目的:脓毒症休克是重症医学科主要的死亡原因之一,且发生率有逐年上升趋势。尽管治疗脓毒症休克的措施和技术不断进步,但病死率仍居高不下,就其原因,脓毒症的发病机制非常复杂,涉及到免疫、神经内分泌及凝血系统等多个系统。其中炎症反应与免疫功能紊乱是脓毒症休克患者重要的发病机制。研究表明,脓毒症休克是过渡的全身炎症反应不断恶化的结果,促炎介质和抗炎介质的动态平衡决定着脓毒症休克的发生发展。过度失控性的炎症因子的激活和免疫功能的紊乱会导致多脏器功能衰竭和死亡,严重影响患者的预后。脓毒症休克患者的免疫功能障碍主要以细胞免疫抑制为主,表现为细菌清除延迟,并发二次感染,从而增加脓毒症休克患者的病死率。CD4+细胞是辅助性淋巴细胞,可以分泌细胞因子,具有调节细胞免疫的功能,是脓毒症休克患者免疫功能下降的主要原因。因此,如何更好的控制脓毒症休克患者的炎症反应,调节机体免疫功能紊乱是救治脓毒症休克患者的重要环节之一。肾上腺糖皮质激素具有稳定细胞膜、溶酶体膜及肥大细胞膜,保护内皮细胞功能的作用,通过对抗过度激活的免疫系统在对全身炎症做出反应的过程中起着重要的作用。脓毒症指南建议对充足的液体复苏及血管活性药无效的脓毒症休克患者给予小剂量糖皮质激素治疗,可以改善患者的血流动力学,降低病死率。但是有关小剂量糖皮质激素的应用仍然存在着争议。目前不同时机应用小剂量糖皮质激素对脓毒症休克患者血流动力学、炎症因子及免疫功能的影响尚未见报道。本研究旨在探讨早期应用糖皮质激素对脓毒症休克患者血流动力学、炎症因子、免疫功能及预后的影响,为临床脓毒症休克患者早期干预、早期治疗,改善患者的预后提供理论依据及临床经验。方法:1选择2013年6月-2015年8月在我院住院的病情危重程度相同的脓毒症休克患者约60例,为脓毒症休克组,依据小剂量激素应用时机不同分为对照组、早期激素治疗组和晚期激素治疗组三个亚组。对照组:常规抗感染、营养支持等综合治疗;早期激素治疗组(n=25):在常规抗感染、营养支持等综合治疗基础上于脓毒症休克发生6h内加用小剂量氢化可的松50mg,q6h,连用7天;晚期激素治疗组(n=16):在常规抗感染、营养支持等综合治疗基础上于脓毒症休克发生12h以后加用小剂量氢化可的松50mg,q6h,连用7天。另外选择同期健康体检者30例作为正常对照组。所有脓毒症休克患者均于治疗前、治疗后12h、24h、48h记录心率、平均动脉压(map)、氧合指数(po2/fio2)及检测血气分析及血乳酸水平;均于治疗前、治疗后1d、3d、7d检测肝肾功能、血清il-6、il-10水平,外周血单核细胞hla-dr的表达及外周血cd4+细胞的凋亡率;所有脓毒症休克患者均统计住icu时间、机械通气时间、住院时间及28天病死率。2用spss17.0统计分析软件进行统计学分析。数据用均数±标准差(x±s)表示,重复测量数据采用重复测量数据的方差分析,用snk法进行两两比较,计数资料采用x2检验,p<0.05为有统计学意义。结果:1脓毒症休克组患者血清il-6、il-10水平均较正常对照组明显升高,差异有统计学意义(p<0.05);而脓毒症休克患者外周血cd4+细胞的凋亡率较正常对照组明显增加,外周血单核细胞hla-dr的表达水平较正常对照组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05)。2对照组、早期激素治疗组和晚期激素治疗组治疗前apacheⅡ和sofa评分均无统计学差异;治疗后1d、3d及7d各组apacheⅡ和sofa评分均较治疗前明显下降,且随着时间的延长,各组apacheⅡ和sofa评分逐渐下降,差异有统计学意义;治疗后组间比较:早期激素治疗组和晚期激素治疗组治疗后1d、3d及7dapacheⅡ和sofa评分均较对照组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);早期激素治疗组治疗后1d、3d及7dapacheⅡ和sofa评分均较晚期激素治疗组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05)。