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背景和目的:为了延长终末期肝病患者的生存期,在1963年,美国的Starzl教授开展了首例原位肝移植手术,但随着供体肝脏越来越短缺,许多潜在的肝移植患者在等待中死亡。1998年,德国汉诺威医学院的外科团队在体外静脉旁路及低温灌注等技术支持下,完成了世界上第一例肝脏病灶离体切除和自体肝移植术,实现了肝切除术和肝移植术的结合,该手术的开展从一定程度上缓解了肝脏供体缺乏的问题。由于该手术操作难度大,术中病人病理生理变化异常复杂,特别是对血流动力学和凝血系统的影响,目前国内外仅有小样本量的个案报道和研究,还缺乏更多的临床研究证实其可行性、安全性和麻醉管理经验。自2009年起我院外科团队开展了改良(modified)离体肝切除和自体肝移植手术,相对于既往离体肝切除和自体肝移植术,减少了静脉-静脉体外转流相关的致命并发症和设备要求,但围术期患者病理生理变化更加复杂,麻醉管理难度大。我院开展的43例改良离体肝切除和自体肝移植术为唯一最大样本量临床资料。本课题旨在对在我院改良体外肝切除和自体肝移植术的既往病例围术期麻醉管理作一项回顾性研究,探讨术中血流动力学调控、液体管理、凝血功能调控、脏器功能保护策略等麻醉管理经验和处理措施。方法:1、收集所有自2009年到2016年在我院行改良离体肝切除自体肝移植术病例,经医院病案室网络管理系统检索得到43例患者基本资料。2、统计项目包括患者一般特征、各时间点术中监测指标包括血流动力学参数(如CVP、MPAP、PCWP、CO、SV、EF、LEDV、SVRI、EVLW、ITBV,凝血功能指标:TEG,血浆凝血试验,动脉血气分析变化,血管活性药物及其他药物的使用情况。3、采用spss 21.0统计学软件进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±S)表示。组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以中位数(四分位分距)[M(Q)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ~2检验,p<0.05为差异有统计学意义。结果:1、43例病人,平均年龄52.2岁,均采用快诱导插管全身麻醉,术中麻醉维持和一般处理按照严格的标准进行,手术时间8.2±2.3h,其中无肝期时长达250±45min,出量1587±434ml,术后死亡(包括自动出院)9例,术后主要并发症的发生依次为胆漏10例(23.2%)、肝功能衰竭8例(18.6%),大出血5例(11.6%),平均住院时间为26.1天。2、在平衡液体治疗方案和血管活性药物的支持下,血流动力学在病肝切除期基本保持稳定;第一次阻断下腔静脉后HR、SVR、LVP明显升高(p<0.01),CVP、PVR及CO显著降低(p<0.01),平均动脉压稍微下降(p<0.05);与开放下腔静脉前相比,开放后中心静脉压、肺毛细血管阻力及心输出量明显升高(p<0.01);第二次阻断下腔静脉与第一次相比血流动力学变化无明显差异(p>0.05)。3、术中各时间点TEG监测值变化较复杂,长时间无肝期纤溶前期发生率高(35.5%)应予以监测和处理。病人凝血指数呈现一个先上升再下降的趋势,术前为3.45±0.25,第一次血管重建完成时上升到峰值,第二次血管重建完成后下降至1.22左右(p<0.05)。R时间和K时间到第一次血管重建之前保持平稳,后期各时间点显著增加(p<0.05)。α角和Ma在第二次血管重建之前一直保持稳定,到手术结束前明显下降,与术前相比有显着性差异。LY-30在整个手术过程中没有明显变化。第一次血管重建前所有病人无纤溶状态发生,第一次血管重建期间发生3例,第二次血管重建期间和新肝再灌注期各发生4例。Fib浓度从术前的3.24±0.28 g/L缓慢降低。手术前后APTT、PT、TT无明显变化。4、血气监测方面,动脉血氧分压和二氧化碳浓度在过程中的变化没有统计学意义(P>0.05),这是严密的监护和积极干预的结果;术中Na+、K+、Ca2+浓度水平基本保持平稳,在各时间节点的比较无统计学差异(P>0.05)。然而,pH值从手术开始时开始下降,在第二次再灌注开始时降至最低值7.26±0.03(p<0.05)。乳酸值逐步上升(p<0.05),是造成pH值波动的最主要原因。结论:随着外科技术和麻醉管理的发展,改良离体肝切除和自体肝移植手术已成为一种新的手术方式,用于临床上常规肝切除术无法解决的特殊部位的肝占位性病变;复杂的外科手术操作和病人病理生理改变给围术期安全带来了巨大挑战,良好的麻醉管理是保证手术成功的关键。我院43例离体肝切除和自体肝移植术已经是最大样本量的手术报道,但仍然需要更多大样本、前瞻性、对照研究来了解围术期的变化及其机制。