医疗保障改革效果评估是根据国家医疗保障的发展目标,运用多种方法,采用特定的指标体系,按照规范化的程序,对政策改革实施一定时期后的效果进行客观、公正、综合的评价。医疗保障设立的初衷是为了减轻患者医疗费用的负担,从而使被保障的人民获得尽可能高的健康水平。如今,随着我国经济、社会、科技等方面的发展,居民的医疗需求也逐渐提高,不断提升医疗保障的覆盖比例,进一步减轻居民负担,这是推动医疗保障不断改革、内容不断丰富的原因。同时,医疗保障本身具有一定的福利性,以我国目前的经济能力难以建立全民免费的医疗保障体系,如何以最少的医疗投入实现最大的健康产出,打造更具公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性的医疗保障体系,是我国不断进行医疗保障改革的追求,对医疗保障改革效果评估则为医疗保障改革提供依据与参考。由于医疗保障改革内容涉及经济、民生等多个方面,评估我国医疗保障的改革效果,不能把将其简单的等同于制度的经济效果分析,甚至只考虑统筹医疗保障基金的收支状况,将其变成单纯的保险精算,其实这都忽略了我国医疗保障改革的社会效益。因此,本文以制度、数据和模型为基础,量化评估结果,从多角度、多方面对我国医疗保障的改革效果进行深入而全面的研究,对于理论与实践发展具有重要意义。从理论意义上来说,首先,研究我国医疗保障的改革效果延伸了当前医疗保障的研究理论与方法体系。当前对于医疗保障改革的研究大多停留在政策层面,从数据上客观分析我国医疗保障的改革效果、存在问题以及改革思路的研究较少,本文基于制度、数据、模型三种方法,将理论与方法进行有机结合,增强了医疗保障改革效果评估指标的解释能力,使效果评估具有更强的政策指导意义。其次,设置科学的评估标准,增加了对于医疗保障改革效果的客观认识,从而了解医疗保障改革后的实际效果以及不同地区的差距。最后,对于医疗保障改革评估的研究丰富了其研究内容。当前对于医疗保障改革效果评估的研究单纯集中于评估方法与评估框架的建立,对于其影响因素缺少拓展性研究。对于医疗保障改革效果评估是为了了解当前医疗保障改革的现状,发现改革中存在的问题,进而寻找适当的方法开创医疗保障新局面,这就需要进一步研究医疗保障改革效果的影响因素,探究各种影响因素的作用机制,进而丰富医疗保障的研究内容。从现实意义上来说,对践行社会主义核心价值观有着现实指导意义。同时医疗保障的改革问题不仅仅是中国存在的问题,更是世界性的难题,构建医疗保障改革效果的评估框架,探索出符合中国国情的改革路径,这也可为世界其他国家提供可参考的经验。由于医疗保障内容涉及多个方面,其改革同样具有复杂性的特点,本文试图从公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性这五个方面,综合评估并厘清以下问题:我国医疗保障制度仍存在哪些缺陷与问题?我国医疗保障运行的现状以及存在哪些差距?整体上医疗保障的改革效果到底怎样?各地区存在着怎样的差距?我国医疗保障改革的方向在哪里?围绕这些问题,本文遵循“理论基础研究——医疗保障改革制度的定性分析——医疗保障改革运行的数据分析——国际经验借鉴——医疗保障改革效率的模型分析——医疗保障改革效率变动影响因素分析——医疗保障改革建议”的研究脉络,以减少医疗保障改革的盲目性为目标,通过对以往改革效果的评估,不断发现医疗保障体系的弱势所在,由此提出新的改革措施以调整相应政策,“改革-评估-再改革…”形成一个螺旋上升的改革机制,以不断满足社会对医疗保障的需求。本文基于当前研究趋势与不足,在其基础上进一步展开研究,从制度、数据、模型三个角度,基于公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性这五个方面,重新构建医疗保障改革效果的评估框架,分析我国医疗保障改革的效果,并据此探究我国医疗保障改革效果的影响因素,提出医疗保障改革的思路。第1章,绪论。本章主要介绍选题背景,阐明研究目的及意义,在梳理和回顾现有研究文献综述的基础上,明确本文的研究内容、拟解决的主要问题,说明可能存在的创新点与不足。第2章,医疗保障改革的概念界定与理论基础。本章首先阐述了医疗保障、医疗保障改革、医疗保障改革效果的评估定义,将三者加以区分阐述,随后重点阐述了风险社会理论、社会公正理论、效率理论以及协同理论的内涵。第3章,医疗保障制度分析。本章从制度上分析,先对我国的医疗保障制度改革现状进行阐述,之后基于公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性五个方面分析我国医疗保障制度当前存在空白点以及问题。