慢性髓性白血病伊马替尼治疗的疗效及耐药相关性研究

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研究背景:慢性髓性白血病(Chronic myeloid leukemia, CML)是常见的起源于多能造血干细胞的恶性克隆性疾病,其主要特征是第9号与第22号染色体互相易位导致BCR-ABL融合基因的形成。1999年之前,普遍的观点认为异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是CML最佳的治疗手段,尤其是近10年来,由于减低剂量预处理或者小清髓移植的改进和进展,及抗真菌剂抗病毒新药的出现,使移植及感染相关病死率也明显下降,研究报道低危CML患者5年存活率可达到84.2%,截止目前大部分学者仍认为allo-HSCT是唯一可以治愈CML的治疗方案。伊马替尼(Imatinib, IM)是一种分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂,2006年伊马替尼与干扰素国际随机临床研究(IRIS)报道IM治疗新诊断慢性期(chronic phase,CP) CML患者的12个月内完全血液学缓解率、完全细胞遗传学缓解率、主要细胞遗传学缓解率分别为96%、69%和85%,仅有7%的患者进展到加速期(accelerated-phase, AP)或急变期(blast crisis,BC),5年无事件生存率(event free survival, EFS)和总生存率(overall survival, OS)分别为83%和89%,国外其他临床实验及国内研究均提示伊马替尼有较好的血液学缓解率及遗传学缓解率。这些临床数据及较好的临床疗效使IM迅速成为CML-CP初治的一线方案。虽然IM对CML有显著的疗效,但也存在问题,一方面它始终无法根除白血病干细胞,且目前仍无大宗病例报道表明可以停药。另一方面部分患者产生原发性或继发性耐药。IRIS I临床试验发现,5年中IM耐药有关事件总发生率为18%,对于进展期患者,IM作为挽救治疗,耐药发生率和复发率非常高,CML-AP的耐药发生率75%,CML-BC耐药发生率为95%。因此从这个意义上说,IM仍无法治愈CML。目前已有伊马替尼联合异基因造血干细胞移植治疗慢性髓性白血病治疗的相关报到,两者联合治疗可提高患者血液学及细胞遗传学缓解率。关于两种治疗方式对患者疗效及生存影响,目前国外虽有报道伊马替尼治疗慢性髓性白血病疗效优于异基因造血干细胞移植的治疗。但我国大样本相关研究报道不多,因此,本课题第一部分通过收集本中心近10年慢性髓性白血病患者服用伊马替尼或接受异基因造血干细胞移植治疗的相关情况,进一步分析两者疗效及生存,希望对临床治疗慢性髓性白血病治疗方式的选择提供依据,以最优化的方式提高患者长期生存率,使患者最大获益。目前认为,CML患者伊马替尼治疗过程中仍有10%-25%患者产生耐药,其中ABL激酶区点突变是产生耐药主要机制之一。50%-90%伊马替尼耐药患者是由于ABL激酶区突变导致,点突变主要发生于P环、A环及比邻区。已有报道ABL激酶区突变位点广泛、性质多样,部分是多位点突变同时存在,对伊马替尼耐药程度也不同,不同突变类型对患者疗效及生存影响也不同,因此对ABL激酶区进行突变检测变得越来越重要,本课题第二部分通过对CML患者骨髓或外周血采用巢式PCR扩增ABL基因激酶区的基因片段检测突变,来探讨此区域突变与IM耐药的关系及临床意义。ASS基因是精氨基琥珀酸合成酶的编码基因,称为精氨基琥珀酸合成基因,位于染色体9q34.1,与ABL基因相距大约200kb,全长56kb,有13-16个编码的外显子,9%-28%CML患者伴有含有ASS基因的9q34区段的缺失,Huntly等研究表明仅有48%CML染色体9q34缺失患者接受伊马替尼治疗后可以获得主要细胞遗传学反应,说明der(9)断裂位点片段缺失与伊马替尼的疗效有一定的关系,der(9)断裂位点片段缺失患者伊马替尼疗效欠佳。其他研究报道CML患者伴有ASS基因片段缺失提示患者预后较差,但关于是否ASS基因缺失对伊马替尼治疗CML产生耐药尚不明确。因此,本课题第三部分收集CML患者标本,检测ASS基因表达情况,并初步探讨其与CML耐药机制及临床疗效相关分析。研究目的:1、分层对比分析伊马替尼与异造血干细胞移植治疗CML-CP I临床疗效。2、分析CML患者ABL点突变与伊马替尼耐药的关系及ABL点突变与临床疗效的关系。3、ASS基因与CML耐药机制及临床疗效的分析。研究方法:1、收集2002年2月至2012年12月在南方医院接受伊马替尼或造血干细胞移植治疗的198例CML-CP患者,所有患者均经骨髓细胞形态学及细胞遗传学确诊。伊马替尼组:115例CML患者年龄中位为36(9-60)岁,其中男性77例、女性38例,伊马替尼初始剂量为400mg/d,之后依据血象及疗效调整剂量,所有患者每3月复查骨髓细胞学及遗传学1次,以此判断血液学、细胞遗传学及分子遗传学反应。