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【摘要】 目的：观察不同制剂密钙息联合骨化三醇对血液透析导致肾性骨病患者的治疗效果。方法：选择血液透析导致肾性骨病伴高甲状旁腺素（PTH）、高磷血症同时伴有临床症状的患者106例，按照前瞻随机和对照的研究方法分为治疗组与对照组，每组各53例，对所有患者除治疗基础疾病、透析（血液或腹膜透析）、补充钙剂外，治疗组给予密钙息鼻喷剂联合骨化三醇：密盖息鼻喷剂200 IU，前2周每天1次，后隔天1次。3个月为一疗程；对照组给予密钙息肌注联合骨化三醇：密盖息注射液50 IU，肌肉注射，前2周每天1次，第3、4周隔日1次，后每周2次。3个月后观察各组治疗前后肾性骨病症状及血磷、血钙、PTH改变。结果：治疗后，两组肾性骨病相关症状明显好转，血磷、血PTH明显下降，血钙升高；治疗组治疗前血清钙、血清磷和PTH分别为（2.04±0.27）、（2.78±0.31）、（858.50±119.98），治疗后分别为（2.36±0.19）、（2.18±0.21）、（719.79±120.14）；对照组治疗前血钙、血磷水平、PTH分别为（2.11±0.39）、（2.87±0.23）、（891.45±124.73），治疗后分别为（2.39±0.34）、（2.19±0.13）、（721.69±117.56）。两组上述指标治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组骨痛症状均改善明显，但治疗组在缓解时间上优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且治疗组副作用较少。结论：密钙息对肾性骨病治疗鼻喷剂副作用少，更为简便、实用、耐受性好，并可以迅速缓解骨痛。
【关键词】 骨化三醇； 密钙息； 肾性骨病
多种肾脏病发展到最后可导致终末期肾脏病（End-stage renal disease，ESRD）。ESRD是直接威胁人类生存的重要疾病之一，近年来其发病率在不断提高，终末期肾脏疾病最终选择血液透析进行治疗。但血液透析后的并发症严重影响患者生活质量[1]，继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭血液透析患者肾性骨病最主要的原因之一，临床治疗手段虽多，但疗效不明显，严重影响了患者的生活质量。近3年来本科使用骨化三醇联合密钙息治疗肾性骨病取得了一定疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2013年11月在本院血液净化中心维持性血液透析发生骨关节疼痛及临床相关检查异常的患者106例，其中男67例，女39例；年龄19～68岁，平均44.5岁；血透年限2～7年，平均5.4年；基础疾病：肾小球肾炎56例，肾病31例，糖尿病肾病16例，原因不明3例，排除甲状旁腺功能亢进症患者。按照前瞻随机和对照的研究方法，将患者分为治疗组与对照组各53例，两组患者在年龄、性别、透龄、肾脏原发病、血PTH、SCa、SP方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对所有患者除治疗基础疾病、透析（血液或腹膜透析）、补充钙剂外，治疗组给予密钙息鼻喷剂联合骨化三醇口服，密钙息鼻喷剂200 IU，前2周每天1次，后隔天1次，3个月为一疗程；对照组给予密钙息肌注联合骨化三醇口服，密钙息注射液50 IU，肌肉注射，前2周每天1次，第3、4周隔天1次，后每周2次；3个月后观察各组治疗前后肾性骨病症状及血磷、血钙、PTH改变。其中密钙息（诺华制药Norvatis生产）50 IU，骨化三醇（规格：0.25/粒，上海罗氏制药有限公司）0.25 ?g透析后口服，随访观察患者的血清钙、磷和PTH，治疗后询问记录患者出现的副作用及症状改善情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实验室指标比较 两组均无药物过敏、皮疹等药物反应，药物安全性可靠。两组治疗前后血清磷、钙、PTH比较差异均有统计学意义（P<0.01），但两组间比较无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组治疗前后实验室指标比较
组别 时间 血清钙
（mmol/L） 血清磷
（mmol/L） PTH
（pg/mL）
治疗组 治疗前 2.04±0.27 2.78±0.31 858.50±119.98
（n=53） 治疗后 2.36±0.19 2.18±0.21 719.79±120.14
对照组 治疗前 2.11±0.39 2.87±0.23 891.45±124.73
（n=53） 治疗后 2.39±0.34 2.19±0.13 721.69±117.56
2.2 两组其他观察指标比较 治疗组中出现恶心、呕吐、头晕、轻度面部潮红等5例；对照组中出现上述症状10例，且对照组中由于长期臀部肌肉注射出现臀部不适、肿胀等20例。治疗组用药后（5.1±1.2）d骨痛开始缓解，对照组用药后（8.2±1.4）d骨痛出现缓解，两组骨痛缓解时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
