1研究背景医用粘胶在医疗护理环境中被广泛使用,但其导致的皮肤损伤却一直没有引起医务人员足够的重视。国际皮肤护理及造口护理协会于2013年发布了一项专家共识,提出了要高度重视医用粘胶所带来的相关性皮肤损伤(Medical adhesive-related Skin injury,MARSI),具体指的是当移除医用粘胶后,患者皮肤会存在30分钟甚至更长时间的红斑、水泡、糜烂以及皮肤因撕扯导致的溃烂问题[1]。若医用粘胶使用方法不当,去除粘胶时皮肤表皮层可能会被一同撕除,导致皮肤完整性被破坏,同时也会导致伤口感染及疼痛,伤口面积愈合时间延长等,从而致使患者生活质量下降与国家医疗负担增加。无论国内外,重症监护病房中医用粘胶都是必不可少的医疗用品,患者使用率接近100%。因此,美国、加拿大等发达国家已率先把医用粘胶相关性皮肤损伤纳入了护理风险评估程序中,并已在临床开展相对成熟的MARSI风险预警控制体系的应用及效果评价。但在我国,成年患者多采用压疮风险评估量表;但关于儿童MARSI的研究尤其是针对婴幼儿对象的报道还较少,目前临床尚未见针对性的评估工具、标准预防措施及管理系统。现今的儿童皮肤损伤量表或压疮风险评估工具对象多为7岁以上儿童,其条目中包含了行走和坐立等不适用于所有婴幼儿的级别划分;中文版新生儿皮肤风险评估量表及新生儿皮肤状况评分表也并不完全适用于MARSI的风险评估。因此适用于婴幼儿的MARSI风险评估工具亟待开发。2研究目的本研究通过文献查阅分析与专家咨询法,构建科学可行的住院婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表,并对其进行信效度分析及确定界值,以探索其临床应用效果与推广价值。3研究方法本研究包括两个部分,第一部分为婴幼儿医用粘胶相关性皮损伤风险评估量表构建阶段,通过文献查阅分析筛选出婴幼儿MARSI高危因素,选取儿科临床医务人员、护理管理、护理教育等相关研究领域专家共13人进行咨询访谈,确定量表维度与条目,形成婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表。第二部分为量表的临床应用评价阶段,将293名住院患儿作为研究对象,纳入标准:①正在使用医用粘胶的婴幼儿,年龄0-3岁,性别不限;②皮损面积≤体表面积的10%;③患儿家长同意参加本项临床观察,签署知情同意书。排除标准:①有先天性皮肤疾病、传染病及免疫系统疾病;②观察过程中因其他疾病需使用糖皮质激素、免疫抑制剂。运用本研究构建的量表对PICU婴幼儿进行医用粘胶相关性皮肤损伤的风险评估,对量表进行信效度分析,采用受试者工作特性曲线测定量表对医用粘胶相关性皮肤损伤的预测能力,并确定量表的诊断界值。在量表应用后,研究者对使用量表的儿科临床护士进行访谈,运用半结构访谈方法,和参与调查的访谈人员确定访谈时间、访谈地点及访谈方式。访谈者事先拟定访问提纲,共访谈10名护士,其中7名护士采用午间休息时间进行访谈,访谈时间为40分钟,2名护士采用微信访谈,访谈时间为45分钟,1名护士根据访谈问题提供纸质版回答材料。全部访谈均由研究者亲自完成。4研究结果4.1专家咨询结果研究选取来自广东省3个城市(广州市、佛山市、肇庆市)的15位专家。遴选标准为:①工作研究领域为儿科;②本科及以上学历;③副高及以上职称或护士长及以上行政职务的中级职称;④专业领域工作至少5年;⑤自愿参与本研究。第一轮调查中共邀请专家15位,回复问卷13份,回复率为86.70%,意见提出率为69.20%;第二轮调查中共有13位专家参与,回复问卷13份,回复率为100%,意见提出率为46.20%。4.2婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表的构建检索国内外近10年MARSI相关文献,查询年限为2009年1月1日至2018年12月31日,文献来源为Pubmed与CNKI,关键词为MARSI(医用粘胶相关性皮肤损伤);Pressure sore(压疮)and Adhesive(粘胶);skin injury(皮肤损伤)and Adhesive(粘胶),共筛选出目标文献79篇,文献中出现频率最高的皮肤损伤原因共9个,分别为肢体感觉、潮湿、干燥、水肿、躯体活动、营养状况、反复粘贴、移除方法错误和粘胶质地。