造血干细胞移植组:83例CML患者年龄中位数为28(13-50)岁,其中男性48例、女性35例,移植采用清髓性预处理方案,常规采用甲氨蝶呤(MTX)加环孢素A(CsA)进行GVHD的预防,部分联合应用霉酚酸酯(MMF)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG),移植后常规检测植活证据、细胞及分子遗传学缓解情况。评价两种治疗方法的疗效、不良反应及生存及疾病进展。2、收集南方医院70例伊马替尼耐药患者标本,采用巢式PCR扩增患者标本ABL激酶区,对扩增产物纯化、双向测序并进行序列同源性对比,结合患者临床资料,分析突变频率、突变与临床疗效的关系。3、收集南方医院111例初诊CML患者骨髓标本,采用FISH技术、骨髓细胞杂交技术及BCR/ABL1/ASS1探针检测。应用3色DF-FISH探针通过人工操作系统检测,实验步骤依次为玻片准备→消化→探针变性→探针DNA与靶DNA杂交→洗涤→复染→镜检,计数200个间期核并记录杂交信号,综合实验结果并结合患者临床资料综合分析ASS基因缺失与CML耐药机制及临床疗效。研究结果:1、伊马替尼组86例患者,其中59例(68.6%)在12个月获得完全细胞遗传学缓解(CCyR),而移植组移植后12个月70例患者中67例(95.7%)获得CCyR。伊马替尼组与移植组累计复发率分别为14.8%(17/115)、12.3%(10/81),移植组移植物抗宿主病(GVHD)发生率及感染率较高,而伊马替尼组患者不良反应大多可耐受。CML患者伊马替尼组10年累计生存率高于移植组(93.9%比77.1%,P=0.015);10年无疾病进展生存率两组分别为86.1%、88.0%(P=0.508),差异无统计学意义。对于Sokal评分中、高危患者的累计生存率,伊马替尼组均高于移植组(96.4%比68.0%,P=0.049;92.6%比57.1%,P=0.017);两组无疾病进展生存率分别为89.3%、88.0%(P=0.942)和70.4%、85.7%(P=0.405),差异均无统计学意义;低危患者总生存率与无疾病进展生存率两组差异均无统计学意义。对年龄≥30岁的患者,伊马替尼组累计生存率高于移植组(94.7%比73.5%,P=0.09),而两组无疾病进展生存率分别为84.2%、94.1%(P=0.147),差异无统计学意义。2、70例患者中32例(45.7%)检测出突变,慢性期、加速期及急变期有点突变患者分别为16例、6例、10例,共检测出11种突变类型,分别是T315I、E255K、C475Y、Y253H、G321W、G250E、F317L、E258K、F359V、E459K、F311I。 Sokal评分中高危和Ph+染色体伴复杂核型改变是点突变重要的危险因素,点突变与无点突变患者5年累计生存率无统计学差异(78.1%比84.2%,P=0.985),但两组无事件生存有显著性差异(34.4%比68.4%,P=0.034)。对于点突变患者,异基因造血干细胞移植较二代TKI药物或联合化疗有更高的完全细胞遗传学反应(P=0.001)。3、通过FISH技术以BCR/ABL1/ASS1探针检测ASS基因缺失,方法简便快捷敏感性高。ASS基因缺失镜下表现为1G1RB1RGY、2G1RB1RGY信号模式,111例CML患者中15例(13.5%)患者检测出ASS基因缺失。69例患者接受伊马替尼治疗,ASS缺失组11例患者中4例(36.4%)伊马替尼治疗12个月获得CCyR,ASS无缺失组58例患者中34例(58.6%)12个月获得CCyR,两组之间无显著性统计学差异(36.4%比58.6%,P=0.202),11例ASS基因缺失患者接受伊马替尼治疗,4例患者出现疾病进展,58例无ASS基因缺失患者接受伊马替尼治疗,其中6例出现疾病进展,两组有明显统计学差异(36.4%比10.3%,P=0.046)。结论:1、对于CML-CP初治患者应选择伊马替尼作为一线治疗方案,且治疗过程中耐受性较好,大多副作用在停药或减低剂量后可恢复正常或耐受。异基因造血干细胞移植在治疗CML也有较好的疗效,且移植后患者复发率较伊马替尼低,但治疗相关死亡率及GVHD的发生率较高,可作为CML-CP的二线治疗方案。2、CML慢性期患者在伊马替尼治疗中出现疗效欠佳或治疗失败时,及时检测ABL激酶区点突变有助于患者治疗方案调整及改善预后,对于疾病进展期点突变患者,选择异基因造血干细胞移植有相对较好的疗效。3、本组病例中ASS基因缺失占13.5%,BCR/ABL1/ASS1探针可以有效监测ASS基因的缺失,研究发现ASS缺失可能与疾病进展有关,对伊马替尼疗效有一定的影响,可作为评价患者预后的一个指标。
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