肾性骨病是指慢性肾功能衰竭时的代谢性骨病，是慢性肾功能衰竭重要的并发症[2]，根据骨组织转运的动力学变化可分为高转化性骨病（又称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病）、低转化性骨病（又分为骨软化和无动力性骨病）和混合性骨病。
密钙息是人工合成的鲑鱼降钙素，含32个氨基酸的多肽。密钙息对骨的作用上直接抑制骨吸收，抑制破骨细胞的活性和数量，同时调节成骨细胞的活性和数量，从而促进骨生成作用，诱导骨折愈合。其生物活性为人降钙素的40～60倍，它通过作用于破骨细胞受体抑制破骨细胞的活性和减少破骨细胞的数量，抑制破骨细胞的功能而抑制骨的吸收。血液透析导致肾性骨病可伴有骨骼系统多种代谢障碍，主要有纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松症及肾硬化症等，统称肾性骨病或肾性骨营养不良。肾性骨病发生骨病的原因是中心环节的钙、磷代谢障碍，活性维生素D合成减少，肠钙吸收减少，以及继发性甲状旁腺功能亢进等所致骨痛，同时伴有严重骨质疏松、顽固性皮肤瘙痒等症状。因此肾性骨病治疗的主要措施为纠正钙、磷代谢紊乱，防治甲状旁腺功能亢进，但常规应用活性维生素D和补钙可引起高血钙、软组织及血管迁移性钙化[3]。密钙息还能降低骨转换，维持骨小梁的正常形态，以确保骨的质量。但注射密盖息需要做药敏试验，如果患者有过敏史，则必须做试验，对于有不适应症状的，应适当减少剂量。 骨化三醇的化学名为1，25-（OH）-2D3，是已被阐明的40余种维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用的一种，故称为活性维生素D[4]。其能促进肠道吸收钙、促进骨盐沉着，同时1，25-（OH）-2D3直接抑制PTH的合成与分泌，增加甲状旁腺对钙的敏感性，纠正低钙血症，从而调节骨代谢抑制骨吸收[5]，其主要机制是通过提高β内啡肽的水平，同时它能作用于β-内啡肽-阿片受体系统，使血钙浓度下降，调节疼痛控制，同时降钙素特异受体通过作用于下丘脑，可以调控中枢神经的疼痛感觉，缓解疼痛。王小芳等[6]用骨化三醇治疗62例肾性骨病患者，持续治疗2年，认为骨化三醇能显著减轻患者的骨病症状，对尿素氮及肌酐无显著影响，不良作用少。黄宇静等[7]用骨化三醇治疗198例慢性肾功能不全肾性骨病患者，取得满意疗效。目前骨化三醇已成为临床治疗肾性骨病的一线药物[8]。密钙息短期作用主要表现在可迅速抑制破骨细胞的活性，同时抑制破骨细胞的增殖和减少其数量，从而抑制骨盐的溶解，降低骨转换是密钙息的长期作用[9]；此外，降钙素还有较强的镇痛作用，尤其是对肾性骨病和老年性骨质疏松症等，其周围与中枢性的作用还可激活阿片类受体，抑制疼痛介质及增加B内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导和对下丘脑的直接作用，这样的双重镇痛作用机制使密钙息对各种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗效果[10]。徐洪亮[11]用骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗42例肾性骨病，取得较好疗效。同时，有学者用骨化三醇联合碳酸钙治疗慢性肾衰性肾性骨病，林海如[12]用此方法治疗20例慢性肾衰性肾性骨病，病疗效满意，且对肾功能无不利影响。
总之，本研究用密钙息联合骨化三醇治疗血透患者的肾性骨病，均能有效地缓解患者的症状，改善各项生化指标，值得临床进一步推广应用。但密钙息鼻喷剂副作用少，更为简便、实用，且耐受性好，并可以迅速缓解骨痛。
参考文献
[1]曹珊.阿法骨化醇联合鲑鱼降钙素对血液透析患者肾性骨病30例疗效观察[J].医学信息：上旬刊，2011，24（8）：4960-4961.
[2]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，9：428
[3] Henandez J D，Wesseling K，Salusky L T.Gole of parathyroi dhormone and therapy with active vitamin D sterols in renal oste0dyBt rophy[J]Semin Dla，2005，18（2）：290-295.
[4]孟迅吾，朱汉民.骨化三醇（罗盏全）治疗骨质疏松临床研究进展[J].中国医学论坛报，2006，12（14）：18.
[5]于明忠，赵会文，刘建军，等.血液灌流对慢性肾衰维持性血液透析并难治性高血压患者疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，11（6）：900.
[6]王小芳，宋亚彬.骨化三醇治疗肾性骨病观察[J].中国实用医药，2011，6（13），84-85.
[7]黄宇静，伍锦泉，黄力.骨化三醇治疗慢性肾功能不全患者肾性骨病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（1），54-55.
