID患者症状体征的改善，这是非常重要和正确的。然而， PID是一种多种微生物造成的混合深部盆腔感染，其治疗原则是强调抗菌治疗要彻底，也就是说，抗菌药治疗时间不能以临床症状消失就停药抗菌药，而是仍需要再用抗菌药3-7d，总治疗时间不能少于2周。而治疗疗程不够，也是造成日后PID反复发作的原因之一。当症状体征改善后，可将抗菌药改为肌肉注射或口服。
1.4 盲目用药:目前比较突出的常见问题是B超检查发现“盆腔积液”，医生就诊断PID，并给予静脉滴注抗生素治疗，这种现象在医疗机构中都存在，而基层医院更为多见［7］。在育龄妇女的生理周期中，常有可能会出现盆腔积液的情况，且不需要治疗。因此建议当B超查出盆腔积液，若检查不到其他PID的特征，就不能诊断PID，也不需采用抗生素治疗。
2 预防PID的知识教育不够问题
流行病学资料显示，PID几乎全由宫颈口污染，病原微生物上行而引起，保持阴道的清洁是预防PID的基本措施。在临床治疗PID的实践中医生对如何控制症状体征想得多，而对如何防止复发想得少，多数也只作为常规嘱咐：要经常清洗会阴，保持清洁，同房前先要清洗等。而没有作为一个重要问题提出，更不与患者及其家属共同商讨实施预防措施，导致患者出院后，基本病因未能消除，不仅可以使病程迁延，出现一些后遗症或并发症，而且也可以再次感染引起PID。常见的后遗症或并发症主要有以下几种［8］：⑴复发性盆腔炎。复发率约为25%，多见年轻人。⑵不孕。PID是造成输卵管梗阻而不孕，不孕率与PID发作次数与严重性呈正相关。⑶异位妊娠。PID使输卵管功能损害，使攫取受精卵及转送受精卵的功能失常，异位妊娠比未发生过PID者高7~10倍。⑷腹痛。主要与输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关，因此，疼痛常呈周期性。⑸输卵管-卵巢脓肿。若脓肿破裂可危及生命，当APID后，病情迁延盆腔形成包块，则应行B型超声检查，通过后穹窿穿刺检查可明确诊断。⑹输卵管卵巢囊肿。包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎等。⑺肝周围炎。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，引起腹膜炎和肝包膜炎，但肝表面不一定能发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。症状主要为上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，常误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”样粘连。⑻骶髂关节炎。PID后可高达68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。
参考文献
［1］ Simms I, Eastick K, Mallinson H，et al. Associations between Mycoplasma genitalium， Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease［J］. J Clin Pathol, 2003, 56(8): 616-618.
［2］ Taylor BD, Ness RB, Darville T,et al. Microbial correlates of delayed care for pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis, 2011, 38(5): 434-438.
［3］ 刘朝晖，廖秦平. 盆腔炎性疾病治病微生物及治疗方案研究［J］. 实用妇产科杂志，2010，26(7): 522-524.
［4］ Trent M, Bass D, Ness RB, et al. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study［J］. Sex Transm Dis, 2011, 38(9): 879-881.
［5］ 劉朝晖，陈磊，廖秦平. 国内7所医院妇科住院患者急性盆腔炎诊治情况调查［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2009, 25(2): 121-123.
［6］ 中华医学会妇产科分会感染协作组. 中国盆腔炎症性疾病诊治指南［J］.中华妇产科杂志，2008， 43(7): 556-558.
［7］ 陈磊，王晓莉，廖秦平，等. 急性盆腔炎的致病菌分析及治疗［J］. 中国妇产科临床杂志， 2007，8(3): 177-180.
［8］ 刘朝晖, 廖秦平. 中国盆腔炎症性疾病诊治策略［M］. 北京: 人民军医出版社, 2009: 29.