回顾我国成立七十多年医疗保障制度的发展历程,有些制度从无到有,有些制度从分立到统一,参与主体逐渐增多,覆盖范围逐渐扩大,保障种类愈加全面,当前已经形成了覆盖城乡、可持续、多层次的医疗保障制度。其中,基本医疗保险制度在理论上实现了全民保障,体现着医疗保障制度的公平性;医疗供给制度、医疗筹资制度和医疗监督制度的建立使医疗保障制度的内容更加全面、丰富,成为保证居民健康的支柱,体现着医疗保障制度优质性;全面医疗供给体系保证居民能够获得其所需的医疗服务,体现了医疗保障制度的可及性;基本医疗保险基金的筹集与使用,一定程度上保证了医疗保障制度的良性发展,基金的合理结余是医疗保障制度的可持续性的核心;基本医疗保险与补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助协同发展,为不同人群、不同健康需求、不同医疗服务等提供了全面的费用保障,防止因病致贫、因病返贫的现象出现,使居民看得起病,使医疗保障制度的合理保障得以实现。从全面性与高效性通盘考虑,三大制度的协同改革,是医疗、医药、医保三医联动实现的基础,也是解决当前医疗保障领域问题的重要手段,我国整体的医疗保障制度在公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性方面也实现了一定的落实,在制度建设上总体完成了十九大报告和医疗保障制度改革意见中关于医疗保障制度建设的目标,但其仍存在不足,例如医疗保障制度尚未实现法治化与强制化,缴费的任意性导致部分漏保、脱保人群的出现。同时评估监督体系缺乏明确的规定,评估监管权限、程序、标准尚未建立。这都是医疗保障的重要环节,也是未来医疗保障改革的重点。第4章,医疗保障运行分析。本章从数据上分析,重点评估医疗保障制度在公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性方面的运行情况,分析医疗保障改革的制度落实程度。当前我国已经建立覆盖城乡的基本医疗保险制度,参保人群不断扩大,越来越多的居民享受到医疗保障带来福利,医疗保障运行的公平性愈加明显。医疗保障的各项制度得以落地,尤其是作为医疗供给制度和医疗筹资制度后勤保障的医疗监管制度得到落实,严查医疗服务和医疗基金在运行中存在的问题。我国居民的整体健康水平、医疗服务能力、居民的预期寿命不断提高,同时婴儿死亡率、孕产妇死亡率不断下降,但是不能忽视的是,预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率,在整体上仍低于OECD国家的平均水平,而且患病率水平不断上升,尤其是慢性疾病的患病率增速提高。可见虽然我国医疗卫生水平提高,但我国居民尚未达到真正意义上的健康。因此在提升医疗卫生水平的同时,加强对医疗卫生知识的普及,多层次的保证居民拥有高质量的生活和健康水平,才能真正实现医疗保障运行的优质性。我国医疗保障的服务投入不断提高,医疗卫生机构设置也较为合理,其中卫生机构数量、每万人医疗卫生机构床位、每万人卫生技术人员数量不断增长,但是城乡差距仍然存在,基层医疗卫生机构数量占比超过90%,相反其诊疗人次上的优势却不明显,可见其效率不高。故我国医疗保障的可及性虽已实现,但是并未将医疗资源发挥其应有的作用。当前我国城乡居民与职工基本医疗保险的结余水平存在较大差距,职工基本医疗保险基金当期结余与累计结余皆呈现波动式增长,但城乡居民基本医疗保险基金的当期结余与累计结余出现下滑趋势,城乡居民基本医疗保险基金结余已经亮起红灯,威胁着医疗保障的持续运行。同时我国医疗卫生机构整体上保持一定收益,兼顾公益性与收益性,但无论是门诊服务还是住院服务,药费仍是医院收入的主要来源,也是患者医疗费用的主要支出,避免药费成为医疗机构盈利主因,优化患者就诊行为和基金的使用,减轻其对医疗保障运行可持续性的负面影响。虽然我国人均卫生支出费用不断提高,但仍低于OECD的平均水平,而社会支出占比升高,代表社会医疗责任不断增加,随着报销率逐渐提升,患者愿意就诊并能承担得起就诊费用比例不断增大。我国医疗保障的保障程度提升的同时,城乡之间可负担性的差距并未缩小,而且门诊方面存在制约居民就医的因素,可见我国的医疗保障运行的保障程度在量上不断扩大,但在质上仍未实现真正的保障。第5章,国际经验借鉴。