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血压与心脑血管事件、肾脏病进展密切相关。血压变异度可能是反映血压情况的一个新指标，可反映高血压病发生的病理生理机制，更为重要的是，血压变异度比平均血压更能预测心脑血管事件。有临床资料表明，一些临床降压药物可影响血压变异度，并与这些药物的心血管保护作用密切相关。本文简述血压变异度研究的最新进展。
1 血压变异度的概念
血压变异度（blood pressure variability，BPV）是指一定时间范围内血压的波动。按原因可分为生理变异度和病理变异度。临床上主要关注的是病理性BPV，如超杓型血压、非杓型血压[1]。按时间可分为短期变异度、中期变异度和长期变异度。短期血压变异度主要指发生在24h以内的血压波动。中期血压变异度主要指数日内血压变异度（如家庭自测血压变异度）。长期血压变异度包括数周内变异（随访血压变异度）、季节变异（一年时间）。血压变异度按测量方式可分为诊室血压变异度、动态血压变异度和家庭自测血压变异度。动态血压变异度，即由24h动态血压监测仪所获得的血压变异度。
血压变异度有多种表示方式，包括血压的标准差、加权标准差、变异系数（coefficient of variation， CV）、平均真实血压变异度（average real variability， ARV）、独立于平均值的变异度（variability independent of mean， VIM）、独立于平均值的ARV、血压最大值与最小值之差（maximum minus minimum difference， MMD）、血压最大值、最小值等。
2 影响血压变异度的因素
血压变异度的产生是多种因素综合调节的结果，主要影响因素有中枢神经活动、外周神经反射、体液内分泌、人体活动、钠盐饮食、饮酒、外界环境影响等。数分钟BPV大多数是由于呼吸变化、Mayer波、精神因素等影响。24h血压变异度还受睡眠、情绪、昼夜变化等影响。高龄、心率变异度大、大量饮酒、吸烟、外周动脉疾病病史、降压治疗均与家庭血压变异度升高有关。
3 血压变异度的临床意义
3.1 血压变异度与心血管病 高血压病往往伴随不良心血管事件，既往研究认为，血压水平为衡量高血压病患者长期预后的重要指标[2，3]。近来一些研究提出了新的看法，血压变异度独立于血压平均值，与心血管事件密切相关。对14522名接受降压治疗的高血压病患者前瞻性研究发现，长期随访血压变异度升高与全因死亡率、心血管病死亡率升高有关，并且独立于血压平均值，这种相互关系在收缩压小于140mmHg亚组里也成立。在老年高血压病患者中，随访收缩压变异度增加可以预测患者心血管事件、卒中风险的增加，同时也是致死性心血管事件的有效预测因子。24h收缩压、舒张压变异度升高与全因死亡率和心血管死亡率升高有关，还与除了冠心病以外所有的致死性和非致死性事件发生率有关。当把24h血压水平和其他协变量考虑在内时，血压变异度仍是心血管事件和卒中事件的有效独立预测因子。血压变异度监测在临床实践中意义重大，特别是在血压达标的患者中。降低血压变异度，不只是传统的降低血压水平，应该作为一个重要的治疗靶目标。
3.2 血压变异度与脑血管病 高血压与脑血管事件密切相关，高血压是脑卒中，特别是脑出血初发和再发的危险因素。有学者认为，血压变异度可能与脑血管病发病及预后关系更为密切。研究发现，收缩压变异度与脑出血后急性期主要临床终点（死亡、瘫痪）呈线性相关。出血后早期开始降压治疗，并且使血压维持平稳，降低血压变异度，可以显著改善预后。收缩压随访变异度增加与腔隙性脑梗死患者全因死亡率和心血管死亡率增加有关，并且独立于包括血压平均值在内的一些危险因素。舒张压随访变异度并不能预测任何不良临床终点。缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗早期收缩压变异度与溶栓后症状性脑出血、死亡率呈正相关。但也有研究证明，急性缺血性卒中后第1天收缩压、舒张压均值与不良预后呈正相关，而血压变异度与预后无显著关联[4]。ASCOT-BPLA开展的一项对原发性高血压患者降压药物实验证明，经降压治疗后的血压变异度仍可以预测卒中风险，若降压治疗使血压变异度增大，其卒中和冠心病风险也将显著增加。由此可以看出，收缩压变异度，而非血压均值，与预后关系密切，在高危老年患者中，随访血压变异度增加也是认知功能减退的显著预测因子[5]。
