2009年《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》出台,这标志着新医改正式拉开帷幕,意见提出要通过医药卫生改革优化国内医疗配置,解决老百姓看病难、看病贵的问题,同时为各地推进分级诊疗建设和发展指明方向。欧洲和美国均已实施分级诊疗体制,约90%的患者首次就医发生在初级卫生保健层面,社区药师在慢病管理中发挥了重要作用,医院药师与社区药师、社区医师之间紧密协作,整合医疗资源,使更多的患者得到慢病管理（chronic care management,CCM）的机会,降低了国家医疗成本。经过国内外数年的实践,医联体作为一种分级诊疗模式,在众多分级诊疗模式中脱颖而出,成为城市开展分级诊疗建设的主要模式。本研究依托北京协和医院医联体的分级诊疗服务平台,由医联体各层级药师（包括二、三级医院药师和社区药师）合作对2型糖尿病慢病患者开展标准化药物治疗管理（medication therapy management,MTM）,旨在探索和评估医联体药师在慢病管理及推动分级诊疗中的作用并对药师参与的医联体社区慢病药物治疗管理能力提升进行效果评价。本课题首先通过政策梳理和文献研究简述研究背景、医联体分级诊疗意义,同时简述北京市当前医疗资源及北京协和医院医联体建设情况,以及国外医联体实施现状。随后以2型糖尿病为例,介绍医联体分级诊疗介入糖尿病等慢病管理的积极价值。论文第二部分阐述了北京协和医院医联体模式下药师介入的慢病用药管理模式研究,在北京协和医院医联体的基础上,药剂科药师尝试建立了标准化的2型糖尿病患者药物治疗管理（MTM）流程。培训和考核的医院药师对医联体内的基层药师进行2型糖尿病疾病、用药和患者沟通等方面的知识和技能的培训,并制定了标准化的糖尿病MTM流程。医联体药师根据系统对纳入的患者进行标准化管理,并定期进行随访和记录患者相关信息。论文第三部分以2型糖尿病患者为研究对象,对北京协和医院医联体及和平里卫生服务中心的821名糖尿患者降糖药物使用相关情况进行调查。结果发现,在821例2型糖尿病患者中,使用频次前三位的降糖药物分别为双胍类（65.4%）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（44.3%）、胰岛素类制剂（27.6%）;二联降糖药物方案是目前最常见的给药方案,分别为双胍类+α-葡萄糖苷酶抑制剂（23.3%）、双胍类+磺脲类（11.1%）、双胍类+钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（8.7%）和α-葡萄糖苷酶抑制剂+胰岛素类（8.7%）等;使用单药治疗方案最多的种类是双胍类,占比为47.2%;目前降糖药物的品种丰富,本次调查中患者使用的降糖药物品种共计10大类、36种药品,其中使用频次前三位的口服降糖药分别是二甲双胍（65%）、阿卡波糖（35.6%）和达格列净（17.1%）。以上结果表明,目前2型糖尿病患者存在重复类型用药、部分联合用药会导致低血糖风险高等问题,建议社区药师应与社区医师、医院药师、专科医师一起合作,为糖尿病患者开展有针对性的专业用药管理服务,以改善糖尿病患者的治疗效果。论文第四部分对医联体药师未介入管理的社区2型糖尿病患者的血糖控制情、用药情况、药学服务需求及用药依从性进行调查。结果发现未经医联体药师标准化MTM管理患者的血糖各项指标达标率较低;调查中发现有95.5%的患者自述未接受过医院药师提供的药学服务,社区卫生服务中心一位医生约管理300位糖尿病患者及其家庭,社区药师只在窗口发药时会给予患者用药提示,对患者缺乏长期的药学管理意识和服务时间,但2型糖尿病患者有自主想要了解有关糖尿病相关信息的意愿,目前大多通过网络、电视栏目、线下讲座等方式了解用药知识,同时规律自测血糖的患者较少,所以目前社区对于高质量药学服务的需求强烈,应鼓励社区药师更主动的参与到社区慢病管理团队中,增强与患者的沟通,大力宣传药学服务和药师的重要作用。依从性调查结果发现,用药依从性较好的患者仅占13.0%,大多数患者依从性中等,还有较多患者依从性较差。经统计分析发现,用药品种数更多的患者虽然不会显著影响其用药依从性总得分,但用药品种数更多的患者忘记服药的可能性更大且具有显著差异,建议药师应关注多重用药的患者,对其进行综合管理。论文第五部分通过研究医联体药师标准化MTM服务2型糖尿病患者12月后的血糖指标、就医下沉指标、认知水平情况、患者满意度等方面,评估研究医联体药师的管理能力。结果发现,经过3、6、12个月的标准化MTM后,患者的HbA1c、空腹血糖、餐后血糖值与管理前相比均显著降低（P＜0.05）;管理3个月后的HbA1c达标率虽然有所上升,但并无统计学差异（P=0.328）,管理6个月和12月后的HbA1c、空腹血糖、餐后血糖达标率与管理前相比均显著升高,差异有统计学意义（P＜0.05）。经过12个月的标准化MTM,患者去三级医院取药的患者比例从40.7%显著降低至25.3%,总降幅达15.4%;到二级医院就诊取药的患者比例相对较稳定,去社区卫生服务中心/卫生站的取药率从11.1%最高增至20.3%,同时由于新冠疫情,部分患者采取互联网诊疗购药或药品线上配送的形式购药;患者糖尿病相关知识的认知平均分为4.52±0.66,认知情况较好;通过亚组分析,年龄较大的患者认知不良的比例高于年龄较低的患者,这说明药师应针对年纪较大的患者进行多次、重复、详细的用药教育以提高其用药依从性,改善治疗结局。在本次研究中,患者对药师服务满意度评分较高,为4.94±0.23。以上数据表明,依托社区开展糖尿病的管理工作并提高社区慢病管理团队的药学专业服务水平,是预防及控制糖尿病的良好措施之一。论文集第六部分通过对10家医联体内核心医院与合作医疗机构降糖药品配备情况的调查发现,核心医院在降糖药品配备方面具有明显的优势,种类和数量更全面,而合作医院存在降糖药品种类不足的问题,分析其差异可能是由于医疗资源分配不均、专科需求差异、药品注册与市场准入情况、经济条件和药品供应链的差异等多种因素导致的。为提高患者用药效果,关键是增加基本药物在基层医疗机构的可及性。因此,核心医院和合作医院的降糖药品配备应该趋同。确保基层医疗机构能够获得基本药物的关键因素包括统一的临床指南、信息共享与培训指导、整合药品供应链以及个体化治疗方案等。综上,目前2型糖尿病患者存在部分用药不合理现象且依从性有差异,医联体药师介入2型糖尿病的标准化慢病管理可以提高2型糖尿病患者的血糖控制水平,同时督促其合理用药,并且可有效引导患者下沉社区,实现社区慢性病管理的分级协作机制,证实了医联体药师在慢病管理和分级诊疗制度实施中的重要价值,无论是对国家层面的分级诊疗制度的落地还是对患者个体层面的疾病控制与改善,都发挥了积极的推动作用。