一、研究背景超低出生体重儿(Extremely Low Birth Weight Infants, ELBWI)是指出生体重<1000g的早产儿,胎龄往往<28周,存在全身组织器官发育极不成熟、住院时间长、并发症多和远期神经系统后遗症发生率高等特点,死亡率和致残率都很高。随着近30年围产医学尤其是新生儿医学的飞速发展,国外新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)的ELBWI存活率和生存质量已经达到一个较高水平。随着我国围产医学进步和新生儿重症监护水平的不断提高,超低出生体重儿抢救成功率也逐年上升。自20世纪80年代,发达国家救治超低出生体重儿已达较高水平。近年随着产前访视、产前激素、表面活性物质应用,以及保护性通气策略、规范胃肠内外营养、发育性护理和系统随访等的广泛开展,ELBWI的生存质量进一步提高。2004年曾报道1例出生体重280g、胎龄26+6周早产儿成功救治并随访至14岁无明显后遗症。同年美国芝加哥也有出生体重243.8g世界最轻ELBWI存活的报道。表1为各发达国家不同胎龄ELBWI存活率(%)比较最新报道；表2为各发达国家不同体重ELBWI存活率(%)比较。以上提示发达国家出生体重500g和胎龄24周存活率基本超过50%基线,且存活者生存质量较高。美国国家儿童健康和人类发展研究所(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)2007年报道各胎龄早产儿存活且无明显并发症分别为0/8(22周)、9/21(23周)、11/54(24周)、20/71(25周)、34/84(26周)。2010年加拿大报道各胎龄存活无明显并发症则为0/7(<24周)、5/39(24周)、36/104(25周)、49/122(26周)。2006年国内成功救治500g“袖珍婴儿”,为当时我国最低出生体重成功救治纪录；该患儿随访至纠正年龄18个月时体格、智力发育良好。2005年中国城市早产儿流行病学调查显示<28周早产儿存活率为50%,<1000g存活率为34.6%。表3为国内部分地区ELBWI存活率的最新文献报道：相比而言,国内ELBWI救治水平较国外仍有较大差距。首先围产期概念的不同直接导致国内外NICU病源组成不同。我国围产期概念是指满28孕周至出生后7天,2005年中国22个省市城市住院新生儿统计分析显示早产儿发生率为8.1%；而同在亚洲的日本早产概念指满22周至37周间的分娩。我国NICU目前主要救治28周以上早产儿,而日本、欧美发达国家NICU大部分病源为ELBWI。显而易见,在早产救治标准上我国仍显著落后于发达国家。超低出生体重儿存在全身组织器官发育极不成熟、出生时病情往往十分危重,出生早期病情易变,并发症多,需要各种呼吸管理、全方位的营养支持、专业的护理及治疗。营养管理是超低出生体重儿早期管理中的重要环节,尤其早期的静脉营养方案影响超低出生体重儿的循环、营养及神经系统功能。如何适时合理地提供类似于宫内的营养,保证超低出生体重儿从宫内到宫外的平稳过渡,降低早期死亡是新生儿科医生面临的热点和关键问题,值得我们去关注和探讨。既往的经验,鉴于病情和代谢状况的考虑,担心极小早产儿或危重新生儿代谢状况及喂养不能耐受、坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NCE),肠内营养要到几天甚至几周后才逐渐引入；生后前几天仅给予肠外葡萄糖输注,较迟给予氨基酸输注,而脂肪乳也在黄疸高峰期过后才会应用。早产儿出生时能量储备有限,如无外源性营养支持,体内可用非蛋白质能量储备和蛋白质能量储备将很快消耗殆尽。滞后的胃肠外营养策略会导致早产儿代谢危机和早期营养不良,从而引起宫外生长发育迟缓甚至影响神经系统发育。因此近年来多推荐早期给予积极肠外和肠内营养,特别是出生后数小时内开始氨基酸输注以提供3g/(kg·d)蛋白质,防止蛋白质负平衡和体内总蛋白质缺失的发生。随着超低出生体重儿早期摄入氨基酸的必要性和安全性得到普遍认同,越来越多研究关注其对超低出生体重儿出生72小时内电解质的影响。出生72小时内胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)方案影响超低出生体重儿循环、营养乃至神经系统功能。目前研究显示,ELBWI生后72小时为钾、钙、钠等电解质紊乱高发时期。延迟和/或不合理胃肠外营养(PN)可造成细胞内能量供应减少,Na+-K+-ATP酶活性下降和细胞内钾外移,导致非少尿性高钾血症；其他如低钙血症、高/低钠血症亦为超低出生体重儿72小时内常见并发症。二、研究目的本研究通过调查超低出生体重儿(ELBWI)早期胃肠外营养方案,探讨早期胃肠外营养(PN)方案对超低出生体重儿出生后72小时内电解质紊乱(尤其早期非少尿性高钾血症)的影响,为ELBWI的早期合理PN管理提供更多理论和实践参考。三、研究对象研究对象为南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿重症监护病房(NICU)自2010年1月1日至2011年12月31日期间收治的共55例超低出生体重儿。