3.3 血压变异度与慢性肾脏病 高血压是慢性肾脏病的显著特征之一，高血压不仅可促进慢性肾脏病进展，同时也是慢性肾脏病患者心血管疾病发生、发展的重要危险因素。近来研究者认为，血压变异度与慢性肾脏病预后关联更为密切。Masahiko等研究发现，收缩压变异度是一项很有意义的终末期肾病预后的预测因素，收缩压变异度越高，全因死亡的累积发生率越高。透析前收缩压变异度是血液透析患者全因死亡率的独立预测因子，可以作为新的治疗靶点，而舒张压变异度则不是这样。一项纳入374名非透析CKD患者的前瞻性研究发现，收缩压随访变异度与死亡风险显著相关[6]。随访血压变异度是非糖尿病性慢性肾脏病患者肾功能恶化的独立危险因素，收缩压随访变异度与eGFR的变化独立相关，而平均诊室血压与eGFR下降率之间无显著关系[7]。随访收缩压血压变异度与糖尿病患者微量白蛋白尿有关，并且独立于血压平均值[8]。但在一项纳入310例高血压病患者的前瞻性研究中发现，基线尿蛋白排泄率与家庭自测收缩压水平、收缩压变异度相关。给予6个月ARB降压治疗引起的尿蛋白排泄率下降与家庭自测血压水平下降显著相关，但与收缩压变异度无关。研究发现，稳定性高血压病患者比阵发性高血压病患者预后好，这给了临床工作者很大的启示。临床上即使用了多种降压药，很大一部分患者血压仍不能达标，这时如何使用药物使血压趋于稳定可以作为一项新的治疗靶点。
3.4 降压药物与血压变异度 研究表明，降压药物不仅可以降低血压水平，更对血压变异度有一定影响，从而影响高血压病预后。一项探索老年单纯收缩压高血压病患者随访血压变异度与预后关系的研究发现，随访血压变异度与心血管死亡率呈正相关。与安慰剂组相比，这种相关性在降压药物治疗组更为明显。降压药物可以改变血压模式，一项回顾性分析发现，替米沙坦比雷米普利更可能使患者的血压模式转化为杓型血压模式。在ASCOT-BPLA实验中，在整个随访周期中，CCB可以有效降低卒中风险，而β受体阻滞剂则使其风险增加，说明血压的随访变异度与卒中有很大关系，也进一步证明了CCB的心脑血管保护作用是通过降低血压变异度实现。24h动态血压研究发现，长效降压药对血压变异度的控制有帮助。替米沙坦和氨氯地平都是长效降压药，两者联用比单用能更有效地降低血压平均值，而且使血压更为平稳[9]。然而2010年一项Meta分析发现，CCB和利尿剂联用可以降低患者收缩压变异度，但ACEI、ARB、β受体阻滞剂有相反的作用。最近一项研究比较各类降压药物对短时血压变异度的影响发现，与其他药物相比，CCB类药物、利尿剂或者与其他药物合用时24h收缩压变异度较低，ARB、ACEI和β受体阻滞剂组患者收缩压SD无显著性差异。 4 目前存在的问题
目前，关于血压变异度仍存在许多争议，其预后价值可能因为血压变异度测量方法和时间间隔不同而有所不同。不同血压变异度增加的原因、血压变异度最佳指标、最佳测量时机和测量次数、血压变异度正常值和治疗的靶目标、治疗导致的变异度，对靶器官和心血管事件是否有积极影响等都需要进一步的证据。临床尚需设计严密且大样本研究来进一步解决这些问题。
参考文献
[1] FABBIAN F， SMOLENSKY M H， TISEO R， et al. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns： circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms [J]. Chronobiol Int， 2013， 30（2）： 17-30.
