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【摘要】目的:探讨评判性思维在治疗支气管扩张患者中的临床运用。方法:以护理中的评判性思维为指导方法,去探索其在支气管扩张患者中的临床运用价值。结果:评判性思维作为一种辩证统一的哲学思维方法,可以更好的协助医生开展临床治疗。结论:评判性思维是一种科学严谨的治疗思想,在临床治疗支气管扩张中具有极大的帮助。
【关键词】评判性思维;支气管扩张患者;运用
【中图分类号】R562.2+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-145-2
评判性思维(critical thinking)是指个体在复杂的临床情境中,能灵活地运用已有的知识与经验对问题的解决方法进行选择,在反思的基础上加以分析、推理,并作出合理的判断,在面临各种复杂问题及各种选择的时候,能够正确进行取舍。这种有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程,可以让医护人员更好地认识支气管发病机制与临床治疗,促进病情的好转与康复。支气管扩张(bronc hiectasis)是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症及支气管阻塞引起管壁损坏,以致支气管变形和管腔扩张,临床表现为慢性咳嗽伴大量浓痰和反复咯血。本文主要从以下3个方面简要介绍评判性思维在治疗支气管扩张患者中的临床运用,以期为以后开展进一步的临床研究提供理论依据和价值参考。
1评判性思维在支气管扩张患者诊断中的运用
1.1在支气管扩张患者病因和发病机制中的运用
由于支气管扩张多发生在青少年时期,男性多于女性,要求我们运用评判性思维来认识该病的病因本质。本病主要由先天性因素、感染性因素和其他因素引起。首先,先天性因素主要见于先天性支气管发育不全,伴咯血与杵状指,气管多呈囊性,常与鼻窦炎、右位心同时存在。同时,原发性纤毛运动障碍,α-抗胰蛋白酶缺乏,mounier-kuhn综合症,williams-campbell综合症和Marfan’s综合症等可促进支气管扩张的形成。其次,评判性思考感染因素时,主要见于支气管的感染和阻塞,导致支气管管壁左下叶及右中叶变性和扩张。左下叶支气管引流不畅,并与右中叶周围淋巴结肿大共同发挥作用,引起支气管扩张和继发性感染的发生。通过逻辑推理,发现细菌、结核分枝杆菌、曲霉菌属、病毒等致病因子参与了支气管扩张的广泛性调节诱导作用,从而正确采取相应的抗菌和抗病毒治疗。最后,其他因素主要是由于肺纤维病理性收缩,并与胸膜发生占位性、弥散性粘连,让受损支气管壁牵拉而出现黏膜损伤和支气管扩张。临床上,在对比分析炎症性肠病、Young’s综合症、黄甲综合症等时发现,这些致病因子可诱导支气管发生水样变和继发性功能障碍,导致支气管炎性水肿和扩张。
1.2在支气管扩张患者病理中的运用
通过对支气管扩张患者病理切片的分析,可见支气管呈囊状或圆柱状扩张,主要累及支气管以下的肺泡和直径大于2mm的中、小支气管。显微镜下用高倍镜观察,若肺部呈蜂窝状,说明病变以侵及肺内各段支气管。在分析这些病理变化时,可以帮助我们认识到该病变支气管由于黏膜表面溃疡,纤毛柱状上皮细胞发生了化生或萎缩。同时,通过评估本病的发展与转归,我们可以注意到,随着慢性支气管扩张病人病情的进展,支气管壁会发生进一步的纤维化,并导致支气管动脉显著扩张和套叠。现通过对湖北民族学院附属医院呼吸内科2009年收治31例支气管扩张病人病变部位数据统计与校正判断,并进行统计学处理,结果见表1。
表1 支气管扩张患者发病部位与年龄、性别的关系表
年龄 性别 例数 部位 所占比例
男女
<10
11-30
>30 53
94
73 8下叶
13左下叶
10背段 25.81%
41.94%
32.26%
1.3在支气管扩张患者病理生理中的应用
評判性思维要求医生准确地判断支气管扩张患者的肺功能受损范围以及肺功能有无特征性改变。在对肺功能测试:FVC、FEV、FEV/FVC、FEF25%～75%均降低、残气量增加,显示支气管气流呈现阻塞样特征。在对肺功能测试的结论进行陈述时还需要注意到病变支气管清除功能减退与受累的正常纤毛上皮减少、支气管树粘液毯异常、正常纤毛上皮呈特异性减少等因素关系十分紧密。同时,为确保结论的准确性,需要理解支气管扩张与血流动力学的改变,可以使全身的体循环-肺循环吻合支形成。另外,血液在心脏会发生左-右的分流。
2评判性思维在支气管扩张患者临床表现中的应用
在评判性思维过程中,医护人员应了解支气管扩张病人心理准备状态、意愿和倾向,认识到本病由于慢性起病、湿性者咯血伴浓痰,约80%患者在10岁以前开始发病,约1/3病例有反复发作的急性呼吸道感染。评判性思维在分析本病时,首先认识到本病为慢性咳嗽并咳大量浓痰,病情加重时每日痰量可达100～400ml。若将呈黄绿色的痰液收集于玻璃瓶中静置数小时后可分为三层:上层为泡沫状痰液,中层为混浊粘液,底层为脓性坏死组织。本病合并厌氧菌感染有恶臭味存在。在主动思考本病进展或继发感染时,需要谨慎执着地询问患者出现并发时的相应生命体征,并用听诊器听诊患者肺部有无哮鸣音。若病变进展或继发感染时,通过评判性的听诊,还可以听到固定而持久的粗湿啰音。此外,运用归纳分析的指导思想,医护人员要注意到患者由于长期的慢性咳嗽,咳痰咯血,全身营养状况很差。与此还需要留意患者的咯血情况,并分析患者发热的程度,以更好地服务于医疗诊断的实践活动。
3评判性思维在支气管扩张患者临床治疗中的应用
评判性思维在支气管扩张患者临床实践中,可以帮助医生进行有效的临床治疗决策,可以为病人提供更好的治疗服务。医生评判性思考临床情境时,首先要明确思维的目的。确定思维目的,可以使医生的思维指向控制支气管扩张病人病状和预防病情的恶化,在服用祛痰剂和体位引流时,若痰液难以排出,可以借助纤维支气管镜吸痰,选用支气管舒张的药物。通过对感染的控制和咯血的治疗,也可及时补充血容量和凝血因子以及最终的手术治疗,使评判性思维相容其间,极大增加临床治疗功效,更好的服务于医疗的实践中。
参考文献
[1] 李小妹,朱京慈,等.护理学导论(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:125-129.