其中排除严重先天畸形3例(分别为多器官畸形1例、先天性细小结肠1例、肺动脉闭锁1例)；入院24h内死亡5例(败血症1例、戒断综合征1例、肺出血2例,颅内出血Ⅳ级1例)及因经济原因48h内放弃治疗4例,对其余43例超低出生体重儿的治疗经过进行回顾性分析。所有结果排除大面积压伤、标本溶血及肾功能异常所致,所有患儿生后72小时内未使用含钾、钠的溶液或药物。四、研究方法对深圳市妇幼保健院2010年1月1日-2011年12月31日收治43例超低出生体重儿(ELBWI),分为早期静脉营养组(Early parenteral nutrition, EPN)和延迟静脉营养组(Late parenteral nutrition, LPN),探讨早期静脉营养方案(出生4h内予氨基酸、钙剂)对超低出生体重儿72小时内电解质紊乱(尤其早期非少尿性高钾血症)的影响。1.营养方案采用中心静脉置管如经外周静脉中央静脉置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)或脐静脉(Umbilical venous catheter, UVC),根据胃肠外营养方案不同分为2组。其中早期胃肠外营养方案(EPN)组于生后4小时开始6.7%小儿氨基酸1.6g/(kg·d)[递增1g/(kg·d)]、10%葡萄糖酸钙1mmol/100ml,24小时内开始20%脂肪乳1g/(kg·d)[递增1g/(kg·d)]。延迟静脉营养方案(LPN)组于出生8～24h予小儿氨基酸0.5g/(kg·d)[递增0.5g/(kg·d)]、24小时后给予20%脂肪乳0.5g/(kg·d)[递增0.5g/(kg·d)],根据血清离子钙结果补充10%葡糖糖酸钙。胃肠外营养方案的目标剂量均为氨基酸3.5g/(kg·d),脂肪乳3.0g/(kg·d)。所有患儿生命体征稳定后均尽早开始微量喂养,给予鼻饲母乳或喂养早产儿配方乳(每100ml含2.04g蛋白质,能量81kcal)[首选母乳]。2.结果判定1)诊断标准：根据第4版《实用新生儿学》,血清钾离子浓度>6.5mmol/L为高钾血症；血清钾离子浓度<3.5mmol/L为低钾血症；血清钠离子浓度<130mmol/L为低钠血症；血清钠离子浓度>150mmol/L为高钠血症；血清游离钙水平<0.9mmol/L为低钙血症；血清游离钙水平>1.4mmol/L为高钙血症。2)检查项目：两组患儿分别于出生后24h、48h及72h检测血清钾、钠、游离钙水平；记录每日液体摄入量和尿量；比较患儿出生72小时内电解质紊乱及其导致致死性高钟血症发生情况；并记录死亡例数等。3.统计学处理应用SPSS13.0统计软件。计量资料以均值±标准差(x±s)表示,组间对比采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。五、研究结果1.一般情况比较：两组ELBWI胎龄、出生体重、性别、分娩方式、Apgar评分、每日液体入量、血气PH值均无显著性差异(P>0.05)；入院诊断包括肺透明膜病(Hyaline membrane disease,HMD).新生儿窒息、小于胎龄儿(Small for gestational age,SGA).败血症,发生率均无显著差异(P>0.05)。2.电解质、血糖、血气分析检查结果比较：1)血钾：两组患儿24h血钾浓度无显著差异(p=0.424,p>0.05),48、72h血钾浓度LPN组较EPN组明显升高(p=0.046、P=0.001)。平均血钾浓度EPN组和LPN组分别为24h:3.88±0.67mmol/L vs4.08±0.95mmol/L;48h:3.57±0.97mmol vs4.71±1.93mmol/L;72h:3.66±1.06mmol/L vs7.06±3.34mmol/L;2)血钙：两组患儿24h、48h游离钙水平无显著性差异(p=0.349、p=0.699),72h游离钙水平LPN组较EPN组明显降低(p=0.001)。平均游离钙浓度EPN组和LPN组分别为24h:0.92±0.16mmol/L vs0.87±0.18mmol/L:48h:0.96±0.15mmol/L vs0.93±0.26mmol/L;72h:1.19±0.40mmol/L vs0.79±0.23mmol/L。LPN组高钾血症和低钙血症发生率均高于EPN组(p<0.05)。3)血钠：血钠浓度无明显差异。4)两组患儿血糖、血气pH值差异无统计学意义。3.两组高钾血症、低钙血症发生及转归：EPN组高钾血症1例,未发生心律失常；LPN组5例高钾血症中3例因血清钾离子浓度未能纠正,或血钾浓度纠正后最终死亡。六、研究结论合理的营养管理是ELBWI重要治疗环节,尤其早期静脉营养方案与ELBWI的循环、营养及神经系统并发症及远期预后之间相关。本研究选取深圳市妇幼保健院2010年1月1日-2011年12月31日共43例超低出生体重儿(ELBWI)作为研究对象,比较早期静脉营养方案(EPN)与延迟静脉营养方案(LPN)对超低出生体重儿72小时内电解质紊乱(尤其早期非少尿性高钾血症)及存活率的影响,初步得出以下结论：1)超低出生体重儿早期摄入氨基酸是必要且安全的；2)超低出生体重儿早期(出生4h内)静脉予氨基酸、配合补充钙剂,可能减少早期严重电解质紊乱(尤其早期非少尿性高钾血症),降低超低出生体重儿病死率；3)超低出生体重儿早期积极肠外营养支持策略对早产儿早期稳定和神经系统发育至关重要,为进一步救治奠定基础。