3治疗后12h、24h、48h对照组、早期激素治疗组及晚期激素治疗组患者map、hr、po2/fio2及血乳酸水平均较治疗前明显改善,差异有统计学意义(p<0.05);各组治疗后比较,治疗后12h、24h、48h早期激素治疗组患者map、po2/fio2、血乳酸水平均较晚期激素治疗组和对照组明显好转,差异有统计学意义(p<0.05),晚期激素治疗组和对照组之间无统计学意义。治疗后24h、48h早期激素治疗组和晚期激素治疗组患者hr均较对照组明显改善,差异有统计学意义(p<0.05);治疗后48h早期激素治疗组患者hr较晚期激素治疗组明显改善,差异有统计学意义(p<0.05)。4治疗后1d、3d及7d各组血清il-6、il-10水平均较治疗前明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);治疗后组间比较:早期激素治疗组和晚期激素治疗组治疗后1d、3d及7d血清il-6水平均较对照组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);早期激素治疗组治疗后1d、3d及7d血清il-6水平均较晚期激素治疗组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);各组治疗后1d、3d及7d血清il-10水平均较治疗前明显下降,且随着时间的延长,血清il-10水平逐渐下降,差异有统计学意义(p<0.05);但是治疗后同一时间点的组间比较,血清il-10水平无统计学差异。5治疗后1d、3d及7d各组外周血cd4+细胞的凋亡率较治疗前明显下降,且随着时间的延长,外周血cd4+细胞的凋亡率明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);早期激素治疗组和晚期激素治疗组治疗后3d、7d外周血cd4+细胞的凋亡率均较对照组明显下降,差异有统计学意义(p<0.05);早期激素治疗组治疗后3d、7d外周血cd4+细胞的凋亡率均较晚期激素治疗组明显下降,差异有统计学意义(p>0.05)。6治疗后1d、3d及7d各组外周血单核细胞hla-dr的表达水平均较治疗前明显上升,且随着时间的延长,外周血单核细胞hla-dr的表达水平逐渐升高,差异有统计学意义(p<0.05);治疗后组间比较:三组治疗后各时间点外周血单核细胞hla-dr的表达水平均无统计学差异。7早期激素治疗组和晚期激素治疗组机械通气时间、住icu时间、住院时间及血管活性药应用时间均较对照组明显缩短,差异有统计学意义(p<0.05);早期激素治疗组机械通气时间、住icu时间、住院时间及血管活性药应用时间均较晚期激素治疗组明显缩短,差异有统计学意义(p<0.05);而晚期激素治疗组和对照组住院时间无统计学差异;三组28天病死率无统计学差异。8对照组、早期激素治疗组和晚期激素治疗组住院期间休克复发、心律失常、胃肠道出血、血糖升高(血糖≥10mmol/l)及合并真菌感染的发生率均无明显统计学差异。结论:1早期小剂量糖皮质激素可以明显降低脓毒症休克患者ApacheⅡ评分及Sofa评分,保护脏器功能;2早期小剂量糖皮质激素可以更快的改善脓毒症休克患者的血流动力学、PO2/FIO2及血乳酸水平;3早期小剂量糖皮质激素可以更有效的降低脓毒症休克患者的炎症反应,但对IL-10无明显影响;4早期小剂量糖皮质激素可降低CD4+细胞的凋亡率,但对外周血单核细胞HLA-DR的表达水平无明显影响,即早期小剂量糖皮质激素对脓毒症休克患者的免疫功能无明显抑制作用;5早期小剂量糖皮质激素可以缩短机械通气时间、住ICU时间及住院时间,但未降低28天病死率。6早期小剂量糖皮质激素治疗脓毒症休克患者并不增加并发症的发生。