整理为基础状态与局部皮肤及粘胶状态两个模块,采用1-4级评分制,依次对各项条目进行等级划分并赋值。借鉴德尔菲专家咨询法,采用E-mail及纸质问卷两种形式邀请专家进行第一轮的咨询讨论,咨询内容为判断高危因素程度区分是否合理,咨询结果两周内收回,从而确定婴幼儿MARSI风险评估量表的初稿,包括条目、程度与分值。儿科护士使用量表初稿对患儿进行评估。最后,向参与第一轮咨询的专家发送预试验数据分析结果和护士的使用反馈,邀请其对量表初稿进行第二轮的讨论修正,总结整理专家意见,确定婴幼儿MARSI风险评估量表终稿。共构建一级指标2项,包括基础状态与局部皮肤及粘胶状态;二级指标17项。量表总分为17-68分,分值越高,发生MARSI的危险性越大。4.3婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表的临床应用评价结果本次调查共选取患儿340例,有效问卷293份,有效回收率为86.18%。293例患儿中,男性136例(46.42%),女性157例(53.58%);年龄≤1岁为69例(23.55%),1-2岁为103例(35.15%),2-3岁为121例(41.30%)。诊断主要包括肠套叠、惊厥、重症肺炎、重症手足口病等;住院天数为(7.67±2.20)天。51例发生MARSI,发生率为17.41%。本量表总分的ROC曲线下面积(Area Under Curve,AUC)为0.917,P值<0.05,说明此风险评估量表对PICU住院患儿医用粘胶相关性皮肤损伤的预测能力较强,量表诊断疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为86.27%、98.76%、93.60%、97.80%,临床评分中计数均为整数,根据研究中ROC曲线坐标值,因此诊断临界值确定为28分,此时本量表的预测结果最为准确。本研究中由两名儿科护士在同一时间对同一患儿进行评估,共评估293例患儿,用Spearman相关分析计算量表各个条目评分者间信度。条目分析结果显示两次评分总分的相关系数为0.847,且各个条目评分相关系数均大于0.7,说明量表条目评分者间信度良好。为进一步探讨量表条目设计的有效性,进行logistic回归分析,结果显示“营养状态”与“剃除毛发”条目因所有量表均赋分相同(均为1分),无法进入回归方程。其余15个条目单因素logistic回归分析结果显示:除了“粘胶部位”条目单因素回归分析结果无统计学意义,其余条目单因素logistic回归分析结果均显示对MARSI发生有影响。将单因素回归分析有意义的条目进行多因素logistic回归分析,显示感觉、潮湿、水肿范围、红斑破损、粘贴总时长、更换频率、平整度、边缘卷起、皮肤保护剂共9个条目的OR值均大于1,证明这9个条目是MARSI独立危险因素,在量表设置中尤为重要,不可或缺。4.4婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表的使用反馈结果儿科临床护士对本研究所构建的MARSI风险评估量表的使用反馈主要包括三个方面:①量表条目设置清晰细致,评分准确,尤其是基础状态维度。②“粘贴后平整度”与“揭除方式”条目评分模棱两可,“剃除毛发”与“皮肤保护剂”条目建议删除。③接受访谈的护士中,超过一半表示愿意继续使用本量表,并期待下一步的修改与完善。5研究结论本研究所构建的婴幼儿医用粘胶相关性皮肤损伤风险评估量表分为基础状态和局部皮肤及粘胶状态两大维度,共含17个条目,诊断界值为28分。量表具有良好的信效度和预测能力,有助于临床护士筛选出医用粘胶相关性皮肤损伤高危患儿,有效提高护理质量,建议本量表可作为临床评估住院婴幼儿是否存在医用粘胶相关性皮肤损伤风险的初步筛查工具。