第一部分 前分水岭角与大脑中动脉闭塞性病变的脑血流评估目的 建立一个定量描述大脑前动脉(Anterior cerebral artery, ACA)与大脑中动脉(Middle cerebral artery, MCA)皮层交界区的正常位置,以及M( CA发生狭窄时交界区发生漂移及其程度的新指标——前分水岭角(Anterior watershed angle, AWSA),并初步探讨AWSA的临床意义。方法从南京卒中注册系统中提取2006年6月至2012年12月期间,符合以下条件的病例：①脑血管造影(Digtial subtraction angiography, DS A)无明显异常者100例；②至少一侧大脑中动脉水平段(MCA-M1)狭窄或闭塞(50～100%)的患者750例,从中筛选出症状性大脑中动脉狭窄或闭塞(Middle cerebral artery stenosis or occlusion, MCAS)患者275例。排除标准：非粥样硬化性狭窄；无症状性狭窄；症状侧颈总动脉、颈内动脉存在串联病变；未累积主干的M1段分叉以后狭窄；有房颤或心源性卒中史；影像质量不符合分析要求。首先,提出AWSA的概念和测量方法：在汤氏位DSA影像上,AWSA是以颈内动脉颅内分叉点在矢状缝正中线上的投影为顶点,以矢状缝正中线为始边,以ACA-MCA皮层交界区中心点与顶点的连线为终边所形成的夹角。其次,建立AWSA的正常参考值范围。第三,分析AWSA与MCA狭窄程度、前向血流TICI评分(Thrombolysis in cerebral infarction, TICI)、侧支循环评分(ASITN-grading)和脑灌注影像的关系。结果100例DSA正常者AWSA的95%和99%正常参考值范围分别为0～22.5和0-24.6度。对750侧AWSA(100例血管造影正常者和275例MCAS患者)分析结果显示：MCA存在中度以上狭窄时,AWSA随着狭窄程度增加而显著增大(P<0.001)；以AMSA值超过95%正常上限(≥22.5度)预测MCA存在中度以上狭窄的特异性为93%,预测重度以上狭窄特异性为85.6%,提示ACA-MCA交界区漂移超过正常上限可以比较特异地反映MCA存在血流动力学性狭窄。多元线性回归分析AWSA与TICI、ASITN-grading的关系,提示AWSA与侧支循环和前向血流关系密切(P<0.001); Spearmann相关分析AWMA变换值(AWSAtrans=AWSA/22.5)与ASITN-grading(r=0.921, P<0.001)和TICI-grading (r=-0.752, P<0.001)具有非常显著的线性关系。26例有灌注影像资料的患者按不同灌注缺损程度分为正常或轻度、中度和严重灌注缺损三组,协方差分析校正狭窄程度后显示,灌注缺损严重者的AWSA均值也较大(F=3.578,P=0.045)。结论AWSA可以用于定量描述ACA-MCA皮层软膜交界区漂移情况；AWSA的95%、99%正常参考值范围分别为：0-22.5和0-24.6度。AWSA超过正常上限时高度提示MCA的狭窄病灶已有血流动力学影响；AWSA相对于正常上限的比值(AWSA-trans)反映了ACA皮层软膜支向MCA供血区代偿程度,与侧支循环评分和前向血流评分均有显著的线性关系,在MCAS脑血流评估中具有潜在临床价值。第二部分症状性大脑中动脉闭塞性病变内分水岭梗死的影响因素分析目的研究症状性大脑中动脉闭塞性病变发生内分水岭梗死(Internal borderzoneinfarcts,IB Z)的独立预测因素,同时探索AWSA的潜在临床运用价值。方法从第一部分275例MCAS患者中筛选出193例。入组标准为：首次发病距入院3个月以内；对侧MCA-M1段正常或狭窄<50%；发病2周内有磁共振影像资料。收集的临床资料包括人口学、血管危险因素、脑梗死模式和DSA的血流评估相关指标,包括狭窄程度、TICI(受影响的≤2a和未受影响的≥2b)、ASITN-grading(无(0分)、差(1-2分)和好(3-4分)]和复合血流评分(Composite circulation score, CCS):CCS1=TICI+ASITN-grading,和CCS2= TICI+AWSAtrans;其中CCS1分为差(<4分)、好(≥4分),CCS2分为差(<3.5)、好(≥3.5)。根据有无IBZ将患者分为有IBZ组和无IBZ组。单变量分析比较两组的基线资料、病灶特点和血流评估相关指标。