[2] STEWART S， CARRINGTON M J， SWEMMER C H， et al. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care： multicentre randomised controlled trial [J]. BMJ， 2012， 34（5）：71.
[3] KUSHIRO T， MIZUNO K， NAKAYA N， et al. Blood pressure control status and effects of pravastatin on cardiovascular events occurrence in patients with dyslipidaemia [J]. J Hum Hypertens， 2012， 26（6）： 388-395.
[4] TOMII Y， TOYODA K， SUZUKI R， et al. Effects of 24-hour blood pressure and heart rate recorded with ambulatory blood pressure monitoring on recovery from acute ischemic stroke [J]. Stroke， 2011， 42（12）： 3511-3517.
[5] YAMAGUCHI Y， WADA M， SATO H，et al. Impact of Ambulatory Blood Pressure Variability on Cerebral Small Vessel Disease Progression and Cognitive Decline in Community-Based Elderly Japanese [J]. Am J Hypertens， 2014，99（3）：81.
[6] DI IORIO B， POTA A， SIRICO M L， et al. Blood pressure variability and outcomes in chronic kidney disease [J]. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（12）： 4404-4410.
[7] YOKOTA K， FUKUDA M， MATSUI Y， et al. Impact of visit-to-visit variability of blood pressure on deterioration of renal function in patients with non-diabetic chronic kidney disease [J]. Hypertens Res， 2013， 36（2）： 151-157.
[8] NOSHAD S， MOUSAVIZADEH M， MOZAFARI M， et al. Visit-to-visit blood pressure variability is related to albuminuria variability and progression in patients with type 2 diabetes [J]. J Hum Hypertens， 2014， 28（1）： 37-43.
[9] PARATI G， SCHUMACHER H. Blood pressure variability over 24 h： prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan-amlodipine monotherapy and combination [J]. Hypertens Res， 2014， 37（3）： 187-193.
1 血压变异度的概念
血压变异度（blood pressure variability，BPV）是指一定时间范围内血压的波动。按原因可分为生理变异度和病理变异度。临床上主要关注的是病理性BPV，如超杓型血压、非杓型血压[1]。按时间可分为短期变异度、中期变异度和长期变异度。短期血压变异度主要指发生在24h以内的血压波动。中期血压变异度主要指数日内血压变异度（如家庭自测血压变异度）。长期血压变异度包括数周内变异（随访血压变异度）、季节变异（一年时间）。血压变异度按测量方式可分为诊室血压变异度、动态血压变异度和家庭自测血压变异度。动态血压变异度，即由24h动态血压监测仪所获得的血压变异度。
血压变异度有多种表示方式，包括血压的标准差、加权标准差、变异系数（coefficient of variation， CV）、平均真实血压变异度（average real variability， ARV）、独立于平均值的变异度（variability independent of mean， VIM）、独立于平均值的ARV、血压最大值与最小值之差（maximum minus minimum difference， MMD）、血压最大值、最小值等。