[2] Bourmakina S V.Adolfo G S Reverse genetics studies on the filamentous morphology of influenza A Virus 2003(3) .
[3] 刘文宁,王东民,等.实用临床呼吸病学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:400-404.
[4] Wang G F.zhang J.Li W Z Apoptosis and proinflammatory cytokine responses of primary mouse microglia and astrocytes induced by human H1N 1 and avian H5N1 influenza Viruses 2008(2) .
[5] Brydon E W A.Smith H.Sweet C Influenza A Virus-induced apoptosis in bronchiolar epithelial (NCI-H292) cells limits proinflammatory cytokine release 2003(9) .
[6] 陈文彬,潘祥林,等.诊断学(第七版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:26-28.
[7] 付秀丽,张艳,靳艳.培养评判性思维方式深化整体护理观念[J].国际护理学杂志,2007,26(4):401-403.
[8] Fishman AP,et al.Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders.3rd.McGraw-Hill Co.Singapore,1998,2045-2070.
[9] 纪树国,赵建忠,宋艳红.扩缩血管药联合应用对支气管扩张并大咯血的治疗观察[J].中华结合和呼吸杂志,1999,22(4):245.
[10] 李玉林,文继舫,唐建武.病理学(第七版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:150-151.
【关键词】评判性思维;支气管扩张患者;运用
【中图分类号】R562.2+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-145-2
评判性思维(critical thinking)是指个体在复杂的临床情境中,能灵活地运用已有的知识与经验对问题的解决方法进行选择,在反思的基础上加以分析、推理,并作出合理的判断,在面临各种复杂问题及各种选择的时候,能够正确进行取舍。这种有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程,可以让医护人员更好地认识支气管发病机制与临床治疗,促进病情的好转与康复。支气管扩张(bronc hiectasis)是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症及支气管阻塞引起管壁损坏,以致支气管变形和管腔扩张,临床表现为慢性咳嗽伴大量浓痰和反复咯血。本文主要从以下3个方面简要介绍评判性思维在治疗支气管扩张患者中的临床运用,以期为以后开展进一步的临床研究提供理论依据和价值参考。
1评判性思维在支气管扩张患者诊断中的运用
1.1在支气管扩张患者病因和发病机制中的运用
由于支气管扩张多发生在青少年时期,男性多于女性,要求我们运用评判性思维来认识该病的病因本质。本病主要由先天性因素、感染性因素和其他因素引起。首先,先天性因素主要见于先天性支气管发育不全,伴咯血与杵状指,气管多呈囊性,常与鼻窦炎、右位心同时存在。同时,原发性纤毛运动障碍,α-抗胰蛋白酶缺乏,mounier-kuhn综合症,williams-campbell综合症和Marfan’s综合症等可促进支气管扩张的形成。其次,评判性思考感染因素时,主要见于支气管的感染和阻塞,导致支气管管壁左下叶及右中叶变性和扩张。左下叶支气管引流不畅,并与右中叶周围淋巴结肿大共同发挥作用,引起支气管扩张和继发性感染的发生。通过逻辑推理,发现细菌、结核分枝杆菌、曲霉菌属、病毒等致病因子参与了支气管扩张的广泛性调节诱导作用,从而正确采取相应的抗菌和抗病毒治疗。最后,其他因素主要是由于肺纤维病理性收缩,并与胸膜发生占位性、弥散性粘连,让受损支气管壁牵拉而出现黏膜损伤和支气管扩张。临床上,在对比分析炎症性肠病、Young’s综合症、黄甲综合症等时发现,这些致病因子可诱导支气管发生水样变和继发性功能障碍,导致支气管炎性水肿和扩张。
1.2在支气管扩张患者病理中的运用
通过对支气管扩张患者病理切片的分析,可见支气管呈囊状或圆柱状扩张,主要累及支气管以下的肺泡和直径大于2mm的中、小支气管。显微镜下用高倍镜观察,若肺部呈蜂窝状,说明病变以侵及肺内各段支气管。在分析这些病理变化时,可以帮助我们认识到该病变支气管由于黏膜表面溃疡,纤毛柱状上皮细胞发生了化生或萎缩。同时,通过评估本病的发展与转归,我们可以注意到,随着慢性支气管扩张病人病情的进展,支气管壁会发生进一步的纤维化,并导致支气管动脉显著扩张和套叠。现通过对湖北民族学院附属医院呼吸内科2009年收治31例支气管扩张病人病变部位数据统计与校正判断,并进行统计学处理,结果见表1。
