研究背景和目的随着社会经济发展、居民生活方式改变及人口老龄化进程加快,以冠心病为首的心血管疾病已成为我国,乃至全世界范围内导致居民死亡的首要原因。2014年中国心血管病报告指出,我国心血管病患病率超过20%,而心血管病死亡已达人口总死亡数的40%以上；心血管病患病率及死亡率持续攀升不下主要归因于缺血性心脏病发病及死亡的上升,截至2013年冠心病患病率为7.7/1000,而死亡率已接近1/1000。循证药物时代的到来及经皮冠状动脉介入治疗的迅速发展,极大改善了冠心病患者的治疗结局并使得全世界范围内冠心病致残和过早死亡风险显著降低,但对于加快冠心病发生与进展的潜在病因的上游干预作用却不大,心血管病危险因素流行仍呈明显上升趋势,这也是导致我国冠心病发病率和死亡率持续攀升的关键原因。基于Framingham心脏研究,我们明确了高血压、血脂异常、糖尿病/糖耐量异常、吸烟、腹型肥胖、缺乏体力活动、年龄等冠心病的传统危险因素。研究表明,高达80%～90%的冠心病患者至少具有其中一种危险因素。而来自土耳其、捷克和葡萄牙等发达国家的注册研究表明,自20世纪末至今,这些国家的冠心病死亡率显著下降达21%～66%,其中42%～52%的冠心病死亡减少人数归功于对上述传统危险因素的有效控制。作为心血管疾病二级预防的关键组成部分,心脏康复是涉及医学评价、运动处方、心血管危险因素矫正、教育、咨询及行为干预的综合长期服务程序,旨在减轻心脏疾病的生理和心理影响,降低再发心肌梗死和猝死的风险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉粥样硬化过程和改善心脏病患者的心理和职业状态。具体来说,冠心病心脏康复的主要内容包括患者评估、营养咨询、体重/血压/血脂/糖尿病/心理社会因素的管理、戒烟、体力活动咨询以及运动锻炼,其中运动锻炼是关键,它是患者主动参与疾病治疗的一种主动治疗方案,是在常规药物治疗的基础上制定有目的、有计划、有规律的康复运动。自20世纪80年代以来,大量的循证医学证据表明,基于运动疗法的心脏康复能够显著降低冠心病患者病死率。O’Connor等的Meta分析共纳入了22项评价运动康复对心肌梗死患者影响的随机对照试验,结果表明,运动康复能够显著降低心肌梗死患者全因死亡率达4%～34%,心血管死亡率4%～37%,致命性心肌梗死发生率5%～41%。同样地,Karam等的Meta分析结果显示,心脏康复可显著降低冠心病患者全因死亡风险13%～26%,心源性死亡风险20%-36%,再发心肌梗死风险25%～47%。除心脏康复项目中针对血脂、血压、血糖、肥胖和吸烟等心血管危险因素的管理使它们得到有效改善外,运动锻炼还具有以下抗动脉粥样硬化效应：(1)运动锻炼通过增加血流介导的作用于动脉管壁的剪切应力改善血管内皮功能,并使具有血管舒张和抑制动脉粥样硬化及血栓形成作用的一氧化氮合成、释放增加和作用时间延长；(2)运动锻炼及其带来的心肺适应性改善可显著降低C-反应蛋白水平,表明运动锻炼具有抗炎症效应,从而能够增加冠状动脉内斑块稳定性；(3)运动锻炼或规律的体力活动能够适度减轻体重、降低血压、改善血脂(包括降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇)、改善胰岛素抵抗和维持血糖稳态；如前文所述,冠心病是世界范围内导致居民致残致死的主要病因,而其中半数以上的急性心肌梗死患者和高达80%的冠心病死亡人群为老年人。冠心病的循证用药以及介入治疗使其急性期病死率显著下降,在此基础上,心脏康复还可使其病死率再降低21%～34%。此外有研究表明,无论单纯的运动疗法,还是综合的心脏康复方案,均可有效改善冠心病患者的心血管危险因素和生活质量。然而,其中大多数研究主要评估了短期(≤3个月)运动干预/心脏康复对冠心病患者的影响,且研究人群多集中在中年患者。有关运动康复对年龄≥60岁老年冠心病患者心血管危险因素影响的长期随访研究则鲜有报道,本研究主要是对上述问题行进一步探讨。方法1、研究对象选择2014年3月～2014年7月就诊于我院的老年稳定性冠心病患者70例,男43例,女27例,年龄60～75[65.0(61.0,70.3)]岁。随机分为两组：对照组(35例)和运动康复组(35例)。2、干预方法对所有入组患者进行初步评估、冠心病健康教育和规范二级预防用药。对照组按上述常规治疗。运动康复组患者在此基础上行症状限制性运动试验以评价其心肌缺血阈值和运动耐力,指导患者于院内运动康复1次。运动处方：(1)运动方式：在运动平板仪上行走或慢跑；(2)运动强度：最大运动强度的50%～80%[目标心率=50%～80%(最大心率-静息心率)+静息心率]或自我感知劳累程度分级Borg评分达到12～16分,首次从较小强度开始,以后逐渐递增；(3)运动时间：为30～60min,包括各5～10min的热身及放松运动。出院后,患者运动康复方式可从行走、慢跑、骑自行车、于跑步机上行走或慢跑、游泳、打羽毛球等有氧运动方式中选择≥1种,运动强度及运动时间同院内,运动频率为3～5次/周。患者每两周来院1次,并在医师指导下进行运动康复1次,运动处方如上,3个月后,改为由医师电话或门诊监督下的家庭自我康复。患者每3个月来院行心电图运动负荷试验,测定运动耐力以评估运动效果,并根据结果进一步调整运动处方。随访时间为1年,两组患者每3个月至少需门诊复查心电图、心脏超声、相关生化指标,对体质量指数(BMI)、腰围(WC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、吸烟状况等传统心血管危险因素及运动耐力(6分钟步行距离,6-MWD)进行测定及评价,并及时调整治疗药物。