2 影响血压变异度的因素
血压变异度的产生是多种因素综合调节的结果，主要影响因素有中枢神经活动、外周神经反射、体液内分泌、人体活动、钠盐饮食、饮酒、外界环境影响等。数分钟BPV大多数是由于呼吸变化、Mayer波、精神因素等影响。24h血压变异度还受睡眠、情绪、昼夜变化等影响。高龄、心率变异度大、大量饮酒、吸烟、外周动脉疾病病史、降压治疗均与家庭血压变异度升高有关。
3 血压变异度的临床意义
3.1 血压变异度与心血管病 高血压病往往伴随不良心血管事件，既往研究认为，血压水平为衡量高血压病患者长期预后的重要指标[2，3]。近来一些研究提出了新的看法，血压变异度独立于血压平均值，与心血管事件密切相关。对14522名接受降压治疗的高血压病患者前瞻性研究发现，长期随访血压变异度升高与全因死亡率、心血管病死亡率升高有关，并且独立于血压平均值，这种相互关系在收缩压小于140mmHg亚组里也成立。在老年高血压病患者中，随访收缩压变异度增加可以预测患者心血管事件、卒中风险的增加，同时也是致死性心血管事件的有效预测因子。24h收缩压、舒张压变异度升高与全因死亡率和心血管死亡率升高有关，还与除了冠心病以外所有的致死性和非致死性事件发生率有关。当把24h血压水平和其他协变量考虑在内时，血压变异度仍是心血管事件和卒中事件的有效独立预测因子。血压变异度监测在临床实践中意义重大，特别是在血压达标的患者中。降低血压变异度，不只是传统的降低血压水平，应该作为一个重要的治疗靶目标。
3.2 血压变异度与脑血管病 高血压与脑血管事件密切相关，高血压是脑卒中，特别是脑出血初发和再发的危险因素。有学者认为，血压变异度可能与脑血管病发病及预后关系更为密切。研究发现，收缩压变异度与脑出血后急性期主要临床终点（死亡、瘫痪）呈线性相关。出血后早期开始降压治疗，并且使血压维持平稳，降低血压变异度，可以显著改善预后。收缩压随访变异度增加与腔隙性脑梗死患者全因死亡率和心血管死亡率增加有关，并且独立于包括血压平均值在内的一些危险因素。舒张压随访变异度并不能预测任何不良临床终点。缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗早期收缩压变异度与溶栓后症状性脑出血、死亡率呈正相关。但也有研究证明，急性缺血性卒中后第1天收缩压、舒张压均值与不良预后呈正相关，而血压变异度与预后无显著关联[4]。ASCOT-BPLA开展的一项对原发性高血压患者降压药物实验证明，经降压治疗后的血压变异度仍可以预测卒中风险，若降压治疗使血压变异度增大，其卒中和冠心病风险也将显著增加。由此可以看出，收缩压变异度，而非血压均值，与预后关系密切，在高危老年患者中，随访血压变异度增加也是认知功能减退的显著预测因子[5]。
3.3 血压变异度与慢性肾脏病 高血压是慢性肾脏病的显著特征之一，高血压不仅可促进慢性肾脏病进展，同时也是慢性肾脏病患者心血管疾病发生、发展的重要危险因素。近来研究者认为，血压变异度与慢性肾脏病预后关联更为密切。Masahiko等研究发现，收缩压变异度是一项很有意义的终末期肾病预后的预测因素，收缩压变异度越高，全因死亡的累积发生率越高。透析前收缩压变异度是血液透析患者全因死亡率的独立预测因子，可以作为新的治疗靶点，而舒张压变异度则不是这样。一项纳入374名非透析CKD患者的前瞻性研究发现，收缩压随访变异度与死亡风险显著相关[6]。随访血压变异度是非糖尿病性慢性肾脏病患者肾功能恶化的独立危险因素，收缩压随访变异度与eGFR的变化独立相关，而平均诊室血压与eGFR下降率之间无显著关系[7]。随访收缩压血压变异度与糖尿病患者微量白蛋白尿有关，并且独立于血压平均值[8]。但在一项纳入310例高血压病患者的前瞻性研究中发现，基线尿蛋白排泄率与家庭自测收缩压水平、收缩压变异度相关。给予6个月ARB降压治疗引起的尿蛋白排泄率下降与家庭自测血压水平下降显著相关，但与收缩压变异度无关。研究发现，稳定性高血压病患者比阵发性高血压病患者预后好，这给了临床工作者很大的启示。临床上即使用了多种降压药，很大一部分患者血压仍不能达标，这时如何使用药物使血压趋于稳定可以作为一项新的治疗靶点。
3.4 降压药物与血压变异度 研究表明，降压药物不仅可以降低血压水平，更对血压变异度有一定影响，从而影响高血压病预后。一项探索老年单纯收缩压高血压病患者随访血压变异度与预后关系的研究发现，随访血压变异度与心血管死亡率呈正相关。与安慰剂组相比，这种相关性在降压药物治疗组更为明显。降压药物可以改变血压模式，一项回顾性分析发现，替米沙坦比雷米普利更可能使患者的血压模式转化为杓型血压模式。在ASCOT-BPLA实验中，在整个随访周期中，CCB可以有效降低卒中风险，而β受体阻滞剂则使其风险增加，说明血压的随访变异度与卒中有很大关系，也进一步证明了CCB的心脑血管保护作用是通过降低血压变异度实现。24h动态血压研究发现，长效降压药对血压变异度的控制有帮助。替米沙坦和氨氯地平都是长效降压药，两者联用比单用能更有效地降低血压平均值，而且使血压更为平稳[9]。然而2010年一项Meta分析发现，CCB和利尿剂联用可以降低患者收缩压变异度，但ACEI、ARB、β受体阻滞剂有相反的作用。最近一项研究比较各类降压药物对短时血压变异度的影响发现，与其他药物相比，CCB类药物、利尿剂或者与其他药物合用时24h收缩压变异度较低，ARB、ACEI和β受体阻滞剂组患者收缩压SD无显著性差异。 4 目前存在的问题