医疗保障改革效果评估是一个全球性的课题,许多国家与学者对于评估方法进行研究,建立了相应的评估框架,但评估方法受制于当前的制度、国家的信息收集情况等多方面的因素影响,不能简单的直接使用其他评估方法,本文选择了三种评估方法,这三种方法在世界范围内具有一定的代表性,我国可以将其进行本土化的改造,建立适合我国的评估分析方法与指标,进而更准确的评估医疗保障的改革效果。一是全民健康覆盖的评估,主要从健康和服务的角度来评估,但是控制的病种数量和考量的服务种类有限。二是社会保障的融资缺口评估,从当前与未来的角度评估,不仅考虑当期的缺口问题,同时考虑了资金可持续性的问题,每年调整相应的参数,实现了动态缺口评估,但是该种评估方法对于数据的质量要求较高,而且参数的调整度也是需要考量的重点、难点问题。三是健康保障可及性与质量指数,其认为提供及时有效的医疗服务可以减少某些疾病导致的死亡,从疾病的角度入手,进而评估健康保障可及性与质量。但是该种评估方法只能评估医疗服务的服务效果,对于医疗保障的其他方面,尚未考虑其中,评估具有一定的局限性。第6章,医疗保障改革效率分析。本文从模型上分析,使用Metafrontier Malmquist模型与BP模型相结合的方法,评价各地区间的相对有效性,根据财力的角度设置投入指标,基于公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性设置产出指标,首先测量了2012-2017年中国31个省、自治区、直辖市的医疗保障改革效率、医疗保障改革效率变动趋势及其分解,并通过技术差距比率分析不同地区间的管理生产技术上的差异,最后利用BP神经算法对医疗保障改革效率的变动情况进行预测,实现对医疗保障改革效果进行动态量化分析。整体上看,我国医疗保障改革的效率水平较高,医疗保障改革的公平性、优质性、可及性、可持续性、可负担性协同发展,但是东部地区的医疗保障改革效率明显高于中、西部地区,基于未来的角度,西部地区的医疗保障改革的效率的提升速度居于三大区域首位。第7章,医疗保障改革效率变动的影响因素分析。本文基于地理溢出视角,对Metafrontier Malmquist生产率指数方法测算的中国31个省、自治区、直辖市的全要素生产率进行研究,即医疗保障改革效率的变动情况,并对我国影响医疗保障改革效率的变动的因素进行分析。通过对医疗保障改革效率变动的空间分布特征进行分析,并检验了医疗保障改革效率的变动情况的空间相关性,随后采用时间、空间双固定的空间杜宾模型考察了相邻省份的医疗卫生机构、政府财政收入、人口密度、受教育程度、老年抚养比、人均GDP、人均卫生总费用支出、PM2.5浓度对于本地区医疗保障改革全要素生产率,即医疗保障改革效率变动情况的影响,从直接效应、间接效应、总效应三个方面考察产生溢出效应的各影响因素的路径。最后,从动态视角,采用动态空间杜宾模型,分析影响因素的短期与长期效应,这能更加全面的考察影响因素的影响程度,为医疗保障的改革提供参考建议。从全国上来看,PM 2.5浓度、人口密度、人均GDP、受教育水平、政府财政收入以及医疗机构的数量在全国范围内存在空间溢出效应,来自其他地区的人口密度与人均GDP的影响效应超过本地区的影响效应,而人均卫生总费用支出只对本地区的医疗保障改革效果变动产生显著性影响。各个影响因素在东、中、西部的影响程度与效应不同。从动态视角上来看,短期上的影响因素对于医疗保障改革效果变动与静态视角下分析的医疗保障改革效果变动结果相类似,只是在影响程度上有所区别,但从长期上看,PM2.5的浓度、受教育水平、政府财政收入、人均卫生总费用依然存在后续的影响。第8章,研究结论与研究展望。本章对全文的研究结果与需要提升之处进行整体总结,并对医疗保障改革目标进行展望。根据评估结果提出改革建议,为我国医疗保障改革提供参考。本文创新之处在于:一是将优质性、可及性、可持续性、可负担性以及公平性作为评估指标,以定性分析、数据分析、模型分析作为评估手段,进行多层次、多角度、多目标的综合评估,突破了以往研究只针对医疗保障某一方面进行评估的局限,指标设计更加全面,评价视角更广阔;二是在评估模型上,将针对多投入与多产出的Metafrontier Malmquist模型和BP神经网络算法相耦合,在消除地区间异质性的同时,利用迭代训练的方式提升预测的准确性,从事后评价与事前预测两个角度对医疗保障改革效果进行动态评估,定量预测医疗保障改革效率的发展趋势,使评估结果更具指导意义,并弥补传统评估方法的局限性;三是首次将空间依赖性引入医疗保障改革效果影响因素的分析,跳出传统计量模型空间单元独立性的限制,基于面板数据,分别使用静态与动态空间杜宾模型,进行横向空间与纵向时间上的全面分析,使实证分析结果更客观精确。