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第一部分:多层螺旋CT与冠状动脉造影及血管内超声在冠心病诊断中的意义目的:研究并比较多层螺旋CT(MSCT)、冠状动脉造影(CAG)及血管内超声(IVUS)在冠心病病变诊断中的价值。方法:选择我院10例2007年9月至2008年5月入院行MSCT、CAG、IVUS检查的冠心病(CAD)病人。以IVUS为标准,研究MSCT、CAG对于不同冠状动脉病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。结果:对10例患者25支血管(包括左前降支10支、左回旋支8支、右冠状动脉7支),共77个节段进行MSCT、CAG、IVUS检查。MSCT图像质量良好。以节段为基础,MSCT、CAG对病变的检测敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.3%、84.8%;93.5%、80.6%;95.4%、86.7%;87.9%、78%。以斑块为基础、MSCT、CAG检测的敏感性分别为78.2%、67.3%,阳性预测值分别为93.5%、92.5%。MSCT的阳性率、特异性、阳性预测值、阴性预测值与CAG相比均无统计学意义(P值均>0.10)。MSCT、CAG对所有部位狭窄程度<50%、50～75%、>75%的病变的检测的敏感性分别为73.3%、60%;80%、70%;100%、100%。对近中段所有程度狭窄的敏感性分别为84%、73%;对远端所有程度狭窄的敏感性分别为66.7%、55.6%。MSCT、CAG对于不同部位不同狭窄程度病变的检测的敏感性均无统计学差异(P值>0.10)。IVUS、MSCT、CAG检测平均最小管腔面积(MLA)分别为8.56±4.18mm2、9.54±3.88 mm2、7.63±4.45mm2。IVUS、MSCT、CAG检测平均局部面积狭窄率分别为61.9±16.9%、51.5±17.2%、40.9±19.9%。IVUS、MSCT检测平均斑块面积、平均病变部位血管面积、血管重构指数、斑块偏心指数分别为7.5±4.99 mm2、8.2±3.2 mm2;17.12±5.36 mm2、18.86±8.7 mm2;1.07±0.19、1.03±0.2;0.91±0.16、0.86±0.16、。本研究发现MSCT检测平均最小管腔面积、平均病变处血管面积与IVUS的相关性好(相关系数分别为0.8、0.82),MSCT检查局部面积狭窄率与IVUS相关性较好,(相关系数为0.62)。在斑块面积的测量方面MSCT与IVUS相关性好(相关系数为0.765),但有高估平均斑块面积的趋势。IVUS检测出钙化斑块、纤维斑块、软斑块的比例分别为:34.5%、38.2%、27.3%。MSCT对钙化斑块、纤维斑块、软斑块检测的敏感性分别为84%、57%、46.7%。特异性分别为:96%,85.2%,91.2%。发现MSCT对钙化斑块诊断的敏感性较高,但对于纤维斑块及软斑块的判断的敏感性相对较低。对35个经IVUS证实的钙化、软、纤维斑块的CT值进行统计,CT值分别为360±165Hu、54±49Hu、117±35Hu、。MSCT对于纤维斑块及软斑块的CT值的检测有差异,但有重叠。结论:1、64排CT具有:①、图像质量较好,可清晰显示血管全貌。②、具有较高的特异性和阴性预测值,与IVUS相关性好。③、对不同程度不同部位狭窄的病变的检测与CAG无明显差异。④在平均管腔面积、平均局部面积狭窄率等方面MSCT较CAG更理想。⑤、能反映病变血管的重构情况,对于斑块的性质、形态的诊断也有较高的准确性,具有CAG不具备的优势。⑥、是一种无创性检查,价格低廉,重复性好,相关并发症相对较少等特点,可以在一定程度上代替CAG。2、IVUS、MSCT、CAG这三种检查方法各有优缺点,在临床上应针对病人情况综合使用。第二部分:血管内超声在冠状动脉造影阴性的冠心病患者中的价值目的:探讨血管内超声对冠脉造影阴性冠心病患者的价值。方法:对14例临床诊断冠心病而冠脉造影阴性的病人行血管内超声检查。对斑块的性质、形态、部位、血管的狭窄程度、血管重构等情况进行分析。对植入支架患者进行随访。结果:对11支LAD,2支RCA,1支LCX进行IVUS检查,14例患者共检出斑块24处(LAD15处,RCA4处,LCX1处,LM4处)。软、纤维、钙化、混合斑块分别为14、5、2、3处。偏心性斑块18个,正性重构9处,位于开口处10处。平均最大斑块厚度、平均最小斑块厚度、平均斑块偏心指数、平均最小管腔直径、平均斑块面积、平均外弹力膜面积(EEM CSA)、MLA、平均直径狭窄率、平均局部面积狭窄率、重构指数分别为1.475±0.298mm、0.225±0.3 mm、0.83±0.23、2.72±0.46mm、8.5±2.3mm2、16±3.6mm2、7.2±1.6mm2、27±11.4%、45.1±18.36%、1.16±0.16。本研究中发现含脂核斑块8例,平均脂核/斑块36.2±3.3%,平均脂核面积为2.47±1.53mm2,平均纤维帽最小厚度0.5±0.36mm。6例植入支架患者均为不稳定心绞痛患者,IVUS发现4例为软斑块,2例为纤维斑块。其中含脂核的斑块和/或斑块破裂、夹层4处,病变部位均位于LAD。支架植入患者的测量:最大管腔直径、最小管腔直径、最小管腔面积(MLA)、EEM CSA、直径狭窄率、局部面积狭窄率、近远段参考血管管腔面积平均值、重构指数、斑块偏心指数分别为1.78±0.86mm、1.54±0.97mm、4.43±1.68mm2、11.66±9.43 mm2、36.26±6.02%、61.66±8.08%、5.16±2.78 mm2、1.26±0.19、0.94±0.23。植入药物支架4枚,裸支架2枚。支架植入患者随访显示:心绞痛发生次数明显减少,随访期间无严重不良事件发生。结论:在冠状动脉造影阴性的冠心病病人中,IVUS研究发现:①血管内超声检查有助于明确病变的程度、性质。②病变的偏心性、正性重构、斑块的位于血管开口部位等因素可能是造成冠脉造影低估病变程度的主要原因。③斑块较大的脂核、薄纤维帽、大的脂核/斑块面积比,斑块偏心性、血管正性重构是斑块不稳定的特征。④对不稳定的软斑块、有临床缺血证据及的心绞痛临床症状、病变位于冠状动脉的重要部位者可以考虑进行支架植入。