[8]王伟，郭瑞，薛芙蕖.口服小剂量活性维生素阅在治疗慢性肾脏病肾性骨病中的作用[J].慢性病学杂志，2010，12（6），494.
[9]赵进，邱川红，蔡伟.不同血液净化方法对39例维持性血液透析并难治性高血压患者的疗效观察[J].西部医学，2011，23（2）：296-297.
[10]张江淮，肖蓓，董婧.高通量透析对维持性血液透析患者高血压及甲状旁腺激素的影响[J].安徽医药，2010，14（9）：1037-1038.
[11]徐洪亮.骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗肾性骨病的临床观察[J].吉林医学，2012，33（16）：3445-3446.
[12]林海如.骨化三醇联合碳酸钙治疗慢性肾衰患者肾性骨病疗效观察[J].中国伤残医学，2013，21（8），267-268.
（收稿日期：2014-02-11） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 骨化三醇； 密钙息； 肾性骨病
多种肾脏病发展到最后可导致终末期肾脏病（End-stage renal disease，ESRD）。ESRD是直接威胁人类生存的重要疾病之一，近年来其发病率在不断提高，终末期肾脏疾病最终选择血液透析进行治疗。但血液透析后的并发症严重影响患者生活质量[1]，继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭血液透析患者肾性骨病最主要的原因之一，临床治疗手段虽多，但疗效不明显，严重影响了患者的生活质量。近3年来本科使用骨化三醇联合密钙息治疗肾性骨病取得了一定疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2013年11月在本院血液净化中心维持性血液透析发生骨关节疼痛及临床相关检查异常的患者106例，其中男67例，女39例；年龄19～68岁，平均44.5岁；血透年限2～7年，平均5.4年；基础疾病：肾小球肾炎56例，肾病31例，糖尿病肾病16例，原因不明3例，排除甲状旁腺功能亢进症患者。按照前瞻随机和对照的研究方法，将患者分为治疗组与对照组各53例，两组患者在年龄、性别、透龄、肾脏原发病、血PTH、SCa、SP方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对所有患者除治疗基础疾病、透析（血液或腹膜透析）、补充钙剂外，治疗组给予密钙息鼻喷剂联合骨化三醇口服，密钙息鼻喷剂200 IU，前2周每天1次，后隔天1次，3个月为一疗程；对照组给予密钙息肌注联合骨化三醇口服，密钙息注射液50 IU，肌肉注射，前2周每天1次，第3、4周隔天1次，后每周2次；3个月后观察各组治疗前后肾性骨病症状及血磷、血钙、PTH改变。其中密钙息（诺华制药Norvatis生产）50 IU，骨化三醇（规格：0.25/粒，上海罗氏制药有限公司）0.25 ?g透析后口服，随访观察患者的血清钙、磷和PTH，治疗后询问记录患者出现的副作用及症状改善情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实验室指标比较 两组均无药物过敏、皮疹等药物反应，药物安全性可靠。两组治疗前后血清磷、钙、PTH比较差异均有统计学意义（P<0.01），但两组间比较无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组治疗前后实验室指标比较
组别 时间 血清钙
（mmol/L） 血清磷
（mmol/L） PTH
（pg/mL）
治疗组 治疗前 2.04±0.27 2.78±0.31 858.50±119.98
（n=53） 治疗后 2.36±0.19 2.18±0.21 719.79±120.14
对照组 治疗前 2.11±0.39 2.87±0.23 891.45±124.73
（n=53） 治疗后 2.39±0.34 2.19±0.13 721.69±117.56
2.2 两组其他观察指标比较 治疗组中出现恶心、呕吐、头晕、轻度面部潮红等5例；对照组中出现上述症状10例，且对照组中由于长期臀部肌肉注射出现臀部不适、肿胀等20例。治疗组用药后（5.1±1.2）d骨痛开始缓解，对照组用药后（8.2±1.4）d骨痛出现缓解，两组骨痛缓解时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
肾性骨病是指慢性肾功能衰竭时的代谢性骨病，是慢性肾功能衰竭重要的并发症[2]，根据骨组织转运的动力学变化可分为高转化性骨病（又称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病）、低转化性骨病（又分为骨软化和无动力性骨病）和混合性骨病。
