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背景氯胺酮为临床常用的静脉麻醉药,新近研究发现它具有快速且持久的抗抑郁作用,单次注射氯胺酮,对抑郁患者可维持7-14天的抗抑郁效果,且动物及临床研究均发现小剂量氯胺酮辅助用于抑郁症的电休克治疗(electroconvulsive therapy,ECT)可增强ECT疗效。兴奋性精神障碍是氯胺酮最常见的并发症之一,尤其长期、连续、多次使用可明显增加谵妄、幻觉甚至成瘾等精神并发症的发生,抑郁症ECT治疗的特点是长时间、反复、多次治疗,因此在ECT中怎样合理辅助氯胺酮一直是国内外学者研究的热点。部分学者在ECT疗程中每次ECT时均辅助氯胺酮,这样虽然有利于提高ECT的疗效,但同样增加精神类并发症的发生率,结合氯胺酮抗抑郁的持久性(1-2周),目前在ECT治疗中每次均添加氯胺酮的辅助给药模式越来越受到质疑。此外,抑郁患者除出现情绪低落等抑郁症状外,还多伴有认知和社会功能下降,且认知功能损害可在抑郁症状缓解后持续存在,并与复发有关。既往有研究提示小剂量氯胺酮除快速抗抑郁外,可明显减少抑郁患者的学习记忆损害,有研究认为,小剂量氯胺酮短期应用可改善抑郁患者ECT后的认知功能,但长期、大剂量反复应用可损害抑郁患者的认知功能。因此,在ECT中辅助氯胺酮除考虑其对抑郁症状的改善外,更应关注对认知功能和社会执行功能的影响。综上,抑郁患者ECT疗程长、次数多,探索科学、合理的小剂量氯胺酮辅助给药模式极其重要,本研究结合氯胺酮的抗抑郁特点,提出间断辅助氯胺酮的模式,并分析其对ECT疗效和患者认知功能的影响。研究前已获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准,并在中国临床试验注册中心注册。目的(1)比较间断和连续两种小剂量氯胺酮辅助给药模式的ECT麻醉效果、ECT疗效改善和精神类并发症发生率,评价两种给药模式用于抑郁症ECT治疗的有效性和安全性。(2)分析两种小剂量氯胺酮辅助给药模式对抑郁患者ECT后认知功能和执行功能的影响,探讨小剂量氯胺酮改善抑郁症ECT疗效与其调节抑郁患者认知功能之间的关系。方法第一部分134例拟接受电休克治疗的首发单相抑郁患者被随机分入到三组:(1)常规电休克组(E组,n=45),采用丙泊酚1.5mg/kg、司可林0.8mg/kg麻醉后行电休克处理;(2)连续小剂量氯胺酮ECT组(CK组,n=43),每次均采用丙泊酚1.5mg/kg、氯胺酮0.3mg/kg、司可林0.8mg/kg麻醉后行电休克处理;(3)间断小剂量氯胺酮ECT组(DK组,n=46),采用丙泊酚1.5mg/kg、司可林0.8mg/kg麻醉后行电休克处理,疗程中每隔1周在ECT时辅助给予氯胺酮0.3mg/kg一次。所有患者6-12次ECT为一个疗程。记录患者每次ECT时的生命体征、脑电癫痫样发作时间、脑电发作后抑制指数(PSI);统计抑郁症状缓解和达到临床治愈时的ECT次数和刺激电量;采用汉密尔顿抑郁评分(HAMD)于患者ECT开始前、ECT疗程结束时、ECT疗程后1月、3月评估抑郁症状;采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评测患者认知功能,统计精神类并发症发生率。第二部分试验分组、麻醉方法和ECT处理均同第一部分。在第一部分的基础上增加以下指标测评:MoCA量表测定患者认知功能,并详细分析空间-执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆和定向力得分。采用连线测验(TMT)测试患者的执行功能,统计完成TMTA、B部分的时间。采用Spearman相关性检验分析HAMD评分与MoCA评分之间的关系。结果第一部分(1)E组患者脑电发作后抑制指数低于CK、DK组(P<0.05)(2)辅助小剂量氯胺酮的CK、DK组患者ECT疗程结束时、ECT后1个月HAMD评分均低于E组(P<0.05),而CK组和DK组之间差异无统计学意义(P>0.05)。(3)CK、DK组患者抑郁缓解和临床治愈所需的ECT次数和最大电量均低于E组(P<0.05),且CK、DK组的抑郁缓解率高于E组(P<0.05)。(4)三组患者ECT疗程结束后MoCA评分均较治疗前升高(P<0.05),CK、DK组ECT疗程结束时的MoCA评分高于E组(P<0.05)。CK组精神类并发症发生率(20.93%)高于E组(P=0.004)和DK组(P=0.04),而E组和DK组之间差异无统计学意义(P=0.484)。第二部分(1)ECT疗程结束时E组MoCA总分低于CK组和DK组(P<0.05)。CK组视觉-执行功能和注意力评分低于E组和DK组(P<0.05)。E组抽象思维能力和延迟记忆评分低于CK组和DK组(P<0.05)。CK组TMT-A和B部分时间长于E组和DK组(P<0.05)。(2)三组患者ECT前及ECT结束时的HAMD总分与MoCA总分、TMT完成时间之间未发现明显相关性(P>0.05)结论(1)抑郁患者ECT麻醉中辅助小剂量氯胺酮(0.3mg/kg)可提高ECT缓解率、缩短ECT疗程,且氯胺酮连续辅助与间断辅助两种模式之间在改善ECT疗效上效果相似。(2)每周一次间断辅助小剂量氯胺酮模式可在改善ECT疗效基础上改善抑郁患者ECT后的认知功能,且精神类并发症发生率更低,推荐临床使用。(3)小剂量氯胺酮改善认知功能与其增强ECT疗效之间未发现明显相关性。