3、统计分析采用SPSS 20.0软件进行分析,计量资料先进行正态性检验,正态分布以x±s表示,组间比较用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验；不符合正态分布则以中位数(Q1,Q3)表示,组间比较用Mann-Whitney U检验,组内比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以率或构成比表示,组内干预前后进行比较用McNemar检验,组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。结果1、两组患者一般资料比较随访结束时,运动康复组失访6例,对照组失访3例。最终运动康复组男17例、女12例,平均年龄为64.0(60.0,68.5),对照组男21例、女11例,平均年龄64.5(61.0,71.5)。两组患者基线水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者总体各危险因素患病情况分别为：血脂异常83.6%,高血压72.1%,超重55.7%,糖尿病39.3%和吸烟29.5%。2、两组患者干预前后BMI、WC比较与干预前比较,运动康复组在干预3个月、6个月、9个月和1年时BMI分别下降(0.90±0.80)kg/m2、(1.01±0.86)kg/m2、(0.73±1.10)kg/m2、(0.85± 1.27)kg/m2,差异具有统计学意义(P<0.01)；WC分别减少(2.4±3.3)cm、 (1.8±3.5)cm、(1.9±3.2)cm.(1.7±2.8)cm,差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组变化无统计学差异(P>0.05)。对照组与运动康复组超重率组间及组内比较均无显著性差异(P>0.05)。3、两组患者干预前后血压比较与干预前比较,运动康复组在干预3个月、6个月、9个月和1年时SBP分别降低(7.06±13.03)mmHg、(5.17±6.90)mmHg、(4.48±7.89)mmHg、 (4.22±10.89)mmHg,差异具有统计学意义(P<0.05)；而DBP改变不显著(P>0.05)。对照组变化无统计学差异(P>0.05)。与干预前比较,运动康复组在干预6个月时高血压发生率降低20.7%,差异有统计学意义(P=0.031),其余组内及两组间比较均无显著性差异(P>0.05)。4、两组患者干预前后血脂比较与干预前比较,运动康复组在干预3个月和6个月时TC分别降低(0.42± 1.10)mmol/L、(0.46±0.98)mmol/L,差异具有统计学意义(P<0.05)；在干预3个月和1年时TG分别降低(0.38±0.64)mmol/L、(0.33±0.85)mmol/L,差异具有统计学意义(P<0.05)；在干预3个月和6个月时LDL-C分别降低(0.34±0.85)mmol/L、(0.35±0.90)mmol/L,差异具有统计学意义((P<0.05)；在干预3个月、6个月、9个月和1年时]HDL-C分别升高(0.17±0.23)mmol/L、 (0.22±0.28)mmol/L、(0.13±0.23)mmol/L、(0.11±0.20)mmol/L,差异具有统计学意义(P<0.01)。对照组变化无统计学差异(P>0.05)。与干预前比较,运动康复组的血脂异常率在干预6个月、9个月和1年时分别下降27.6%、34.5%、27.6%,差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组血脂异常率在干预9个月时下降28.1%,差异具有统计学意义(P<0.05)。其余两组内及组间比较无显著性差异(P>0.05)5、两组中糖尿病患者干预前后HbA1c比较与干预前比较,运动康复组在干预3个月、6个月、9个月和1年时HbA1c分别下降(1.57±0.92)%、(1.59±0.93)%、(1.40±1.00)%、(1.28±1.07)%,差异具有统计学意义(P<0.01)。对照组变化无统计学差异(P>0.05)。两组中糖尿病患者HbA1c治疗达标率组间及组内比较均无显著性差异(P>0.05)。6、两组患者干预前后吸烟率比较与干预前比较,运动康复组吸烟率在干预3个月、6个月、9个月和1年时分别下降20.69%、20.69%、24.14%、20.69%,差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组吸烟率在干预3个月时降低18.75%,差异具有统计学意义(P<0.05)。其余组内及两组间比较均无显著性差异(P>0.05)。7、两组患者干预前后6-MWD比较与干预前比较,运动康复组在干预3个月、6个月、9个月和1年时6-MWD分别增加(62.7±27.6)m、(79.5±28.3)m、(91.0±29.4)m、(97.1±32.4) m,差异具有统计学意义(P<0.01)。对照组变化无统计学差异(P>0.05)。结论1、血脂异常是老年稳定性冠心病患者最常见的危险因素,且高血压、糖尿病、超重、吸烟等危险因素也维持在较高的水平。2、长期(1年)运动康复可持续降低BMI、WC、SBP、HbA1C、吸烟率,升高HDL-C,表明运动康复可持续改善老年稳定性冠心病患者的肥胖程度,血压、血脂及血糖水平和吸烟状态。3、运动康复可显著增加老年稳定性冠心病患者的运动耐力,且康复时间越长,患者运动能力提升越大。