目前，关于血压变异度仍存在许多争议，其预后价值可能因为血压变异度测量方法和时间间隔不同而有所不同。不同血压变异度增加的原因、血压变异度最佳指标、最佳测量时机和测量次数、血压变异度正常值和治疗的靶目标、治疗导致的变异度，对靶器官和心血管事件是否有积极影响等都需要进一步的证据。临床尚需设计严密且大样本研究来进一步解决这些问题。
参考文献
[1] FABBIAN F， SMOLENSKY M H， TISEO R， et al. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns： circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms [J]. Chronobiol Int， 2013， 30（2）： 17-30.
[2] STEWART S， CARRINGTON M J， SWEMMER C H， et al. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care： multicentre randomised controlled trial [J]. BMJ， 2012， 34（5）：71.
[3] KUSHIRO T， MIZUNO K， NAKAYA N， et al. Blood pressure control status and effects of pravastatin on cardiovascular events occurrence in patients with dyslipidaemia [J]. J Hum Hypertens， 2012， 26（6）： 388-395.
[4] TOMII Y， TOYODA K， SUZUKI R， et al. Effects of 24-hour blood pressure and heart rate recorded with ambulatory blood pressure monitoring on recovery from acute ischemic stroke [J]. Stroke， 2011， 42（12）： 3511-3517.
[5] YAMAGUCHI Y， WADA M， SATO H，et al. Impact of Ambulatory Blood Pressure Variability on Cerebral Small Vessel Disease Progression and Cognitive Decline in Community-Based Elderly Japanese [J]. Am J Hypertens， 2014，99（3）：81.
[6] DI IORIO B， POTA A， SIRICO M L， et al. Blood pressure variability and outcomes in chronic kidney disease [J]. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（12）： 4404-4410.
[7] YOKOTA K， FUKUDA M， MATSUI Y， et al. Impact of visit-to-visit variability of blood pressure on deterioration of renal function in patients with non-diabetic chronic kidney disease [J]. Hypertens Res， 2013， 36（2）： 151-157.
[8] NOSHAD S， MOUSAVIZADEH M， MOZAFARI M， et al. Visit-to-visit blood pressure variability is related to albuminuria variability and progression in patients with type 2 diabetes [J]. J Hum Hypertens， 2014， 28（1）： 37-43.
[9] PARATI G， SCHUMACHER H. Blood pressure variability over 24 h： prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan-amlodipine monotherapy and combination [J]. Hypertens Res， 2014， 37（3）： 187-193.