密钙息是人工合成的鲑鱼降钙素，含32个氨基酸的多肽。密钙息对骨的作用上直接抑制骨吸收，抑制破骨细胞的活性和数量，同时调节成骨细胞的活性和数量，从而促进骨生成作用，诱导骨折愈合。其生物活性为人降钙素的40～60倍，它通过作用于破骨细胞受体抑制破骨细胞的活性和减少破骨细胞的数量，抑制破骨细胞的功能而抑制骨的吸收。血液透析导致肾性骨病可伴有骨骼系统多种代谢障碍，主要有纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松症及肾硬化症等，统称肾性骨病或肾性骨营养不良。肾性骨病发生骨病的原因是中心环节的钙、磷代谢障碍，活性维生素D合成减少，肠钙吸收减少，以及继发性甲状旁腺功能亢进等所致骨痛，同时伴有严重骨质疏松、顽固性皮肤瘙痒等症状。因此肾性骨病治疗的主要措施为纠正钙、磷代谢紊乱，防治甲状旁腺功能亢进，但常规应用活性维生素D和补钙可引起高血钙、软组织及血管迁移性钙化[3]。密钙息还能降低骨转换，维持骨小梁的正常形态，以确保骨的质量。但注射密盖息需要做药敏试验，如果患者有过敏史，则必须做试验，对于有不适应症状的，应适当减少剂量。 骨化三醇的化学名为1，25-（OH）-2D3，是已被阐明的40余种维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用的一种，故称为活性维生素D[4]。其能促进肠道吸收钙、促进骨盐沉着，同时1，25-（OH）-2D3直接抑制PTH的合成与分泌，增加甲状旁腺对钙的敏感性，纠正低钙血症，从而调节骨代谢抑制骨吸收[5]，其主要机制是通过提高β内啡肽的水平，同时它能作用于β-内啡肽-阿片受体系统，使血钙浓度下降，调节疼痛控制，同时降钙素特异受体通过作用于下丘脑，可以调控中枢神经的疼痛感觉，缓解疼痛。王小芳等[6]用骨化三醇治疗62例肾性骨病患者，持续治疗2年，认为骨化三醇能显著减轻患者的骨病症状，对尿素氮及肌酐无显著影响，不良作用少。黄宇静等[7]用骨化三醇治疗198例慢性肾功能不全肾性骨病患者，取得满意疗效。目前骨化三醇已成为临床治疗肾性骨病的一线药物[8]。密钙息短期作用主要表现在可迅速抑制破骨细胞的活性，同时抑制破骨细胞的增殖和减少其数量，从而抑制骨盐的溶解，降低骨转换是密钙息的长期作用[9]；此外，降钙素还有较强的镇痛作用，尤其是对肾性骨病和老年性骨质疏松症等，其周围与中枢性的作用还可激活阿片类受体，抑制疼痛介质及增加B内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导和对下丘脑的直接作用，这样的双重镇痛作用机制使密钙息对各种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗效果[10]。徐洪亮[11]用骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗42例肾性骨病，取得较好疗效。同时，有学者用骨化三醇联合碳酸钙治疗慢性肾衰性肾性骨病，林海如[12]用此方法治疗20例慢性肾衰性肾性骨病，病疗效满意，且对肾功能无不利影响。
总之，本研究用密钙息联合骨化三醇治疗血透患者的肾性骨病，均能有效地缓解患者的症状，改善各项生化指标，值得临床进一步推广应用。但密钙息鼻喷剂副作用少，更为简便、实用，且耐受性好，并可以迅速缓解骨痛。
参考文献
[1]曹珊.阿法骨化醇联合鲑鱼降钙素对血液透析患者肾性骨病30例疗效观察[J].医学信息：上旬刊，2011，24（8）：4960-4961.
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[4]孟迅吾，朱汉民.骨化三醇（罗盏全）治疗骨质疏松临床研究进展[J].中国医学论坛报，2006，12（14）：18.
[5]于明忠，赵会文，刘建军，等.血液灌流对慢性肾衰维持性血液透析并难治性高血压患者疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，11（6）：900.
[6]王小芳，宋亚彬.骨化三醇治疗肾性骨病观察[J].中国实用医药，2011，6（13），84-85.
[7]黄宇静，伍锦泉，黄力.骨化三醇治疗慢性肾功能不全患者肾性骨病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（1），54-55.
[8]王伟，郭瑞，薛芙蕖.口服小剂量活性维生素阅在治疗慢性肾脏病肾性骨病中的作用[J].慢性病学杂志，2010，12（6），494.
[9]赵进，邱川红，蔡伟.不同血液净化方法对39例维持性血液透析并难治性高血压患者的疗效观察[J].西部医学，2011，23（2）：296-297.
[10]张江淮，肖蓓，董婧.高通量透析对维持性血液透析患者高血压及甲状旁腺激素的影响[J].安徽医药，2010，14（9）：1037-1038.
[11]徐洪亮.骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗肾性骨病的临床观察[J].吉林医学，2012，33（16）：3445-3446.
[12]林海如.骨化三醇联合碳酸钙治疗慢性肾衰患者肾性骨病疗效观察[J].中国伤残医学，2013，21（8），267-268.
（收稿日期：2014-02-11） （本文编辑：蔡元元）