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【摘要】 目的 对腹腔镜下行保留肾单位的肾癌切除术进行临床观察。方法 选取来我院诊治的行腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术患者，对其进行临床随访观察。结果 15例患者腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术均成功完成，平均手术时间为140min（90-180min），术中出血量平均150ml（120-240ml），肾动脉平均阻断时间为25min（22-38min），手术过程顺利，未改为开放术式，术中无输血，术后无明显并发症发生。切片病理示透明细胞癌10例，颗粒细胞癌2例，乳头状细胞癌3例。平均住院时间为8天（6-11天），术后随访18个月，未发现肿瘤局部复发或远处转移。结论 腹腔镜下保留肾单位肾癌切除术安全有效，但观察时间及观察病例数目少，仍需增加随访时间及随访量以明确远期效果。
【关键词】 腹腔镜；保留肾单位；肾癌切除术；观察
腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术与开放手术相比，在临床疗效相同的情况下，有效地保留了患者的肾单位和功能，因而在肾癌治疗中的地位日益提高，特别是T1期肾癌[1]。现选取2010年10月至2012年4月来我科就诊的15例行腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术患者，对其临床资料进行分析，作如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例患者，其中男10例，女5例；年龄32-77岁，平均56岁；其中12例为行常规体检时发现，3例为因其它疾病就诊时行辅助检查发现，均无临床症状；肿瘤均为单侧发病，对侧正常，位于左肾者7例，右肾8例，位于上极者8例，中极1例，下极6例；肿瘤直径平均2.6cm（1.3-3.0cm）；临床分期均为T1期，未发现转移，术前行彩超、静脉肾盂造影、CT或MRI等辅助检查明确诊断。
1.2 手术方法 患者行全身麻醉，取健侧卧位，在腋中线髂嵴上1cm、腋前线、腋后线12肋缘下选取进入点，置入直径10mm、5mm、10mm的套管针，将腹腔镜及操作器械由此进入术野，调节CO2压力为14cmH2O。打开肾周筋膜，常规游离肾蒂，暴露肾动脉，根据术前辅助检查分离暴露肾脏及肿瘤，血管夹阻断肾动脉并计时，在距离肿瘤边缘外约1cm处使用超声刀由浅至深完全切除肿瘤及边缘组织，标本取出并送病理检查，4-0可吸收线缝合集合系统，3-0可吸收线缝合创缘，待创面无血液渗出时松开血管夹，观察肾脏张力及色泽恢复正常。缓慢降低气腹压力，再次观察创面，确定无活动性出血，留置负压引流管，拔除各穿刺Trocar，予以缝合切口。
2 结果
15例患者腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术均成功完成，平均手术时间为140min（90-180min）术中出血量平均150ml（120-240ml），肾动脉平均阻断时间为25min（22-30min），手术过程顺利，未改为开放术式，术中无输血，术后无明显并发症发生。切片病理示透明细胞癌10例，颗粒细胞癌2例，乳头状细胞癌3例。平均住院时间为8天（6-11天），术后随访18个月，未发现肿瘤局部复发或远处转移。
3 讨论
临床上将直径≤4cm的肾癌称之为小肾癌，随着影像学技术的发展，小肾癌的检出率逐渐增高，既往多使用开放式手术治疗小肾癌，其对患者的创伤大，术后患者恢复缓慢，术后并发症出现多，住院时间长，随着微创手术的发展，相较于传统手术而言，保留肾单位的LPN具有切除范围精确、止血彻底、创伤少、术后恢复快、术后并发症少、住院时间短等优势。但腹腔镜操作技术要求较高，对于肾热缺血的时限、手术创面的止血、肿瘤切除范围等仍有诸多需要注意的问题。
3.1 肾脏热缺血的时限 使用腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术需暂时性阻断肾脏的血液供应，我们可以采用肾动脉阻断和肾动静脉全阻断2种方法。但阻断肾脏血液供应会对肾脏造成一定的损伤，阻断血液供应的时限需要我们多加注意。有研究表明，在不影响患者肾功能的情况下肾脏热缺血的最大阻断时限为55min[2]。本研究病例采用单独阻断肾动脉的方法，肾动脉平均阻断时间为25min（22-38min），术后观察患肾无明显损伤。
3.2 术中出血的控制 腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术的关键在于减少创面的出血，以便充分暴露手术视野，使手术能够顺利进行。随着腹腔镜技术的不断进步，我们可以使用Hemo-lok替代缝线打结，此种方法止血效果良好，同时又可以缩短手术时间，减少肾脏缺血时间，加快术后恢复，在腹腔镜下同时应用超声刀切割组织，处理创面渗血，可有效减少组织出血。本研究资料患者术中出血量平均150ml（120-240ml），与国内外相关报道相符。
3.3 切除范围的选择 肾癌切除术成功的金标准为肿瘤切除边缘病理诊断为阴性。据国内外相关报道，针对肾癌肿瘤，选择距肿瘤边缘0.5-1.0cm为切除范围，即可确保肿瘤切除干净。本研究病例术后病理诊断均为切缘阴性，且术后随访期间未发现肿瘤复发及转移。
综上所述，选择腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术安全有效，具有手术创伤少、术后恢复快、并发症少等优点，但其具有严格的适应症，肿瘤的体积及位置是手术成败的关键，对于小肾癌治疗效果最佳。
参考文献
[1] 张旭，朱国庆，马鑫，等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402-404.