首先将单变量分析中P<0.1的所有变量纳入多因素Logistic回归方程,采用进入法(enter)建立模型Ⅰ；再将所有P<0.1的变量纳入,采用后退、似然法(Backword, LR)建立模型Ⅱ；然后依次手工剔出前一模型中P值最小的血流评估相关变量后建立模型Ⅲ～Ⅵ,比较各血流评估指标对IBZ的预测价值。结果193例症状性MCAS患者,中位年龄54(45-64)岁,男性146例(75.6%)。内分水岭梗死(IBZ)66例(34.2%),伴有其它梗死类型者55例(83.3%)。多变量Logistic回归分析共建立6个模型,结果显示：CCS2(差vs好：OR,3.58；95%CI：1.42-9.02;P=0.007),TICI(受影响vs未受影响：(OR,3.65; 95%CI:1.62-8.23；P=0.002),狭窄程度(P=-0.042；重度vs轻度狭窄：OR,3.10,95%CI:1.25-7.69；P=0.014；闭塞vs中度狭窄：OR,2.79;95%CI:1.09-7.17；P=0.033),CCSl(差vs好：OR,2.72；95%CI：1.12-4.59;P=0.022)为IBZ的独立预测因素,其中CCS2和TICI依次先被筛选出,预测效果可能最好。侧支循环评分未被显示为IBZ的独立预测因素(P=0.065)；按狭窄程度分层分析也未显示侧支循环评分对IBZ的影响有统计学意义。各模型均提示无高血压病史的患者发生IBZ的风险约为有高血压史患者的2倍。结论IBZ是MCAS患者的常见梗死类型,多与其它梗死模式并存。高血压病史、复合循环评分CCS2,前向血流TICI评分、MCA狭窄程度和CCS1均可作为IBZ的独立预测因素,而侧支循环未显示为IBZ的独立预测因素,提示复合循环评分与单纯采用侧支循环相比,对于MCAS是一种更合理的评估方法。随着狭窄程度的加重,IBZ发生率明显增加。AWSA-trans在MCAS狭窄远端的脑血流评估中有临床运用价值。第三部分复合循环评分预测症状性大脑中动脉闭塞性病变责任血管区卒中复发风险目的研究MCAS责任血管区卒中复发相关的独立预测因素,探讨AWSA的临床运用价值。方法从275例MCAS患者中筛选出206例。入组标准：首次发病距入院3个月以内；对侧MCA-M1段正常或狭窄<50%。收集人口学、血管危险因素、DSA血流评估有关指标以及随访记录。主要临床终点事件定义为责任血管区复发的缺血性卒中。根据有无主要临床终点事件分为两组,单变量分析比较两组临床基线资料、DSA血流评估等指标是否存在差异,将P<0.1的变量纳入Cox时间风险比例模型,寻找症状性MCAS责任血管区复发缺血性卒中的独立预测因素,同时探讨AWSA的潜在临床价值。结果206例MCAS患者,失访13例(6.3%)。193例有随访记录的患者,平均年龄54.4±11.5岁,其中男性139例(72.0%)。中度狭窄48例(24.9%)、重度狭窄78例(40.4%)和闭塞67例(34.7%)。中位随访时间15(6-27)月,发生主要终点事件共25例(13.0%)；首次发病后12月累积主要终点事件发生率为8%,24个月为15%。多因素Cox回归风险比例模型校正其它因素影响后,入院时收缩压、高脂血症病史、CCS1(HR,3.28；95%CI：1.42-7.58；P=0.005)、CCS2 (HR,3.23；95%CI:1.35-7.68;P=0.008)和侧支循环评分(P=0.031)为责任血管供血区卒中复发的独立预测因素,其中侧支循环评分亚组分析(HR,差vs好,2.95；95%CI:0.99-8.80；P=0.052；无vs好,0.67;95%CI：0.12-3.75；P=0.645)差异无统计学意义。按狭窄程度(分为狭窄和闭塞)分层进行Kaplan-Meier分析显示在狭窄患者中,CCS2和CCS1差的患者与好的患者相比,责任血管区累积卒中复发风险明显增高(P=0.022和P=0.001,by Log-rank),侧支循环评分三种状态(无、差、好)对发生主要终点事件的累积风险均未见明显差异(P=0.129 by Log-rank);但在闭塞患者中,CCS1、CCS2以及侧支循环评分对发生主要终点事件的累积风险均无统计学差异(P分别为0.469、0.206和0.401,by Log-rank)。结果提示CCS1、CCS2对主要终点事件的预测作用优于侧支循环评分；狭窄和闭塞患者可能有不同的预后特征。结论本研究中症状性MCAS发病后12个月累积主要终点事件发生率为8%,24个月为15%。入院时收缩压水平、高脂血症病史、复合循环评分CCS2、CCS1和侧支循环评分为责任血管供血区卒中复发的独立预测因素。与单用侧支循环评分相比,复合循环评分对于狭窄患者是一种更合理的评估措施。基于AWSA的复合循环评分CCS2与基于传统侧支循环评分方法的CCSl具有类似的临床应用价值。