表1 支气管扩张患者发病部位与年龄、性别的关系表
年龄 性别 例数 部位 所占比例
男女
<10
11-30
>30 53
94
73 8下叶
13左下叶
10背段 25.81%
41.94%
32.26%
1.3在支气管扩张患者病理生理中的应用
評判性思维要求医生准确地判断支气管扩张患者的肺功能受损范围以及肺功能有无特征性改变。在对肺功能测试:FVC、FEV、FEV/FVC、FEF25%～75%均降低、残气量增加,显示支气管气流呈现阻塞样特征。在对肺功能测试的结论进行陈述时还需要注意到病变支气管清除功能减退与受累的正常纤毛上皮减少、支气管树粘液毯异常、正常纤毛上皮呈特异性减少等因素关系十分紧密。同时,为确保结论的准确性,需要理解支气管扩张与血流动力学的改变,可以使全身的体循环-肺循环吻合支形成。另外,血液在心脏会发生左-右的分流。
2评判性思维在支气管扩张患者临床表现中的应用
在评判性思维过程中,医护人员应了解支气管扩张病人心理准备状态、意愿和倾向,认识到本病由于慢性起病、湿性者咯血伴浓痰,约80%患者在10岁以前开始发病,约1/3病例有反复发作的急性呼吸道感染。评判性思维在分析本病时,首先认识到本病为慢性咳嗽并咳大量浓痰,病情加重时每日痰量可达100～400ml。若将呈黄绿色的痰液收集于玻璃瓶中静置数小时后可分为三层:上层为泡沫状痰液,中层为混浊粘液,底层为脓性坏死组织。本病合并厌氧菌感染有恶臭味存在。在主动思考本病进展或继发感染时,需要谨慎执着地询问患者出现并发时的相应生命体征,并用听诊器听诊患者肺部有无哮鸣音。若病变进展或继发感染时,通过评判性的听诊,还可以听到固定而持久的粗湿啰音。此外,运用归纳分析的指导思想,医护人员要注意到患者由于长期的慢性咳嗽,咳痰咯血,全身营养状况很差。与此还需要留意患者的咯血情况,并分析患者发热的程度,以更好地服务于医疗诊断的实践活动。
3评判性思维在支气管扩张患者临床治疗中的应用
评判性思维在支气管扩张患者临床实践中,可以帮助医生进行有效的临床治疗决策,可以为病人提供更好的治疗服务。医生评判性思考临床情境时,首先要明确思维的目的。确定思维目的,可以使医生的思维指向控制支气管扩张病人病状和预防病情的恶化,在服用祛痰剂和体位引流时,若痰液难以排出,可以借助纤维支气管镜吸痰,选用支气管舒张的药物。通过对感染的控制和咯血的治疗,也可及时补充血容量和凝血因子以及最终的手术治疗,使评判性思维相容其间,极大增加临床治疗功效,更好的服务于医疗的实践中。
参考文献
[1] 李小妹,朱京慈,等.护理学导论(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:125-129.
[2] Bourmakina S V.Adolfo G S Reverse genetics studies on the filamentous morphology of influenza A Virus 2003(3) .
[3] 刘文宁,王东民,等.实用临床呼吸病学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:400-404.
[4] Wang G F.zhang J.Li W Z Apoptosis and proinflammatory cytokine responses of primary mouse microglia and astrocytes induced by human H1N 1 and avian H5N1 influenza Viruses 2008(2) .
[5] Brydon E W A.Smith H.Sweet C Influenza A Virus-induced apoptosis in bronchiolar epithelial (NCI-H292) cells limits proinflammatory cytokine release 2003(9) .
[6] 陈文彬,潘祥林,等.诊断学(第七版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:26-28.
[7] 付秀丽,张艳,靳艳.培养评判性思维方式深化整体护理观念[J].国际护理学杂志,2007,26(4):401-403.
[8] Fishman AP,et al.Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders.3rd.McGraw-Hill Co.Singapore,1998,2045-2070.
[9] 纪树国,赵建忠,宋艳红.扩缩血管药联合应用对支气管扩张并大咯血的治疗观察[J].中华结合和呼吸杂志,1999,22(4):245.
[10] 李玉林,文继舫,唐建武.病理学(第七版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:150-151.