[2] 余大敏，张大宏，陈先全，等.腹腔镜保留肾单位手术的实验与临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（8）：97.
【关键词】 腹腔镜；保留肾单位；肾癌切除术；观察
腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术与开放手术相比，在临床疗效相同的情况下，有效地保留了患者的肾单位和功能，因而在肾癌治疗中的地位日益提高，特别是T1期肾癌[1]。现选取2010年10月至2012年4月来我科就诊的15例行腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术患者，对其临床资料进行分析，作如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例患者，其中男10例，女5例；年龄32-77岁，平均56岁；其中12例为行常规体检时发现，3例为因其它疾病就诊时行辅助检查发现，均无临床症状；肿瘤均为单侧发病，对侧正常，位于左肾者7例，右肾8例，位于上极者8例，中极1例，下极6例；肿瘤直径平均2.6cm（1.3-3.0cm）；临床分期均为T1期，未发现转移，术前行彩超、静脉肾盂造影、CT或MRI等辅助检查明确诊断。
1.2 手术方法 患者行全身麻醉，取健侧卧位，在腋中线髂嵴上1cm、腋前线、腋后线12肋缘下选取进入点，置入直径10mm、5mm、10mm的套管针，将腹腔镜及操作器械由此进入术野，调节CO2压力为14cmH2O。打开肾周筋膜，常规游离肾蒂，暴露肾动脉，根据术前辅助检查分离暴露肾脏及肿瘤，血管夹阻断肾动脉并计时，在距离肿瘤边缘外约1cm处使用超声刀由浅至深完全切除肿瘤及边缘组织，标本取出并送病理检查，4-0可吸收线缝合集合系统，3-0可吸收线缝合创缘，待创面无血液渗出时松开血管夹，观察肾脏张力及色泽恢复正常。缓慢降低气腹压力，再次观察创面，确定无活动性出血，留置负压引流管，拔除各穿刺Trocar，予以缝合切口。
2 结果
15例患者腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术均成功完成，平均手术时间为140min（90-180min）术中出血量平均150ml（120-240ml），肾动脉平均阻断时间为25min（22-30min），手术过程顺利，未改为开放术式，术中无输血，术后无明显并发症发生。切片病理示透明细胞癌10例，颗粒细胞癌2例，乳头状细胞癌3例。平均住院时间为8天（6-11天），术后随访18个月，未发现肿瘤局部复发或远处转移。
3 讨论
临床上将直径≤4cm的肾癌称之为小肾癌，随着影像学技术的发展，小肾癌的检出率逐渐增高，既往多使用开放式手术治疗小肾癌，其对患者的创伤大，术后患者恢复缓慢，术后并发症出现多，住院时间长，随着微创手术的发展，相较于传统手术而言，保留肾单位的LPN具有切除范围精确、止血彻底、创伤少、术后恢复快、术后并发症少、住院时间短等优势。但腹腔镜操作技术要求较高，对于肾热缺血的时限、手术创面的止血、肿瘤切除范围等仍有诸多需要注意的问题。
3.1 肾脏热缺血的时限 使用腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术需暂时性阻断肾脏的血液供应，我们可以采用肾动脉阻断和肾动静脉全阻断2种方法。但阻断肾脏血液供应会对肾脏造成一定的损伤，阻断血液供应的时限需要我们多加注意。有研究表明，在不影响患者肾功能的情况下肾脏热缺血的最大阻断时限为55min[2]。本研究病例采用单独阻断肾动脉的方法，肾动脉平均阻断时间为25min（22-38min），术后观察患肾无明显损伤。
3.2 术中出血的控制 腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术的关键在于减少创面的出血，以便充分暴露手术视野，使手术能够顺利进行。随着腹腔镜技术的不断进步，我们可以使用Hemo-lok替代缝线打结，此种方法止血效果良好，同时又可以缩短手术时间，减少肾脏缺血时间，加快术后恢复，在腹腔镜下同时应用超声刀切割组织，处理创面渗血，可有效减少组织出血。本研究资料患者术中出血量平均150ml（120-240ml），与国内外相关报道相符。
3.3 切除范围的选择 肾癌切除术成功的金标准为肿瘤切除边缘病理诊断为阴性。据国内外相关报道，针对肾癌肿瘤，选择距肿瘤边缘0.5-1.0cm为切除范围，即可确保肿瘤切除干净。本研究病例术后病理诊断均为切缘阴性，且术后随访期间未发现肿瘤复发及转移。
综上所述，选择腹腔镜下保留肾单位的肾癌切除术安全有效，具有手术创伤少、术后恢复快、并发症少等优点，但其具有严格的适应症，肿瘤的体积及位置是手术成败的关键，对于小肾癌治疗效果最佳。
参考文献
[1] 张旭，朱国庆，马鑫，等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402-404.
[2] 余大敏，张大宏，陈先全，等.腹腔镜保留肾单位手术的实验与临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（8）：97.